Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Cap 29-Vezica Biliara Si Sistemul Biliar Extrahepatic

    Uploaded by

    Sayuridark5
    50 views28 pages
    Chir

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    Chir

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    50 views28 pages

    Cap 29-Vezica Biliara Si Sistemul Biliar Extrahepatic

    Uploaded by

    Sayuridark5
    Chir

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 28
    CAPITOLUL 29 Vezica biliara si sistemul biliar extrahepatic Anatomia Anomalii Boala chisticd a tractului biliar extrahepatic (chistul de coledoc) Fiziologia Diagnosticul afectiunilor tractului biliar Investigatii radiologice ‘Traumatisme Leziuni penetrance si nepenetrante ale vezicii biliare Leziuni ale cailor biliare extrahepatice Leziuni chirurgicale ale cailor biliare Caleulii biliari Caleuliiasimptomatici Obstructia ductului cistic Coledocolitiaza Fistula bilio-enterica gi ileusul biliar Leziuni inflamatorii si alte leziuni benigne Colecistita acuta Colecistita cronica Colecistita acalculoasi Colangita Colangiohepatita Colangita sclerozanta Fibroza sau stenoza sfincterului Oddi Papilita Tumori Carcinomul ve Carcinomul cai Interventii chirurgicale asupra tractul Colecistostomia Colecistectomia clasica Colecistectomia laparoscopic Interventii chirurgicale pe caile biliare extrahepatice i biliare liar ‘Seymour I, Schwartz ANATOMIA Sistemul canalicular. Sistemul biliarextrahepaticincepe cu ductele hepatice si se fargeste la intrarea cai biliare principale in duoden, Ductul hepatic drept este format prin confluenta intrahepatici a ramurilor dorsocaudala si ventrocraniala. Cea dintii se varsi in unghi ascutit, care este responsabil pentra faprul ci litiaza este mai pugin obignuits in acest segment. Ductal hepatic sting este mai lung comparativ cu cel drept si are o mai mare predispozitie la dilatafic, ca 0 consecingi a obstructici distale. Cele dou ducte se unesc, pentru a forma ductul he- patic comun, care are o lungime de 3-4 cm. I se alaturd apoi canalul cistic, sub un unghi ascufit, pentru a forma caleabiliard principali (Fig, 29-1) alea biliara principala are aproximativ 8 pang la 11,5 om Jungime si 6 pana la 10 mm in diametru, Porgiunea superioara este situati in marginea liberd a micului epiplon, la dreapta arterei hepatice si anterior de vena porti. Treimea mediea ci principale se curbeazi spre dreapta, posterior de prima port ne a duodenului, unde se desparte de vena porti si arterele hepatice. Treimea inferioari a ci biliare principale se curbeaza simai mule citre dreapta, posterior de capul pancreasului, pe care il strabace pentru a intra in duoden la nivelul ampulei hepatopancreatice (a lui Vater), unde se uneste frecvent ou ductul pancreatic, Portiunile duetului sunt denumite in con- cordanti cu raporturile lor cu viscerele abdominale ~ supra pancreatic, intrapancreatic si intraduodenal. Unirea ductului biliar cu ductul pancreatic principal se poate realiza in trei moduri. Strueturile pot: (1) si se uneascé in afara duodenului ssi traverseze peretele duodenal si papila ca.un singur duct; (2) si se uneasci in peretele duodenal sisi aibi o poryiune scurta, comuna, terminal; sau (3) si intre independent in duoden. Existenta de orificii separate a fost demonstrati l2 29% din piesele de autopsie, iar injectarca cadavrelor releva un reflux din ductul biliar comun in ductal pancreatic la 54%, Din punct de vedere radiologic, refluxul, din ductul biliar comun in ductul pancreatic este prezent la aproximativ 16% din cazuri. Sfincterul Oddi inconjura ductul biliar comun la nivelul ampulei lui Vater. Astfel se asiguri un controi al fluxului biliar gi, in unele cazuri, si al sucului pancreatic. Un sfineter ampular, care este prezent la oreime din adult, poate si determine un canal comun pentru ductele biliar comun, porfiunea terminala, si pancreatic. ‘Vezica biliar’. Vezica biliard este localizati in patul he- pati, in dreptul divizérii anatomicea organului in lobii drept sisting. Este un organ in forma de pari, cu o capacitate medie 2SIVEZICA BILIARA $1 SISTEMUL BILIAR EXTRAHEPATIC. Fig. 29-1, Vederea anterioars a anatomiei arborelui bila. a ductul hepatic drept,& ductul hepatic sing, ¢ ductul hepatic omun, d-artera hepaticd, e.artera gustroduodenala, fductul «istic, g artera retroduodenals, A. ductul bilar comun, {colul etic biliare,{ corpul vezi biliare, & fundusul vezicl bilare, Se noteazd,in mod special, sitvarea confluentei ductului hepatic biliar anterior de ramura dreaprs a venei porte, raiectul Posterior al artere cstice, fat de ductul hepatic comun si raportulcoletului vezici bilare cu ramura dreapti 2 arterei hepatice, de50 ml. siesteimpiyitin patra porgiuni anatomice: fundu- sul, corpul, infundibulul si colul, Fundusul este rorunjit, ‘erminandu-se in fund de sac, care se extinde, in mod nor. tal inferior de marginea ficatului, Poate fi uneori cudat $i si prezinte un aspect de cap frigian*. El congine cea mai mare parte a fibrelor musculare netede ale organului, spre deosebire de corp, care este aria principali de stocare con sine majoritatea sesutului elastic. Corpul se ingusteaz’ citre cal, careareo form’ conic si este in legatura cu ductul cstic. Colul urmeaza, de obicei, o curbura lind, convexitatea ei Poate fi destinsi formand o dilatatie, cunoscuti sub denumni_ tea de infundibul sau dilatayia lui Hartmann, Peretele vezicii biliare este format din fibre musculare recede si fesut fibros, iar lumenul este bordat cu epitelia cilindric inale, care contine colesterol si globule de colesterol Mucusul secretat la nivelul veziciibiliare isi are origines in glandele tubulare alveolare si in celulele globulare ale ‘mucoasei care acopers infundibulul si colul, Vezica biliari este vascularizati de citre artera cistici, care, in mod normal, igi are originea din artera hepatica dreapti, posterior de ductal cistic. Are aproximativ 2 mm in dliametea i este pozitionati superior de ductul eistc, pe o 1435 distangi variabila, pani cand traverseazi suprafata peritoneal a vezici biliare si se ramificd. Intoarcerea venoasi este asigu- ‘ati prin vene mici care pleaci dela vezicabiliard direct eitre ficat, si de o vend cisticd mare, care transporti singele inapoi ‘in ramura dreaptd a venei porte. Fluxul limfatic curge direct de la vezica biliarS citre ficat si dreneaza in citiva ganglioni situati de-a lungul suprafetei venei porte. Nervi vezi biliare jas nagtere din plexul celiac si merg in lungul arterei hepatice, Nervit motori sunt formati din fibre vagale combinate cu fi. bre postganglionare provenite de la ganglionul celiac, Sediul reganglionas simpatic este situat la nivelul T8 sT9, Inervatia senvitiva este asigurati de citre fibrele din nervii simpatici care merg spre plexul celiac prin ridicina ganglionard posterioari, de la nivelul T8 si'T9, pe partea dreapr’. Vezica bliar® este conectati Ia calea biliari principali prin ductal cistic, care se uneste cu ductul hepatic comun sub un uunghi ascutit. Segmentul ductului cistic adiacent vezicii billare formeazi un numar variabil de pliuri mucoase, care au fost denumite ,valvele lui Heister*, dar care nu au nico functie valvulara. Imediat posterior de ductul cistic se piseste ramul dreptal arterei hepatice. Lungimea ductului cistic este foarte variabils, cotusi media find in jurul valorii de 4 cm, Variagiile ductului cistic si punctul de confluenti cu ductul hepatic comun sunt importante din punct de vedere chirur- sical (Fig. 29-2). Ductul cistic poate avea un traiect paralel cu ductul hepatic comun gi chiar poate fi aderent la acest Poate fi extrem de lung si si conflueze cu ductul hepatic, la nivelul duodenului. Poate fiabsene sau foarte scurt sisi aibi © confluenta inalti (craniala) cu ductul hepatic, in unele cazuri puténdu-se uni cu ductul hepatic drepe. Ductul cistie Poate fi spiralat anterior sau posterior, raportat la ductal he atic comun, sisi fuzioneze pe partea stings. Atrezia biliard congenitala este tratati in Cap. 37. Anom: Descrierea clasicd a canalelor biliare extrahepatice si a arterelor respective corespunde la numai o treime din pa- cienti. Exist anomalii importante, din punct de vedere chirurgical, in ceea ce priveste poritia si forma verici biliare sichiara numéruluiacesteia (Fig. 29-3). Absenja congenitalt izolati a vezicii biliare este extrem de rari; incidenta la autopsie a fost raportati ca ind de0,03%. Inainte de punerea diagnosticului, trebuie exclusi prezenta unei vezicule intra, hepatice sau atranspozitiei sale in partea sting. Duplicarea vezici biliare cu dowi cavitii separate si dou’ ducte cistice Separate are o incident de aproximativ 1 la 4000, Vezica biliard aecesorie poate fi situati de partea stangi, iar ductul sia cistic se poate goli in ductul hepatic sting, mai degrabi dlecit in ductul comun. Procesele patologice, ea de exempla colelitiaza si colecistita, pot interesa unul dintre organe, in timp ce celilale nu este afectat. Verica biliard poate fiincilnitd intr-o varietate de pozitii anormale, Asa-numita .vezici biliariflotanté" apare atunct cnd existi un surplus al peritoncului de invelis. Organul oatefiinvelis complet de peritoneu, fir si exist mezenter. 'n alte situati, vezica biliard poate fi suspendati de ficat in intregime printr-un mezenter, sau colul poate si aibi un ‘mezenter in care se gisesteartera cstic in timp ce fundusul si corpul sunt libere. Aceasti situatie apare la aproximativ 5% din pacienti si predispune la torsiune, determinand Bangrena sau perforatia viscerului. O vezicd biliar’ situats ‘in partea stangi, cu ductal cistic intrind direct in ductul he- 1436. PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE E H Fig. 29-2. Variatile ductulul istic. A Jonctiunea joasi dintre ductul cisti si ductul hepatic comun. & Ductulcistic aderent la ductul hepatic. C. Confluarea inaltéintre ductulcistic si cel hepatic comun. D. Ductul cistic dreneazi in ‘ductul hepatie drepe. € Ductal cistic lung care fuzioneaza cu ductul hepatic comun posterior de duoden. FAbsenta dductului cistc. G Ductul cistc inerucigeazd anterior ductul hepatic comun si confiveaza posterior. Hi Ductul cistie are ‘traiect posterior de ductul hepatic comun $1 conlueazs anterior. (Dupa: Holinshead WH Anatomy for Surgeons, vol. 2. New York Hoeber Medical Division, Harper&Row, 1956, cu permisiunea aucorilor) patic sting sau in ductul comun, este extrem de rara, ca gi situafia cunoscuti sub numele de retroflexie, in care fundusul se extinde posterior, in marginea liberd a ligamentului ga~ strohepatic. Verica biliar’ poate fi, de asemenea, in totalitate intrahepaticd, o situajie care apare la multe animale. La ‘oameni, vezica biliara partial sau complet intrahepatica este asociati cu 0 incidentd crescuti de colelitiaza. ‘Anomali ale ductului cistic au fost descrise pugin mai devreme (vezi Fig. 29-2). Ductele hepatice accesorit sunt . prezente [a aproximativ 15% din cazuri. Ductele mari sunt, de obicei, unice si dreneazd o porgiune a lobului drept al ficatului, unindu-se cu ductul hepatic drept, ductul hepatic ‘comuin sau cu infundibulul verieit biliare. Ductele mici (ale lui Luschka) pot drena direct din ficatin corpul vezicibiliare. Atunci cand aceste ducte riman nedepistate si nu sunt ligaturate sau clipate cu ocazia colecistectomici, o acumulare de bila (bilioragie) poate s& apar’ in zona subhepatica, Fig. 29-3. Anomali ale vezicibiliare. A, Vezica biliark dubls cu un singur canal cistic. & Vezica bila bilobata CC Veziea biliarS intrahepaticd. D. Vezica bilark de partea sting. 29/,VEZICA BILIARA SI SISTEMUL BILIAR EXTRAHEPATIC Anomaliilearterei hepatice siale arterei cistice sunt pre- zente la aproximativ 50% din cazuri (Fig, 29-4). O arteri hepatica stingi accesorie, de calibru mare, cu originea din artera gistrcd stingé, apare la aproximativ 5% din eazuri. La aproximativ 20% din cazuri, artera hepatic3 dreapt’ igi are originea din artera mezenteric3 superioari ia la aproxi- rmativ 5% din cazuri, existi doui artere hepatice: una avind originea din artera hepatici comund si cealalei din artera mezentericd superioari. Artera hepatica dreapti este vulnera- bili pe parcursulinterventilor chirurgicale, in special acunci ind este paraleli cu ductul cistic gi este aderenci la el sau cand se gaseste in mezenterul vezicii biliare. O ,dilatare la- teralé" a arterei hepatice drepte poate ficonfundatd cu artera cisticd. Artera hepatica dreapti poate avea un waiect anterior de ductul biliar comun. in 10% din cazuri artera cistici igi are inea din artera hepatic stangi sau de la nivelul jonegiuni dintre artera hepatici dreapei sau sting cu artera hepatic’ comuni. La aproximativ 15% din cazusi, artera cistca trece anterior de ductul hepatic comun, maifreevent decit la dreapta sau posterior de acest duct. Arterele cistice duble apar la aproximativ 25% din cazur, si amandous pot si ia nastere din artera hepaticd dreapti, sau una din ele poate si aibi ali origine. Boala chistic& a tractului biliar extrahepatic (chistul de coledoc) Anomaliile congenitale chistice pot si apari oriunde, prin {incre sistema biliar, aici de la canaliculcle biliae intrahepa tice pin’ la ductul comun terminal. Dilataga chistic3 intrahe- paticd este tratatd in Cap. 28. Chistusile de coledoc sunt dis- cutate in Cap. 37. Existi teei variante principale (Fig. 29-5): dilataia chisticdinteresind intregul coledoc si ductul hepatic. ‘comun, cu ductal cistic terminandu-se in chistul de coledo un chist mic, de obicei, localizat in portiunea terminali a cit biliare principale; si o dilataie difuza fusiform a cdi biliare principale. Atrezia biliard congenitali este tratati in Cap. 37. FIZIOLOGIA Formarea bilei, La un adult normal, cu o circulatie hepatic’ intacta si care consumi o diet moderati, produce la nivelul ficatului intee 250 si 1000 de mL. de bili pe zi. Aceasta reprezinti, in mare parte, un proces activ care are loc la nivelul hepatocitelor si este dependent de aportul de oxigen. Secretia de bila se giseste sub control neurogen, ‘umoral sibiochimic. Stimularea vagali creste secregia,in timp. ce stimularea nervoasi splanhnici determina sciderea dlebiculu biliar, probabil datorita vasoconstrictiei. Eliberarea secretinei din duoden dupa stimularea acidului clorhidric, ai produsilor de metabolizare ai proteinelor sii acizilor grasi crese fluxul biliar si producsia unei solusii alcaline de citre canaliculi, Sarurile biliare sunt, de asemenea, coleretice 1 «resc secrefia biliar’ a ficatului Transportul activ al acizilor biliaei din hepatocite in canaliculi creeaza un gradient osmotic care determin difu- Ziunea apei in acei canaliculi. In plus, existé un transport activ ,independent de aciziibiliari* al electrolitilor sialaltor solvent in canaliculi, cu dfuziunea pasivi consecutivi a apei sia solventilor. Compozitia bilei. Principalii consticuenti ai bilei sunt apa, electrolitii, sirurile biliare, proteinele, lipidele gi pig meni biliri. Sodiul, porasiul, calciul i clorul au aceeagi con- centrafie in bil, ca $1 in lichidul extracelular sau in plasma. 1437 u 4 4 A c 7 ( , Fig. 29-4 Anomalilearterelor rastere din artera hepatic dreap in 95% din carr ‘BArcra catia naftere din era gastrododeral C Dou arere csc ura Wind ratere din arter hepatich deape, ar cena cin artarahepatiel comund. D Dovd arte ‘ce; cea anormal ia naptere dn ater hepa stings ineroigess dct hepatic commun anterior EArtera Cs ia naytee din artera hepatcsdreapts, dar are traictlantenor de ductal hepatic comun, FDout ater cise au napere dn frterahepatid reaps Artera hepatic reap este aderen la

    You might also like