Tanggal

User E FORM URT NIK PROVINSI KAB/KOTA

Input

dr.ihsan 5/16/2016 61 61 31740607800011 31 74

dr.ihsan 5/16/2016 3174066012820010 31 74
dr.ihsan 5/16/2016 3174062812081004 31 74
dr.ihsan 5/16/2016 62 62 3174092612660005 31 74
dr.ihsan 5/16/2016 317433280243077 31 74
dr.ihsan 5/16/2016 3174332802060795 31 74
dr.ihsan 5/16/2016 63 63 3174062811740004 31 74
dr.ihsan 5/16/2016 3174065209820005 31 74
dr.ihsan 5/16/2016 3174062804080003 31 74
dr.ihsan 5/16/2016 64 64 1101161212840002 31 74
dr.ihsan 5/16/2016 3175046503780007 31 74
dr.ihsan 5/16/2016 3175095010141006 31 74
dr.ihsan 5/16/2016 65 65 33280301076800011 31 74
dr.ihsan 5/16/2016 3328037112650149 31 74
dr.ihsan 5/16/2016 66 66 3174033012720001 31 74
dr.ihsan 5/16/2016 3174034209730002 31 74
dr.ihsan 5/16/2016 3174035710970002 31 74
dr.ihsan 5/16/2016 317403520400001 31 74
dr.ihsan 5/16/2016 67 67 3174091203800006 31 74
dr.ihsan 5/16/2016 3176066307930006 31 74
dr.ihsan 5/16/2016 3174091709141003 31 74
dr.ihsan 5/16/2016 68 68 3174092711081003 31 74
dr.ihsan 5/16/2016 3174090305570003 31 74
KECAMATAN KELURAHAN RT RW Kode POS KECAMATAN KELURAHAN

09 1004 02 06 12610 JAGAKARSA LENTENG AGUNG

09 1004 02 06 12610 JAGAKARSA LENTENG AGUNG
09 1004 02 06 12610 JAGAKARSA LENTENG AGUNG
09 1004 02 06 12610 JAGAKARSA LENTENG AGUNG
09 1004 02 06 12610 JAGAKARSA LENTENG AGUNG
09 1004 02 06 12610 JAGAKARSA LENTENG AGUNG
09 1004 02 06 12610 JAGAKARSA LENTENG AGUNG
09 1004 02 06 12610 JAGAKARSA LENTENG AGUNG
09 1004 02 06 12610 JAGAKARSA LENTENG AGUNG
09 1004 02 06 12610 JAGAKARSA LENTENG AGUNG
09 1004 02 06 12610 JAGAKARSA LENTENG AGUNG
09 1004 02 06 12610 JAGAKARSA LENTENG AGUNG
09 1004 02 06 12610 JAGAKARSA LENTENG AGUNG
09 1004 02 06 12610 JAGAKARSA LENTENG AGUNG
09 1004 02 06 12610 JAGAKARSA LENTENG AGUNG
09 1004 02 06 12610 JAGAKARSA LENTENG AGUNG
09 1004 02 06 12610 JAGAKARSA LENTENG AGUNG
09 1004 02 06 12610 JAGAKARSA LENTENG AGUNG
09 1004 02 06 12610 JAGAKARSA LENTENG AGUNG
09 1004 02 06 12610 JAGAKARSA LENTENG AGUNG
09 1004 02 06 12610 JAGAKARSA LENTENG AGUNG
09 1004 02 06 12610 JAGAKARSA LENTENG AGUNG
09 1004 02 06 12610 JAGAKARSA LENTENG AGUNG
 NAMA Tanggal Lahir

KARYA HUDIN 06/07/1980

DIMYATI 20/12/1982
MUHAMMAS ARIA ABDIYAS 28/12/2008
IDRIS 26/12/1966
DIAH 03/07/1973
ALWI GHOZALI 16/08/1995
ROBBY HAPID ISKANDAR 28/11/1974
INTAN PURNAMA SARI 12/09/1982
MILAN FIROS ISKANDAR 28/04/2008
KAIRON 12/12/1984
ENTIK HAISI 25/03/1978
CUT AFIQA KHALILAH 10/10/2014
KHOLIDIN 01/07/1968
LAILA 31/12/1965
REINER BALTHAZAR 30/12/1972
SRI PAMUNGKAS SH 02/09/1973
ZEFANYA LAUREN BALTHAZAR 17/10/1997
GRAZELA R.B.T BALTHAZAR 12/04/2000
MOHAMMMAD ASHADI 12/03/1980
SRI PURWANTY 23/07/1993
MUHAMMAD FATHAN AL FARIZI 17/09/2014
HARUN 27/11/1985
VERONICA 03/05/1987
Umur Kategori Usia Hubungan Jenis Kelamin Agama

39 DEWASA Kepala Keluarga L Islam

36 DEWASA Istri P Islam
10 ANAK Anak L Islam
52 DEWASA Kepala Keluarga L Islam
46 DEWASA Istri P Islam
24 DEWASA Anak L Islam
44 DEWASA MENINGGAL L Islam
37 DEWASA Kepala Keluarga P Islam
11 REMAJA Anak P Islam
34 DEWASA Kepala Keluarga L Islam
41 DEWASA Istri P Islam
4 BALITA Anak P Islam
51 DEWASA Kepala Keluarga L Islam
53 DEWASA Istri P Islam
46 DEWASA Kepala Keluarga L KRISTEN
46 DEWASA Istri P KRISTEN
21 DEWASA Anak P KRISTEN
19 DEWASA Anak P KRISTEN
39 DEWASA Kepala Keluarga L Islam
26 DEWASA Istri P Islam
5 ANAK Anak L Islam
33 DEWASA Kepala Keluarga L Islam
32 DEWASA Istri P Islam
 No
Pendidikan Pekerjaan Status Kawin JKN Tempat Lahir
Handphone

TAMAT SLTA KARYAWAN SWASTA Kawin BPJS NON PBI 089688625402BANTAR WARU
TAMAT SLTA Tidak bekerja Kawin BPJS NON PBI Jakarta
MASIH SD BELUM BEKERJA Belum Menikah BPJS NON PBI Jakarta
TAMAT SD KARYAWAN SWASTA Kawin NON BPJS 081905912286 PURWOREJO
TAMAT SLTP Tidak bekerja Kawin NON BPJS TEGAL
SI BUMN Belum Menikah NON BPJS TEGAL
Tidak bekerja BPJS NON PBI 085782912082 Jakarta
DIII Tidak bekerja JANDA BPJS NON PBI Jakarta
MASIH SD BELUM BEKERJA Belum Menikah BPJS NON PBI Jakarta
TAMAT SLTA Wiraswasta Kawin TIDAK MEMILIKI 081386070050 ACEH
DIII Tidak bekerja Kawin TIDAK MEMILIKI PADANG
BELUM SEKOLAHBELUM BEKERJA Belum Menikah TIDAK MEMILIKI PADANG
TAMAT SLTP Wiraswasta Kawin TIDAK MEMILIKI 085656789773 Jakarta
TAMAT SLTP Tidak bekerja Kawin TIDAK MEMILIKI Jakarta
SLTA POLRI Kawin BPJS NON PBI 085100233325 FLORES
DIII PNS Kawin BPJS NON PBI Jakarta
SLTA MAHASISWA Belum Menikah BPJS NON PBI DILI
SLTP PELAJAR Belum Menikah BPJS NON PBI Jakarta
DIII PEKERJA LEPAS Kawin BPJS -PBI 081314132284 Jakarta
MASIH DIII PEKERJA LEPAS Kawin PBPJS-PBI Jakarta
BELUM SEKOLAHBELUM BEKERJA Belum Menikah BPJS-PBI Jakarta
TAMAT SLTA PEGAWAI SWASTA Kawin TIDAK MEMILIKI 082134566646 ACEH
TAMAT SLTA Tidak bekerja Kawin TIDAK MEMILIKI ACEH
 Sumber Air
Suku Makanan Pokok Jumlah Jamban Keluarga
Keluarga

Betawi BERAS Sumur terlindungi 1

Betawi BERAS Sumur terlindungi
Betawi BERAS Sumur terlindungi
Jawa BERAS Sumur terlindungi 1
Jawa BERAS Sumur terlindungi
Jawa BERAS Sumur terlindungi
Betawi BERAS Sumur terlindungi 1
Betawi BERAS Sumur terlindungi
Betawi BERAS Sumur terlindungi
ACEH BERAS Sumur terlindungi 1
MINANG BERAS Sumur terlindungi
MINANG BERAS Sumur terlindungi
Betawi BERAS Sumur terlindungi 1
Betawi BERAS Sumur terlindungi
FLORES BERAS Sumur terlindungi 1
Betawi BERAS Sumur terlindungi
Betawi BERAS Sumur terlindungi
Betawi BERAS Sumur terlindungi
Betawi BERAS Sumur terlindungi 1
Betawi BERAS Sumur terlindungi
Betawi BERAS Sumur terlindungi
ACEH BERAS Sumur terlindungi 1
ACEH BERAS Sumur terlindungi
Saluran Pembuangan Sampah Saluran Pembuangan Limbah pendapatan Akte lahir

1 1 RP. 3000.000 Ya
Ya
Ya
1 1 RP. 2000.000 Ya
Ya
Ya
1 1 TIDAK ADA Ya
Tidak
Tidak
1 1 RP. 5000.000 Tidak
Tidak
Ya
1 1 RP. 1500.000 Ya
Ya
1 1 Ya
Ya
Ya
Ya
1 1 RP. 6000.000 Ya
Ya
Ya
1 1 RP. 5000.000 Ya
Ya
 Ikut Kel.
WNA Putus Sekolah Ikut PAUD Punya tabungan
Belajar, paket ?

Tidak Tidak Tidak Tidak Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
 Cuci Tangan
Pakai Sabun
Disabilitas,
Ikut koprasi Usia Subur Hamil sebelum
sebutkan jenis
menyiapkan
makanan

Tidak Tidak Tidak Tidak Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak YA Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
 cuci tangan
cuci tangan cuci tangan cuci tangan cuci tangan
Pakai Sabun
Pakai Sabun Pakai Sabun Pakai Sabun Pakai Sabun
setelah
sebelum sebelum setiap kali setelah buang air
menggunakan
mencebok bayi menyusui bayi tangan kotor besar
pestisida

Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
 Kapan menyikat Menyikat gigi ? Menyikat?
Sikat GIGI
Lokasi BAB gigi ? setelah setelah mandi setelah makan
Setiap Hari
mandi pagi sore pagi

Jamban Ya Ya Ya Ya
Jamban Ya Ya Ya Ya
Jamban Ya Ya Ya Ya
Jamban Ya Ya Ya Ya
Jamban Ya Ya Ya Ya
Jamban Ya Ya Ya Ya
Jamban Ya Ya Ya Ya
Jamban Ya Ya Ya Ya
Jamban Ya Ya Ya Ya
Jamban Ya Ya Ya Ya
Jamban Ya Ya Ya Ya
Jamban Ya Ya Ya Ya
Jamban Ya Ya Ya Ya
Jamban Ya Ya Ya Ya
Jamban Ya Ya Ya Ya
Jamban Ya Ya Ya Ya
Jamban Ya Ya Ya Ya
Jamban Ya Ya Ya Ya
Jamban Ya Ya Ya Ya
Jamban Ya Ya Ya Ya
Jamban Ya Ya Ya Ya
Jamban Ya Ya Ya Ya
Jamban Ya Ya Ya
 Menyikat? Menyikat? Menyikat?
Merokok selama
setelah makan setelah makan sesudah bangun Umur brp ?
1 bln terakhir ?
malam siang pagi

Ya Ya Ya Ya 16 TAHUN
Ya Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya 16 TAHUN
Ya Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak 17 TAHUN
Ya Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya 20 TAHUN
Ya Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya 23 TAHUN
Ya Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya 16 TAHUN
Ya Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak Tidak
 Mengalami
Pernah di Dx.
Pernah di Dx. demam, batuk, Jika ya,
Ginjal Kronis Pernah di Dx.
Dgn/tanpa sulit nafas kesulitan yg
(min. sakit slm Batu Ginjal ?
Rontgen Dgn/tanpa nyeri dialami ?
3bln berturut2)
dada

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
 Pemeriksaan yg
Akhir2 ini batuk Jika ya, batuk Pernah di Dx. Pernah di Dx.
digunakan u/
? disertai gejala ? TB Paru ? Kanker ?
Dx. TB ?

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
YA Tidak Tidak Tidak Tidak
YA Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Pertama kali Di
Pernah test Pernah Pap Pengobatan yg
Dx. tahun Jenis Kangker ?
IVA ? Smear ? dijalani
berapa ?

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Pernah kena Gejala sesak Gejala sesak Umur berapa Sesak pernah Pernah di
gejala sesak terjadi pd disertai dgn sesak pertama kambuh dlm 12 Dx.
napas ? kondisi ? kondisi ? kali ? bln terakhir ? DM ?

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak YA

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
YA STRES MENGI 35 TAHUN Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak YA
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
 Pernah di
Gejala yg Tahun brp di Sedang
Pernah di Dx. Dx.
Usaha pengendalian DM ? dialami dlm Dx. HT minum
Hipertensi ? Penyakit
1bln terakhir Pertama kali ? obat HT ?
Jantung ?

YA Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak YA 2016 YA Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak YA
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
YA Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
YA Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak YA 2000 YA Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
 Tahun
brp Pernah di Pernah alami Sering
Gejala yg Tahun brp di Tdk nafsu
pertama Dx. keluhan scr sakit
dialami ? Dx. ? makan
kali di Stroke ? mendadak ? kepala
Dx. ?

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2001 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
 Merasa Pencernaan Sulit
Tangan Merasa tidak
Sulit tidur Mudah takut tegang/ terganggu berpikir
gemetar bahagia
cemas/ kuatir /buruk jernih

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
 Merasa sulit Tdk mampu
Sulit Pekerjaan
Menangis menikmati melakukan hal2 Kehilangan minat
mengambil sehari2
lebih sering kegiatan yg bermanfaat dlm berbagai hal
keputusan terganggu
sehari2 dlm hidup

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
 Mempunyai
Merasa lelah Mengalami Keluhan tsb Jika pernah,
Merasa tidak pikiran utk Mudah
sepanjang rasa tidak pernah berobat apakah dlm 2
berharga mengakhiri lelah
waktu enak di perut ke fasyankes ? mg terakhir ?
hidup

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
 Status Aktivitas Aktivitas
TD N R S TB
Imunisasi Olahraga Tidur

Lengkap Rutin 7 jam 120/80 85 25 36.9 168

Lengkap Rutin 7 jam 180/80 85 25 36.9 148
tidak tahu Tidak 8 Jam 120/80 85 25 36.9 128
tidak tahu Tidak 8 Jam 150/100 85 25 36.9 165
tidak tahu Tidak 8 Jam 120/80 85 25 36.9 16O
tidak tahu Tidak 8 Jam 120/80 85 25 36.9 165
tidak tahu Tidak 8 Jam 120/80 85 25 36.9
Lengkap Rutin 5 jam 110cm 85 25 36.9 160
Lengkap Rutin 5 jam 120/80 85 25 36.9 125
tidak tahu Tidak 8 Jam 120/80 85 25 36.9 165
tidak tahu Tidak 8 Jam 120/80 85 25 36.9 160
Tidak Lengkap Tidak 8 Jam 120/80 85 25 36.9 80
tidak tahu Rutin 7 jam 120/80 85 25 36.9 165
tidak tahu Rutin 8 Jam 85 25 36.9 138
Lengkap Tidak 9 Jam 120/80 85 25 36.9 167
Lengkap Tidak 7 jam 120/80 85 25 36.9 163
Lengkap Rutin 6 jam 120/80 85 25 36.9 167
Lengkap Tidak 9 Jam 120/80 85 25 36.9 158
Lengkap Tidak 9 Jam 120/80 85 25 36.9 170
Lengkap Jarang 8 jam 120/80 85 25 36.9 153
Lengkap Jarang 8 jam 120/80 85 25 36.9 80
Lengkap Jarang 8 jam 120/80 85 25 36.9 162
Lengkap Tidak 8 jam 120/80 85 25 36.9 158
 Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan Analisa masalah
BB Status Gizi Conjungtiva
Dulu Sekarang kesehatan

60 Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada

46 Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
19 Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
54 Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
55 Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
52 Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada
40 KURUS Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
20 KURUS Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
72 Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
40 Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
9 Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
63 Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
48 Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
70 Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
62 Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
60 Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
38 Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
70 Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
72 Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
10 Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
65 Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
35 KURUS Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
 Metode KB yg
Kepersertaan Berapa Lama
Usia Kawin Jumlah anak sedang/ pernah Ingin punya anak lagi ?
KB KB
dilakukan

26 1 PERNAH SUNTIK 3 TAHUN ya

24 1

24 3 PERNAH SUNTIK 8 TAHUN TIDAK

17

34 1 tidak tidak tidak ada TIDAK

27 1

32 1 SEDANG SUNTIK 2 TAHUN YA

36 1

25 TIDAK ADA
22 TIDAK ADA
25 2 PERNAH IUD 10 TAHUN TIDAK
24 2

33 TIDAK PERNAH TIDAK

31

25 1 SEDANG SUNTIK 1 TAHUN ya

21
 Klrg beli satu Slrh anggota klrg
Seluruh Slrh anggota
stel pakaian punya baju beda u/
Tempat pelayanan anggota klrg jika
Alasan tdk KB baru u/ selruh di
KB klrg makan sakit berobat
anggota klrg rumah/kerja/sekola
min 2x/hr ke fasyankes
1th/x h/pergi

BIDAN Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
ya ya ya ya
BIDAN ya ya ya ya
ya ya ya ya
ya ya ya ya
ya ya ya ya
ya ya ya ya
ya ya ya ya
KLINIK ya ya ya ya
ya ya ya ya
ya ya ya ya
ya ya ya ya
ya ya ya ya
LAINNYA ya ya ya ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
RS SWASTA Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
 Pasangan Klrg punya
Klrg punya
Slrh anggota Slrh usia subur tabungan Klrg ikut Klrg punya
kebiasaan
klrg mkn anggota dgn 2 emas/ kegiatan akses
berkomunikasi
daging/telllur/ik klrg anak/> tanah/hewan sosial di informasi dr
dgn slrh
an min 1mg/x beribadah menjadi min senilai link. RT tv/koran/radio
anggota klrg
peserta KB Rp. 1 jt
Ya Ya tidak Ya Ya tidak Ya
Ya Ya tidak ya ya tidak ya
ya ya tidak ya ya tidak ya
ya ya tidak ya ya tidak ya
ya ya Tidak ya ya tidak ya
ya ya Tidak ya ya tidak ya
ya ya tidak ya ya tidak ya
ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya Ya ya ya ya
ya ya ya tidak ya tidak ya
ya ya ya tidak ya tidak ya
ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya
Ya Ya ya Ya Ya ya Ya
Ya Ya ya Ya Ya ya Ya
Ya Ya ya Ya Ya ya Ya
Ya Ya ya Ya Ya ya Ya
Ya Ya ya Ya Ya ya Ya
Ya Ya ya Ya Ya ya Ya
Ya Ya ya Ya Ya ya Ya
Ya Ya ya Ya Ya ya Ya
 Klrg punya
anggota klrg Klrg punya
Klrg punya balita Klrg punya balita yg Klrg punya remaja
yg jd remaja yg
yg ikut posyandu ikut BKB yg ikut PIK
pengurus ikut BKR
keg. Sosial

tidak tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak tidak
Ya tidak tidak tidak tidak
ya tidak tidak tidak tidak
ya tidak tidak tidak tidak
ya tidak tidak tidak tidak
Ya YA tidak tidak tidak
Ya YA tidak tidak tidak
Ya YA tidak tidak tidak
Ya tidak tidak tidak tidak
Klrg punya lansia Jenis atap rumah Jenis dinding Jenis lantai
S
yg ikut BKL terluas terluas terluas

tidak tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin/Keramik

tidak tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin/Keramik
tidak tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin/Keramik
tidak tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin/Keramik
tidak tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin/Keramik
tidak tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin/Keramik
tidak tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin/Keramik
tidak tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin/Keramik
tidak tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin/Keramik
tidak tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin/Keramik
tidak tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin/Keramik
tidak tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin/Keramik
tidak tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin/Keramik
tidak tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin/Keramik
tidak tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin/Keramik
tidak tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin/Keramik
tidak tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin/Keramik
tidak tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin/Keramik
tidak tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin/Keramik
tidak tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin/Keramik
tidak tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin/Keramik
tidak tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin/Keramik
tidak tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin/Keramik
 Sumber Luas
Bahan bakar Kepemilikan
penerangan Sumber air minum utama Fasilitas BAB Rumah
u/ memasak Rumah
utama (m2)

Listrik Sumur Terlindungi/pompa Listrik/Gas Jamban Sendiri SEwa/Kontrak 30

Listrik Sumur Terlindungi/pompa Listrik/Gas Jamban Sendiri
Listrik Sumur Terlindungi/pompa Listrik/Gas Jamban Sendiri
Listrik Sumur Terlindungi/pompa Listrik/Gas Jamban Sendiri SEwa/Kontrak 30
Listrik Sumur Terlindungi/pompa Listrik/Gas Jamban Sendiri
Listrik Sumur Terlindungi/pompa Listrik/Gas Jamban Sendiri
Listrik SUMUR LEDENG Listrik/Gas Jamban Sendiri SEwa/Kontrak 30
Listrik Sumur Terlindungi/pompa Listrik/Gas Jamban Sendiri
Listrik Sumur Terlindungi/pompa Listrik/Gas Jamban Sendiri
Listrik Sumur Terlindungi/pompa Listrik/Gas Jamban Sendiri MENUMPANG 70
Listrik Sumur Terlindungi/pompa Listrik/Gas Jamban Sendiri
Listrik Sumur Terlindungi/pompa Listrik/Gas Jamban Sendiri
Listrik Sumur Terlindungi/pompa Listrik/Gas Jamban Sendiri SEwa/Kontrak 30
Listrik Sumur Terlindungi/pompa Listrik/Gas Jamban Sendiri
Listrik Sumur Terlindungi/pompa Listrik/Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri 70
Listrik Sumur Terlindungi/pompa Listrik/Gas Jamban Sendiri
Listrik Sumur Terlindungi/pompa Listrik/Gas Jamban Sendiri
Listrik Sumur Terlindungi/pompa Listrik/Gas Jamban Sendiri
Listrik Sumur Terlindungi/pompa Listrik/Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri 40
Listrik Sumur Terlindungi/pompa Listrik/Gas Jamban Sendiri
Listrik Sumur Terlindungi/pompa Listrik/Gas Jamban Sendiri
Listrik Sumur Terlindungi/pompa Listrik/Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri 70
Listrik Sumur Terlindungi/pompa Listrik/Gas Jamban Sendiri
Jumlah
Org yg
menetap
dlm
rumah