Form Pencatatan Vaksin Bri 9 Okt 2021 Di Mcu RSSV

INPUT DATA
No Tgl Pelayanan No. Registrasi / NIK

E-Ticket
1 9/9/2021 6172026512840004
2 9/9/2021 6172014308690001
3 9/9/2021 6172026509790002
4 9/9/2021 6101056412830003
5 9/9/2021 6101133006860000
6 9/9/2021 6101131608930003
7 9/9/2021 6172051006870004
8 9/9/2021 6101054808900002
9 9/9/2021 S-49AB5742 6172011202920005
10 9/9/2021 S-FEE2CCA0 6101070805740001
11 9/9/2021 61010704503890002
12 9/9/2021 S-44B08702 6101076412870003
13 9/9/2021 S-EEE20356 61010207128900002
14 9/9/2021 6172012911860000
15 9/9/2021 6102016012880000
16 9/9/2021 S-96B3B4C9 6172011101880000
17 9/9/2021 6107045505920003
18 9/9/2021 6172017107960003
19 9/9/2021 P-PKLIGJT3 6104160707930006

20 9/9/2021 6107152404940001
21 9/9/2021 6101075709980001
22 9/9/2021 6102122506820001
23 9/9/2021 6107096912920003
24 9/9/2021 6172021608930001
25 9/9/2021 S-2ADB1DAD 6172026910920001
26 9/9/2021 S-F9AC6CCE 6101056707860008
27 9/9/2021 P-PZMB7TIS 6101055404670004
28 9/9/2021 S-E5A187AD 6172022804890003
29 9/9/2021 6172024508060001
30 9/9/2021 6101046803900002
31 9/9/2021 6107082511860005
32 9/9/2021 6172046511970001
33 9/9/2021 S-5C65BE8F 6101041607740003
34 9/9/2021 6107151904930001
35 9/9/2021 6172016512890001
36 9/9/2021 S-7EAC8D54 6107162108960001
37 9/9/2021 6101190702920003
38 9/9/2021 6103025302920001
39 9/9/2021 6171034707850003
40 9/9/2021 S-F61F0A7D 6101130710870005
41 9/9/2021 P-Q2YSAPL1 6101164405890007
42 9/9/2021 6172022712940004
43 9/9/2021 S-49AB5742 6172011305810001
44 9/9/2021 S-460284DA 6107021406940002
45 9/9/2021 6172015408830003
46 9/9/2021 S-48BDAC97 6172011008880003
47 9/9/2021 6172025212740002
48 9/9/2021 6172041305870003
49 9/9/2021 TUNDA 6101070511900000

50 9/9/2021 6172014807780004
51 9/9/2021 S-D6407862 6172014203910001
52 9/9/2021 6101055008970006
53 9/9/2021 S-11AF5898 6101042410880002
54 9/9/2021 S-2FC6AD00 6172042604910001
55 9/9/2021 6101132004900002
56 9/9/2021 S-17E43C87 6101072608960001
57 9/9/2021 6172021508850004
58 9/9/2021 6172041404860001
59 9/9/2021 6172016906720001
60 9/9/2021 6101161703850002
61 9/9/2021 6101055711880001
62 9/9/2021 6101150911820003
63 9/9/2021 S-45FD88BB 6172056311960002
64 9/9/2021 6101077112940004
65 9/9/2021 S-1B175797 6172016601880001
66 9/9/2021 6101041908880006
67 9/9/2021 6101155605870001
68 9/9/2021 6101150502870002
69 9/9/2021 6172011311900001
70 9/9/2021 6171055909910014
71 9/9/2021 6101015104960006
72 9/9/2021 6101102810960001
73 9/9/2021 S-49AB5742 6172012403680001
74 9/9/2021 P-PP9NEGMG 3517184204890001
75 9/9/2021 6172014302940002
76 9/9/2021 6172010409870002
77 9/9/2021 6172030410930004
78 9/9/2021 3175012606870009
79 9/9/2021 S-FC819E4D 6172021102660001

80 9/9/2021 6172026004750001
81 9/9/2021 617203810840001
82 9/9/2021 6103104310980003
83 9/9/2021 3174010602760009
84 9/9/2021 6103075608010005
85 9/9/2021 6103076106040001
86 9/9/2021 P-QUMAGSBP 6172036412690001
87 9/9/2021 9117014505880003
88 9/9/2021 6107134201890001
89 9/9/2021 P-QQOLU6CE 6107097105870001
90 9/9/2021 6103011112010005
91 9/9/2021 P-QLVQZCXB 3374070811850002
92 9/9/2021 6103081905940001
93 9/9/2021 6103052308990001
94 9/9/2021 5316043011960001
95 9/9/2021 6103041302000002
96 9/9/2021 P-QKXQDQJC 5316033112010004
97 9/9/2021 6107086812950001
98 9/9/2021 6107084512930004
99 9/9/2021 6107084501030001
100 9/9/2021 S-292FB3BC 6172036102500001
101 9/9/2021 6110075109590001
102 9/9/2021 6172035806950001
103 9/9/2021 S-9864D5CE 6172015108600001
104 9/9/2021 P-PRDY58ZL 3506162901810001
105 9/9/2021 P-PUT5SBYD 3506260107850142
106 9/9/2021 S-4340764D 6172046511970001
107 9/9/2021 P-QVESEMOO 6172035511800001

108 9/9/2021 S-DB94C200 6107045511900003
109 9/9/2021 MANUAL 6172011911710002
110 9/9/2021 MANUAL 6172031202990001
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1/A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2/B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3/C = Administrator Pemerintahan
4/D = MU (Masyarakat Umum)
5/E = Tidak Bekerja
6/F= Remaja
7/G= Lansia
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS / JEJARING
Nama Puskesmas/Jejaring : RS SANTO VINCENTIUS
Kabupaten/Kota : SINGKAWANG
T DATA
Provinsi : KALIMANTAN BARAT
Nama Tgl Lahir Umur
Fiena Liviasari
Magdalena
Eka Hidayana
Mauliddya Prawoto
Sukiman
Peri Gunawan
Rudyanto
WULANDARI
CATUR HANDOKO 2/12/1992 29
JAMALUDIN 4/19/1993 28
ELNA
MEGA DESWANTI 12/24/1987 34
JUHARI 12/7/1989 32
Hari Rubianto
Devy Selfiana
Yudhi Priasmoro 1/11/1988 34
Efi Suprianti
Tissa Syalawanadya
Hendardi 7/7/1993 28
Khairu Apriyadi
Susi Sari Saputra
Feri Riatmin
Natalia Siska
Reza Suhendra 8/16/1993 28
Yati Susanti 10/29/1992 29
Juwita 7/27/1986 35
Sri Liani 4/14/1967 54
Jumadie Riyanto 4/28/1989 32
Yeti Marlina
Ria Anzelina
Muhtarum
Nurhanika
Andry Heryanto 7/16/1974 47
Jamaludin
Musaropah
Jonatan Taripar P 8/21/1996 25
Edi Faizal
Dwi Hidayah
Hefi Yuniarti
Mawan Nurdiansyah 10/7/1987 34
Juliana 5/4/1989 32
Risnanda Caturiman
Armawadi 5/13/1981 40
Adib Kurniawan 6/14/1994 27
Hasta Wulan PN
BEPFI P RITONGA 8/10/1988 33
ERNIATI( Istri Pekerja)
Hengki Purwadi
Asyhari 11/5/1990 31
IKE YULIANA
MASDIANI 3/2/1991 30
ELSA MONICA
M IRVAN NUGRAHA PERMANA 10/24/1988 33
APRIANSYAH 4/26/1991 30
JUS'IE, S.PD
MUHAMMAD ANDRE SETIAWAN 8/26/1996 25
GUSTIAN
Fajar
Jumiati 6/29/1972 49
Budi Setiawan
Devi Novikasari
Deni
Eni Rosilawati 11/23/1996 25
Destiana
Septi Anggraeni 1/26/1988 34
Agus Muhazar
Ummi Sabrina
Alviz Satiawan
Ferndy Ananta Barus
Utami Prawisuda
Tia Sagita
Ridwan Taufik
Mutiar 3/23/1968 53
Anggi Sudhiasti 4/2/1989 32
Fera
Rizki Septiandi, SH
Pajrian
Jack Jupiter Silalahi
I Gede Sujana AD 2/11/1966 55

Sri Handayani
Katerlinda
kristina Tea
Ignasius Irman
Yuti Asia
Maria Kaltina Putri
Ramlah Adun 12/24/1969 52
Sofia L
Herkulana
Eva Brigita 5/31/1987 34
Fransiskus Roy Jopito
IGN. BONDHAN JATI KUSUMA 11/8/1985 36
FLORIANUS DENNY
AGUSTINUS EFENDI
YUSTINUS NGETA
MARSELLUS JAKAR
SILFESTER SIGA NGOLE 12/31/2000 21
DEWI RAHWANI
DESI
NURUL HAFIKAH
LUSIA LUSSY
HENDAWATI
YUNI ANDANI
NARIEH 8/11/1960 61
SUNARDI 1/29/1981 41
NUR IIM 7/1/1985 36
Nurhanika 11/25/1997 24
MARSELINA YULIANTI 11/15/1980 41

Dahleati 11/15/1990 31
RIYANI
KIM LIUNG 2/12/1999 22
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Astrazeneca
engan masyarakat C= pfizer
D= Moderna
Kelompok Umur:
14-17 0
18-30 14
31-45 19
46-59 6
60>
Total 39
Pekerjaan:
A 0
B 109
C 0
D 0
E 0
F
G
Total 109
LAKI-LAKI (L) 35
PEREMPUAN (P) 29
Total 64
AKSINASI COVID-19
Jenis Kelamin
L
P
L
P
L
L
P
L
P
P
P
L
****kepersertaan BPJS
A = BPJS PBI
B = BPJS Non PBI
C = Non Anggota
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI
BPJS Non PBI
Non Anggota
Total
Pemberian Dosis
Dosis 1
Dosis 2
Dosis 3
Total
KETERANGAN
TUNDA
TIDAK LANJUT
TIDAK HADIR
Total
OVID-19
Alamat
Jl Alianyang No.54 RT 033 RW 01 Kel Pasiran Kec Singkawang Barat
Jl Padat Karya II No 27 RT 017 RW 005 Kel Sungai Wie Kec Singkawang Tengah
Gg Widodo RT 003 RW 012 Kel Akcaya Kecamatan Pontianak Selatan
Asmil Yonif 641/Raider RT 014 RW 005 Kel Pajintan Kec Singkawang Timur
Jl Tanjung Raya II Gg Kurnia Ilahi RT 04 RW 01 Kel Saigon Kec Pontianak Timur Kota Pontianak
Dsn Tamjung Buluh Darat RT 13 RW 07 Ds Merubung Kec Tekarang Kab Sambas
Dusun Penyengat RT 07 RW 04 Ds Lumbang Kec Sambas
JL PRAMUKA PERUMAHAN MITRA MANDIRI NO A12 RT 02 RW 01 KEL BUKIT BATU KEC SINGKAWANG T
JL PAHLAWAN RT 28 RW 08 KEL ROBAN KEC SINGKAWANG TENGAH
DUSUN POLARIA RT 05 RW 02 DESA SUNGAI RUSA KEC SELAKAU
DUSUN MATANG PASIR RT 06 RW 03 DESA SEMELAGI BESAR KEC SELAKAU
DUSUN PANGKALAN TUIK RT 01 RW 01 DESA TWI MENTIBAR KEC SELAKAU
DUSUN POLARIA RT 07 RW 04 DESA SUNGAI RUSA KEC SELAKAU
Jl Tanjung Batu Harapan
Dusun Nelayan Rt 007 Rw 003, Desa Sungai Limau Kec. Sungai Kunyit
Jl. RA Kartini Gg. Patora RT 018 Rw 006, Kel Sekip Lama Kec. Singkawang Tengah
Jl. RA Kartini Gg. Patora RT 018 Rw 006, Kel Sekip Lama Kec. Singkawang Tengah
Jl. Alianyang No. 26A Rt 041 Rw 015, Kel Pasiran Kec. Singkawang Barat
Jl. Alianyang No. 26A Rt 041 Rw 015, Kel Pasiran Kec. Singkawang Barat
Dusun Kembang Sari Rt 003 Rw 009, Desa Karimunting Kec. Sungai Raya Kepulauan
Dusun Kembang Sari Rt 003 Rw 009, Desa Karimunting Kec. Sungai Raya Kepulauan
Dusun Taruna Desa Sungai Duri Rt 009 Rw 002, Desa Sungai Duri II, Kec. Sungai Kunyit
Dusun Lara Gunung Rt 010 Rw 000, Desa Tirta Kencana Kec. Bengkayang
Jl Gunung Merapi Gg Warga No 44C RT 029 RW 012 Kel Pasiran Kec Singkawang Barat
Jl Padi Rt 009 Rw 004 Kel Sui Garam Hilir Kec Skw Utara
JL CEMPAKA kel sei wie
Jl Sdn 4 desa harapan pemangkat
Jl Bambang Ismoyo
Jl Pahlawan Gg Cempaka Putih Rt 022 Rw 09 Kel Roban
Tebas
Tebas
Singkawang
Tebas
Jl Kalimantan Gg Damar RT 009/003 Kel Roban Kecamatan Singkawang Tengah
Jl Kalimantan Gg Damar RT 009/003 Kel Roban Kecamatan Singkawang Tengah
Dusun Jernang RT 001 RW 001 Desa Godang Damar Kec Lembah Bawang Kab Bengkayang
Jl Yos Sudarso BTN Kowina I RT 003/002 Kel Kuala Kec Singkawang Barat
Jl Yos Sudarso BTN Kowina I RT 003/002 Kel Kuala Kec Singkawang Barat
Jl Demang Akub BTN Griya Makmur RT 010/001 Kel Sungai Bulan Kec Singkawang Utara
Jl Demang Akub RT 004 RW 002 Kel Sungai Bulan Kec Singkawang Utara
Jl Demang Akub RT 004 RW 002 Kel Sungai Bulan Kec Singkawang Utara
Jl Alianyang No 18 RT 041 RW 015 Kel Pasiran Kec Singkawang Barat
Jl Bambang Ismoyo No 41 RT 017 RW 006 Kel Jawa Kec Singkawang Tengah
Jl Veteran Gg H Ibrahim RT 037 RW 005 Kel Roban Kec Singkawang Tengah
JL Bambang Ismoyo
Jalan Selat Panjang Gg karya Mandiri Pontianak
Jl Kesatriaan
Jl. Gayung Bersambut
Jl. Dusun Matang Pasir

Jl RA Kartini Gg Patora Dalam 2 Blok B
Jl Pramuka Gg Beringin I
Jl Alianyang
Jl Gunung Bawang No 59
Jl Angkasa No 38
Komplek PIL Blok D 10/16 Rt.003 Rw. 011
Dusun Gaya Baru Rt. 014 Rw. 003
Jl Raya Naram RT 002 RW 001 Kel Naram Kec Singkawang Utara
Jl Semai Gg H Simai RT 07 RW 03 Kel Naram Kec Singkawang Utara
Jl Durian No 162 RT 040 RW 013 Kel Roban Kec Singkawang Tengah
Dusun Asam Lakum RT 027/014 Kel Tebas Kuala Kec Tebas Kab Sambas
Jl Badak Putih RT 001 RW 001 Kel Lonam Kec Pemangkat Kab Sambas
Jl Badak Putih RT 001 RW 001 Kel Lonam Kec Pemangkat Kab Sambas
Teluk Karang RT 039 RW 007 Kel Sedau Kec Singkawang Selatan
Dusun Hilir RT 002 RW 001 Kel Sungai Daun Kec Selakau Kab Sambas
Jl Veteran Gg Sentosa RT 035 RW 004 Kec Singkawang Tengah
Jl Ratu Sepudak Gg Famili RT 004 RW 003 Kel Sungai Garam Hilir Kec Singkawang Utara
Jl Pembanguan GG H.Achmal No 06 RT 005 RW 002 Kel Tengah Kec Singkawang Barat
Jl Pembanguan GG H.Achmal No 06 RT 005 RW 002 Kel Tengah Kec Singkawang Barat
Jl Durian No 137 Perumnas RT 039 RW 013 Kel Roban Kec Singkawang Tengah
Jl Durian No 137 Perumnas RT 039 RW 013 Kel Roban Kec Singkawang Tengah
Dsn Dagang Timur RT 004/002 Kel Lubuk Dagang Kec Sambas
Dsn Karang Asih RT 009 RW 006 Kel Sempurna Kec Subah
Jl Jend Sudirman No 33 RT 018 RW 004 Kel Condong Kec Singkawang Tengah
Dsn Lamong RT 003 RW 003 Kel Lamong Kec Badas Kab Kediri
Jl M Suni No 44 RT 019 RW 004 Kel Condong Kec Singkawang Tengah
Jl RA Kartini RT 019 RW 007 Kel Sekip Lama Kec Singkawang Tengah
Gg Aliaman RT 006 RW 002 Kel Roban Kec Singkawang Tengah
Jl Damai Blok A 4 No 08 RT 010 RW 003 Kel Sungai Garam Kec Singkawang Utara
Jl Yohana Godang Gang Sukses No 61 A RT 048 RW 017

Jl Yohana Godang Gang Sukses No 61 A RT 048 RW 017
Jl.raya Sanggau Kulor Rt 004/Rw001 kel.Sanggau kulor, Kec.Singkawang Timur
Dsn. Tuan Rt 007/Rw 000, Ds.mandong Kec.tayan Hulu
Manggarai Utr VIII Rt 001/Rw004 Kel.Manggarai Kec.Tebet
Dsn.Lomur I Rt 007/Rw 002 Kel.kenaman, Kec.Sekayam
Dsn.Lomur I Rt 007/Rw 002 Kel.kenaman, Kec.Sekayam
Jl.Semalar Rt 009/Rw 003 Kel.Sanggau kulor Kec.Singkawang Timur
Jl.Susteran Rt 002/Rw 002 Kel.Obaa, Kec.Obaa
Dusun Sosok 1 002/000, Sosok, Tayan Hulu
Dusun Teriak 003/000, Teriak, Teriak
Dusun Jonti 004/003, Sungai Batu, Kapuas
JL MUGAS DALAM V/21 007/003, MUGASARI, SEMARANG SELATAN
DUSUN KELOMPU 004/002, KELOMPU, KEMBAYAN
DUSUN KANDAK RT/RW 008/003 DESA UPE KEC.BONTI
BURU 004/002, WOEWOLO, MAUPONGGO. NUSA TENGGARA TIMUR
DUSUN BENUA RAYA 011/005, SEMOMBAT, JANGKANG
KU 002/-, KELIMADO, BOAWAE, NUSA TENGGARA TIMUR
JL TANI 004/002, BUKIT BATU, SINGKAWANG TENGAH

DUSUN MARGA MULIA, 010/005, BERINGIN BARU, MONTERADO
MARGA MULIA 002/001, BERINGIN BARU, MONTERADO
JL RAYA PAJINTAN NO 71, 007/003, PAJINTAN, SINGKAWANG TIMUR

DUSUN LAMAN TUHA 002/001, NANGA TANGKIT, SOKAN, MELAWI
JL RAYA SANGGAU KULOR 004/001, SANGGAU KULOR, SINGKAWANG TIMUR

JL. KALIMANTAN GG.DAMAI RT/RW : 009/003
DSN. SUMBER MULYO DESA MOJOKEDIRIKEDIRI
DSN. LAMONG
PAJINTAN 06/02
NEK. CANTENG 001/001 PANGMILANG
KOSONG
JL. ROBAN
****Keterangan
T = Tunda
TL = Tidak Lanjut
TH = Tidak Hadir
0
110
0
110
Err:520
Err:520
Err:520
1
0
0
1
Kelurahan Pekerjaan No.HP
PASIRAN 2 085245469699
SUNGAI WIE 2 08125547299
AKCAYA 2 08125615307
PAJINTAN 2 081352060500
SAIGON 2 081649693952
TEKARANG 2 082351141616
LUMBANG 2 0813475475167
BUKIT BATU 2 081255240316
ROBAN 2 082352165677
SELAKAU 2 085245062116
SEMELAGI BESAR 2 082154136300
SELAKAU 2 082350140200
SELAKAU 2 081247653190
SEDAU 2 085249998885
SUNGAI KUNYIT 2 089630110065
SEKIP LAMA 2 081255711960
SEKIP LAMA 2 081255711960
PASIRAN 2 08975631186
PASIRAN 2 08975631186
SUNGAI RAYA 2 0895340851340
SUNGAI RAYA 2 0895340851340
SUNGAI KUNYIT 2 085705627130
BENGKAYANG 2 08997258622
PASIRAN 2 089504617279
SUNGAI GARAM HILIR 2 085332358668
SEI WIE 2 085245989052
PEMANGKAT 2 85245989052
SEI WIE 2 082154774454
ROBAN 2 0895382800200
2 085345040120
2 082358711489
2 089694008741
2 085252401147
ROBAN 2 089522053986
ROBAN 2 089522053986
GODANG DAMAR 2 085752906784
KUALA 2 0895702758304
KUALA 2 085651206373
SUNGAI BULAN 2 08115771265
PASIRAN 2 089693331780
KEL JAWA 2 085252087952
ROBAN 2 089677008114
SEI WIE 2 0895704931920
2 081253731967
2 085347812079
2 081258027658
2 081251262182
PATORA 2 085245946160
PRAMUKA 2 085828726177
2 089513733212
PASIRAN 2 082143599853
2 081392445215
2 089694300523
2 089675737816
NARAM 2 0895704918615
NARAM 2 085245100477
ROBAN 2 0895614808827
LONAM 2 085292112777
LONAM 2 085201119945
LONAM 2 085201119945
SEDAU 2 082351092595
SELAKAU 2
2 089522061353
SUNGAI GARAM HILIR 2 081256440955
TENGAH 2 085233229325
TENGAH 2 085233229325
ROBAN 2 085332417059
ROBAN 2 085332417059
LUBUK DAGANG 2 085787833394
SEMPURNA 2 08115799370
CONDONG 2 081256791389
LAMONG 2
CONDONG 2
SEKIP LAMA 2
SUNGAI GARAM 2
SUNGAI GARAM 2
PASIRAN 2 081253487052
PASIRAN 2
SANGGAU KULOR 2
MANDONG 2
MANGGARAI 2 087888449334
KENAMAN 2
KENAMAN 2
SANGGAU KULOR 2 085822158435
OBAA 2
SOSOK 2
TERIAK 2 85750298506
SUNGAI BATU 2
MAGASARI 2 81345992992
KEMBAYAN 2
BONTI 2
MAUPONGGO 2
JANGKANG 2
NUSA 2 081345992992
SUNGAI GARAM 2
MONTERADO 2
MONTERADO 2
PAJINTAN 2
SOKAN 2
SANGGAU KULOR 2
SKW TENGGAH 7 089522053986
KEDIRI 2 082257262216
KEDIRI 2 081257182234
2 089694008741
PAJINTAN 2 081333675526
PANGMILANG 2 085821005021
KOSONG 2 081522534344
ROBAN 2 085754371433
PASIRAN
MELAYU
TENGAH
KUALA
CONDONG
SEKIP LAMA
SEI WIE
JAWA
ROBAN
BUKIT BATU
SETAPUK KECIL
SETAPUK BESAR
SEMELAGI KECIL
NARAM
SEI GARAM
SEI BULAN
SEI RASAU
SEDAU
PANGMILANG
SIJANGKUNG
SAGATANI
PAJINTAN
NYARUNGKOP
SANGGAU KULOR
MAYASOPA
BAGAK SAHWA
Dosis
Kategori Kepesertaan BPJS

Tgl Screening 1
PELAYAN PUBLIK B 09 OKTOBER 2021






























LANSIA B 09 OKTOBER 2021

Dosis 1 Dos
Tgl Dosis 1 Merk Dosis 1 No. Batch 1 Tgl Screening 2
09 OKTOBER 2021 AstraZeneca 321880P




Dosis 2 Do
Tgl Dosis 2 Merk Dosis 2 No. Batch 2 Tgl Screening 3

Dosis 3
Tgl Dosis 3 Merk Dosis 3 No. Batch 3 Keterangan
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TUNDA
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
TERVAKSINASI
kelompok umur
18-30
18-30
31-45
31-45
31-45
18-30
0
18-30
18-30
31-45
46-59
31-45
46-59
18-30
31-45
31-45
31-45
18-30
31-45
31-45
0
18-30
31-45
18-30
18-30
46-59
18-30
31-45
46-59
31-45
46-59
0
46-59
31-45
31-45
18-30
31-45
31-45
18-30
31-45
31-45
0
18-30
REKAP CAKUPAN VAKSINASI COVID-19
Nama FASKES : RS Santo Vincentius

BULAN : Oktober 2021
CAKUPAN
CAKUPAN
VAKSINASI TIDAK TIDAK
TANGGAL SASARAN VAKSINASI TUNDA
LANSIA (60 LANJUT HADIR
(18-59 THN)
>THN)
09 Oktober 2021 102 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0
L P
0 0
0 0
LAPORAN HASIL PEMAKAIAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING
Nama FASKES : RS Santo Vincentius

BULAN : Oktober 2021
VAKSIN MEREK ALCOHOL

ADS 0,5 ml SAFETY BOX
AstraZeneca LAINNYA SWAB
No TANGGAL
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Pemakaian Pemakaian Pemakaian Pemakaian Pemakaian
1 09 Oktober 2021 0 0 102 1 102
TOTAL 0 0 102 1 102

Keterangan
SPUIT 3 mL JARUM 23G
Jumlah Jumlah
Pemakaian Pemakaian
102 102
102 102
No Tgl Pelayanan No. Registrasi / E-Ticket
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1/A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2/B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3/C = Administrator Pemerintahan
4/D = MU (Masyarakat Umum)
5/E = Tidak Bekerja
6/F= Remaja
7/G= Lansia
FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESMAS / JEJARING
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
INPUT DATA
Provinsi
NIK Nama
dengan masyarakat
Kelompok Umur:
14-17
18-30
31-45
46-59
60>
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
F
G
Total
TATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
SMAS / JEJARING
: UPT PUSKESMAS SINGKAWANG
: SINGKAWANG
: KALIMANTAN BARAT
Tgl Lahir Umur Jenis Kelamin
19
***Merek Vaksin ****kepersertaan BPJS
A = Sinovac A = BPJS PBI
B = Astrazeneca B = BPJS Non PBI
C= pfizer C = Non Anggota
D= Moderna
k Umur: Kepesertaan BPJS

BPJS PBI
1 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pemberian Dosis
1 Dosis 1
Dosis 2
0 Dosis 3
0 Total
0 KETERANGAN
0 TUNDA
1 TIDAK LANJUT
TIDAK HADIR
Total
1
D-19
Alamat Kelurahan Pekerjaan
5
****Keterangan
T = Tunda
TL = Tidak Lanjut
TH = Tidak Hadir
0
0
0
0
Err:520
Err:520
Err:520
0
0
0
0
No.HP Kategori Kepesertaan BPJS
PASIRAN
MELAYU
TENGAH
KUALA
CONDONG
SEKIP LAMA
SEI WIE
JAWA
ROBAN
BUKIT BATU
SETAPUK KECIL
SETAPUK BESAR
SEMELAGI KECIL
NARAM
SEI GARAM
SEI BULAN
SEI RASAU
SEDAU
PANGMILANG
SIJANGKUNG
SAGATANI
PAJINTAN
NYARUNGKOP
SANGGAU KULOR
MAYASOPA
BAGAK SAHWA
Dosis 1
Tgl Screening 1 Tgl Dosis 1 Merk Dosis 1 No. Batch 1

Dosis 2

Dosis 3

Keterangan kelompok umur
18-30

Form Pencatatan Vaksin Bri 9 Okt 2021 Di Mcu RSSV

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form Pencatatan Vaksin Bri 9 Okt 2021 Di Mcu RSSV

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

INPUT DATA

No Tgl Pelayanan No. Registrasi / NIK

9 9/9/2021 S-49AB5742 6172011202920005

10 9/9/2021 S-FEE2CCA0 6101070805740001

12 9/9/2021 S-44B08702 6101076412870003

13 9/9/2021 S-EEE20356 61010207128900002

16 9/9/2021 S-96B3B4C9 6172011101880000

19 9/9/2021 P-PKLIGJT3 6104160707930006

25 9/9/2021 S-2ADB1DAD 6172026910920001

26 9/9/2021 S-F9AC6CCE 6101056707860008

27 9/9/2021 P-PZMB7TIS 6101055404670004

28 9/9/2021 S-E5A187AD 6172022804890003

33 9/9/2021 S-5C65BE8F 6101041607740003

36 9/9/2021 S-7EAC8D54 6107162108960001

40 9/9/2021 S-F61F0A7D 6101130710870005

41 9/9/2021 P-Q2YSAPL1 6101164405890007

43 9/9/2021 S-49AB5742 6172011305810001

44 9/9/2021 S-460284DA 6107021406940002

46 9/9/2021 S-48BDAC97 6172011008880003

49 9/9/2021 TUNDA 6101070511900000

51 9/9/2021 S-D6407862 6172014203910001

53 9/9/2021 S-11AF5898 6101042410880002

54 9/9/2021 S-2FC6AD00 6172042604910001

56 9/9/2021 S-17E43C87 6101072608960001

63 9/9/2021 S-45FD88BB 6172056311960002

65 9/9/2021 S-1B175797 6172016601880001

73 9/9/2021 S-49AB5742 6172012403680001

74 9/9/2021 P-PP9NEGMG 3517184204890001

79 9/9/2021 S-FC819E4D 6172021102660001

86 9/9/2021 P-QUMAGSBP 6172036412690001

89 9/9/2021 P-QQOLU6CE 6107097105870001

91 9/9/2021 P-QLVQZCXB 3374070811850002

96 9/9/2021 P-QKXQDQJC 5316033112010004

106 9/9/2021 S-4340764D 6172046511970001

107 9/9/2021 P-QVESEMOO 6172035511800001

Nama Tgl Lahir Umur

CATUR HANDOKO 2/12/1992 29

MEGA DESWANTI 12/24/1987 34

Yudhi Priasmoro 1/11/1988 34

Susi Sari Saputra

Reza Suhendra 8/16/1993 28

Yati Susanti 10/29/1992 29

Sri Liani 4/14/1967 54

Jumadie Riyanto 4/28/1989 32

Andry Heryanto 7/16/1974 47

Jonatan Taripar P 8/21/1996 25

Mawan Nurdiansyah 10/7/1987 34

Adib Kurniawan 6/14/1994 27

BEPFI P RITONGA 8/10/1988 33

ERNIATI( Istri Pekerja)

M IRVAN NUGRAHA PERMANA 10/24/1988 33

MUHAMMAD ANDRE SETIAWAN 8/26/1996 25

Eni Rosilawati 11/23/1996 25

Septi Anggraeni 1/26/1988 34

Ferndy Ananta Barus

Anggi Sudhiasti 4/2/1989 32

Jack Jupiter Silalahi

I Gede Sujana AD 2/11/1966 55

Maria Kaltina Putri

Ramlah Adun 12/24/1969 52

Eva Brigita 5/31/1987 34

Fransiskus Roy Jopito

IGN. BONDHAN JATI KUSUMA 11/8/1985 36