A,__Identitas Peserta Nama Peserta|:1- Sit) RUSMati Ze No. HP #1, OBZ . ISS. 6243 32. Peserta Email Peserta |:1. dclat Sted OGMaiL» Com 1h. ee Asal RS 7 RS RuMOH SeHat teRPapy Dompet DHvap9 AlamatRS |: SL-Raya ParkvNG km 42 Boor aS ' diktat.rstdd @ gmail- com Telp. RS. > (o2sS1) BWigest Fax RS * (wast) G6lOgo2 B.__Kontak Pengirim (bila mendaftar secara pribadi, kosongkan) Nama + Dewi Sartuka , SEM. Jabatan : Koora. Diktat eS No. HP + O82I. 1280. 0827 C. Dari mana Anda memperoleh informasi mengenai Workshop ini? Beri tanda centang( “) pada kotak yang kosong, boleh lebih dari 1 Website Clinstagram Dinkedin Soikiat rs O Email O Twitter OLisan oleh D Lainnya (sebutkan) Whatsapp_ O Facebook Direktur/Atasan Formulir ini dapat dikirimkan melalui fax ARSSI: (021) 2982-1438 atau e-mail arssi.pusat@gmail.com. Apabila sudah melakukan pembayaran bukti transfer dapat dilampirkan bersamaan dengan formulir ini maupun disusulkan maksimal 2 (dua) hari sebelum acara berlangsung.