UPITNIK ZA RODITELJE

Ime i prezime djeteta____________________________________________________ Spol: M /Ž

Datum rođenja _____________________________________Mjesto rođenja ________________

OIB ___________________________________________________________________________

Adresa stanovanja __________________________________ Mjesto _______________________

Broj telefona_____________________________________________________________________

Obitelj ima: jedno /dvoje/ troje / četvero/ petero/ ________ djece.

Obitelj ima još djece u ovoj ustanovi: DA /NE.

Ako DA, navedite koliko Vam još djece pohađa DV CVRČAK: jedno /dvoje /troje /četvero

Koji vrtić pohađa/koji program: ___________________________________ ___________________

___________________________________ ___________________

Podaci o roditeljima: MAJKA OTAC

Ime: ______________________ __________________________

Zanaimanje: ______________________ __________________________

Zaposlen-a u: ______________________ __________________________

Broj mobitela: ______________________ __________________________

Telefon na poslu: ______________________ _________________________

Obitelj stanuje: u vlastitoj kući/stanu/podstanari/sustanari kod roditelja

Dijete živi: s oba roditelja / s majkom /s ocem /u udomiteljskoj obitelji/ sa starateljima

Članovi zajedničkog domaćinstva (baka, djed, ostali članovi): ________________________________

__________________________________________________________________________________

Pedijatar djeteta: ___________________________________________________________________

Dijete je rođeno: u ______ mj.trudnoće, težine _________________, visine ____________

Porod je bio: normalan / s komplikacijama

Dijete je prohodalo: s _____mj, prve smislene riječi progovorilo je s _______ mj.

Kontrola mokrenja: postignuta, s ____ mj. / povremena / nije postignuta

Kontrola stolice: postignuta, s ____mj. / povremena / nije postignuta

Dijete ima:

a)teškoće vida b) teškoće sluha c) teškoće glasa i govora d) teškoće prehrane e) tjelesno
oštećenje f)emocionalne ili druge teškoće u ponašanju g)kronično oboljenje h)alergije i) živi u
teškim socijalnim uvjetima j) ostalo

Ukratko opišite teškoće:_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Dijagnostički postupak za utvrđivanje teškoća:

a) vještačenjem stručnog povjerenstva socijalne skrbi (______________god.)

c) nalazom i mišljenjem ostalih stručnjaka________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Rehabilitacijski postupak:

a) dijete nije u tretmanu

b) dijete je u tretmanu _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

U ________________ ,________2015.g.

Potpis roditelja/staratelja/udomitelja:

______________________________

______________________________