[科目英文名稱]

（請勿編輯）課程英文名稱
1
目錄（請組長編輯）
Part 2
Ventricular Tachycardia(VT) 3
Idiopathic Ventricular Tachycardia 4
Ventricular Tarchycardia caused by Structural Heart Disease 7
Acute Mechanical Circulatory Support Options for the LV 9
Novel Management Beyond Cather Ablation of Ventricular Arrhythmia 11
重點整理 15
 XXX 區段
2 XX 學 00（請勿編輯）

課堂回饋（針對整體課堂的氛圍）
第一堂課講得很清楚，第二堂課沒講義又沒錄影，辛苦政岳了嗚嗚。
課堂重點（針對授課與考試的關係）
心律不整的治療

考古風向
無
學藝回饋
說明：
視情況補充，看有沒有甚麼重要的資訊無法被歸類到以上三項的。

範例：
吳義勇醫師，民國 44 年出生，台大醫學系畢業，也曾赴美密西根大學攻讀公衛碩士，然而 此堂
課的到課人數，比老師的歲數還少，這堂課不專注一點聽真的無法好好吸收，好在共筆 組已盡力
幫大家整理好，直接看共筆是 OK 的(可是請注意沒有考古喔!!!計算題重要!!!)
 [科目英文名稱]
（請勿編輯）課程英文名稱
3
Part 1
Ventricular Tachycardia(VT) 吳俊穎
一、簡介
傳統來講，VT/Vf 被視為致命性心律不整。
二、症狀
Dizziness：一兩跳的 wide QRS interval，造成病人頭暈，常常會被病人當作小症狀。
Syncope：十幾跳寬的 QRS 就可能造成 fainting，病人常常在這時候來醫院求診。
Sudden Cardiac Death(SCD)：持續性 VT，循環恢復，造成多重器官缺血壞死。
三、機轉：
Idiopathic Ventricular
Scar-related VT/VF
Tarchycardia
常常源自於 Right ventricular
Origin 常常會源自 RV 或 LV
outflow tract(RVOT)的一個位置
Trigger dominant(except fascicular
機轉 Reentry dominant
VT)
造成
不太可能 很常
SCD
結構 沒有結構異常 有 abnormal substrates/scar/structure

四、
 XXX 區段
4 XX 學 00（請勿編輯）
(一)Abnormal automaticity & Triggered Activity
觸發點為一個點，成同心圓發送刺激
(二)Marco-Reentry
Scar 的位置形成 slow pathway，造成電氣活動異常，刺激不斷重複進入 slow pathway。
五、Ventricular arrhythmia 的病因
(一)Idiopathic VT
(二)Ischemic VT/VF
(三)Non-ischemic cardiomyopathy VT/VF (NICM VT/VF)
1.Arrhythmogenic RV dysplasia：台灣人常見
2.Post viral myocarditis
3.Hypertrophic CM, idiopathic dilated CM
4.Post cardiac surgery- Valve surgery, CHD
5.Sarcoidosis
6.Infiltrative: ie amyloidosis
(四)Inheretic disease
1.Brugada syndrome
Idiopathic Ventricular Tachycardia 吳俊穎
一、Origins of VT
大約 80%大部分都來自 RVOT 或是 LVOT 的單一 focal origin
而約 12%則是因 involving LV Purkinje fascicles 的 reentry

二、藉由體表 EKG 的表現推出 Origin 的大致位置(這邊有點難，老師帶過去，在此不贅述)

進而使用導管內電極偵測找出位置。
 [科目英文名稱]
（請勿編輯）課程英文名稱
5

最後推出位置後，用適當導管從 RA 或 aortic valve 進入來進行 ablation。

三、Catheter ablation in Idiopathic VT 適應症與禁忌症

(一)適應症
1.Monomorphic VT that is causing severe symptoms
2.Monomorphic VT when AAD are not effective, not tolerated, or not desired
3.Recurrent sustained polymorphic VT/VF, refractory to AADs, when suspected
trigger can be targeted for ablation
(二)禁忌症
1.In the presence of a mobile ventricular thrombus
2.Asymptomatic PVCs and/or NSVT that are not contributing to decreased LVEF
3.VT due to transient, reversible causes
四、以 Brugada syndrome 為例
(一)小補充
Brugada syndrome 是一種沒有特別心臟病，卻發生致命性猝死的高風險，EKG 表現為正
常的 QT interval、右束支傳導阻滯(RBBB)、leadV1～V3 的 ST segment elevation 等表
現。病因為特定的 sodium channel 缺乏造成。病人休息時可能表現正常的 EKG，Fever
或特定情況下才會表現 abnormal EKG；有些人休息時也會表現出異常 EKG。
 XXX 區段
6 XX 學 00（請勿編輯）

A 為正常；B 為 Brugada syndrome 的病人

(二)流行病學
師曰 Brugada syndrome 為東南亞年輕男子猝死常有的疾病，通常死在夏天濕熱的晚上。
通常很少被發現，除非有 SCD 的情況或是家族病史才會去發現。
(三)致死原因：
造成 Premature Ventricular Contraction(PVC)，而有些時候 PVC(triggering PVC)會造
成 sustained VT/VF 而猝死。其他會造成 triggering PVC 的原因為 Long QT syndrome,
CPVT, Short QT syndrome, Early repolarization syndrome……等。
(四)診斷&治療：

1.曾經 SCD 的病人一定要放 ICD(implanted cardiac defibrillator)。

2.一等親基因檢驗或是藥物測試
3.Lifestyle changes：避免誘導因子，如藥物、發燒、過度飲酒、使用 Cocaine。
4.使用 Quinidine 或考慮 Ablation。
 [科目英文名稱]
（請勿編輯）課程英文名稱
7
五、ICD 可否降低死亡率？(省空間，圖不附)
在發生 sudden cardiac death 的病人，一定要裝 ICD 來預防 sudden cardiac death，但 ICD
不能預防 VT/VF 的發生。且長期下來與 antitachycardia pacing(ATP)相比，死亡率是增加的。能
預 防 VT/VF 發 生 的 方 法 有 Antiarrhythmic Drug Therapy 和 Radiofrequency Catheter
Ablation(RFCA)這兩種，其中 RFCA 更勝 drug therapy。

Ventricular Tarchycardia caused by Structural Heart Disease 吳俊穎

一、Catheter ablation 的 indications
(一)For symptomatic sustained monomorphic VT(SMVT), including VT terminated by an
ICD, that recurs despite antiarrhythmic drug therapy or when antiarrhythmic drugs
are not tolerated or not desired.
(二)For control of incessant SMVT or VT storm that is not due to a transient reversible
cause
(三)For patients with frequent PVCs, NSVTs, or VT that is presumed to cause ventricular
dysfunction
(四)For bundle branch reentrant or interfascicular VTs
(五)For recurrent sustained polymorphic VT and VF that is refractory trigger that can be
targeted for ablation
二、Mapping/ Ablation(圖不附，老師也沒細講，有興趣者可以看講義)
在 ablation 必須定位出結構異常的部分，近 10 年來，已經發展出許多技術和工具來幫助
mapping 和 ablation。
(一)初步以 EKG 和 Cardioechography 篩選出心臟那些部分異常和收縮不良的結構。
(二)再以 CT 和 MRI 的影像來做整合，描繪出異常的大概區域。
(三)最後以 Electrophysiologic study(EPS)精確定位異常的組織，並以 ablation 阻斷其 slow
pathway。
(四)現代有 Genetic Screening，亦可以輔助定位。
(五)Mapping 和 Ablation 的過程中，可以使用 IABP 穩定 hemodynamics
(六)有更強力 ablation 和 Noninvasive cyber heart ablation
三、以 Arrhythmogenic RV dysplasia(ARVD/C)為例：
(一)補充：
ARVC 為 inherited heart disease，是源於 heart muscle 的 desmosome 的 genetic
defect ； 主 要 發 生 在 right venticle ， 亦 有 少 部 分 在 left ventricle 。 可 藉 由
Cardioechography 或是 CVC 來懷疑 RV 的問題。切片可以看到>70%的 fat infiltration，
診斷標準為>50%。
 XXX 區段
8 XX 學 00（請勿編輯）
(二)ARVC 對於結構的影響：
形成結疤的機制不明；結疤組織中主要為 Fatty infiltration ，少數則為 Fibro-fatty
infiltration。這些疤痕組織形成 slow pathway 容易造成 Reentrant VT。

(三)流行病學：

可由上表知，有 ARVC 的病人，已死亡而經由法醫診斷的年紀都較輕，也幾乎沒有任何

underlying diseases；而 survivor 通常年紀較大，大部分都有 underlying diseases，其
實也就代表其 RV 的功能尚佳，可以撐到醫院作急救。但整體而言，ARVC 的病人都很早
死亡。
(四)ARVC 的 EKG 表現：
1.LBBB morphology
2.Superior axis
3.V6 transition
(五)定位：
1.可以以 ECG 和 SAECG 來做定位。
2.做 CT 或 MRI 的影像來整合。
3.甚至可以用血管內超音波進行 Endocardial 或 Epicardial voltage mapping。
4.EPS 定位後，進行 ablation。
 [科目英文名稱]
（請勿編輯）課程英文名稱
9
Acute Mechanical Circulatory Support Options for the LV 吳俊穎
一、簡介：
做 ablation 的病人越來越多，但同時遇到的病人會越來越差，因此需要 device 來輔助心臟功
能，維持 hemodynamic。
二、選擇：

三、好處：
使得病人短期內的存活率提高，但長期來講，存活率不會增加，而是要看病人的狀況而定。
四、需要 Hemodynamic Support？
使用 PAINESD risk score 來計算，>=15 分的病人建議使用 Hemodynamic support

結論 (大概就是會考這邊的樣子) 吳俊穎
一、Ventricular arrhythmia(VA)可以藉由 ECG morphology, pattern 和疾病狀態來分類，同時
與臨床結果相關
二、Outflow tract Vas 是最常見的 idiopathic VA。Trigger activity 是其最常見的機制。
 XXX 區段
10 XX 學 00（請勿編輯）
三、ICD 為發生過 SCD 的而無 reversible causes 病人中 secondary prevention 的第一考量，但
frequent ICD shock 反而會造成更差的預後。因此可以選擇 ablation 來治療。(師曰：要死不
活才會產生心律不整，人死了才不會產生心律不整，白話文講是這樣。)
四、Ablation 應該要被視為 VF 的標準治療方式，包括 idiopathic VF, ischemic VF, ARVD/C VF,
BrS VF…….和 monomorphic VT。
五、Hemodynamic support 作為 acute LV failure 和 prevent heart decompensation in high
risk patients 的重要處置。
 [科目英文名稱]
（請勿編輯）課程英文名稱
11
Novel Management Beyond Cather Ablation of Ventricular Arrhythmia 李政岳
沒有 PPT 也沒有 Powercam，內文撰寫自老師的錄音檔與小編的一些補充
一、前言：
先來簡單認識一下心律不整目前主流的治療方式
藥物治療 侵入性治療 輔助裝置
①Antiarrhythmia ①Electrical cardioversion ①Permanent pacemaker
②Rate Control ②Catheter ablation ②ICD
③Anticoagulant (Implantable cardioverter-defibrillator)
(For prevention)

二、 Radioablation of ventricular arrhythmia

(一)簡介：雖然名稱出現 Abalation，但其實是用放射線照射病灶(會亂放電的地方)。
(二)過去少用原因：曾用於心臟放支架後照放療，雖能降低血管再狹窄的風險，但也會影響到
血管內皮細胞，導致急性血栓形成的風險上升，因此後來少用。
(三)現今興起原因：傳統電燒遇到太厚的肌肉層(Ex：Septum)會無法把肌肉燒灼至治療目標。
(四)治療方式：(N Engl J Med 2017;377-2325-2336)
1.受試者挑選：①MRI 上確定心臟有結疤的痕跡。②做誘發測試，確定導致心律不整的放電
點是由疤產生
2.影像定位：MRI，打 Gadolinium，受損的心肌細胞會無法將它排出→受損位置顯影
3.進一步影像定位：因為 MRI 在心臟的成像沒有 CT 好，所以會先做出 CT 的重組影像，再
請放射科一張一張的把 CT 影像對回去 MRI 的影像。
4.標出作放療時不希望被照到的重要地方：①Coronary artery ②ICD ③Valves
5.與放射科一起擬定好 protocol：目標能量強度 25~40 Gy
(五)預後：
1.能有效降低日後心律不整的次數
2.死亡率及併發症：無法確定 (樣本數太少，NEJM 的論文只有五名受試者，而北榮目前只做過三例)

(六)小結：
因心臟疤痕產生而心律不整卻不適合用傳統電燒手術的患者，可考慮 Radioablation。

三、Neuraxial modulation of heart and VT

(一)簡介：發生 VT 前 Sympathetic activity 會上升，抑制其機轉或許能減少 VT
(二)直接抑制方式：
1.給鎮靜劑
2.Epidural Anesthesia：超音波導引在 Stellate ganglion 旁打 Lidocaine (持續 48~72hr)
3.Surgery：請胸外開 VATS 把 left ganglion plexus 清掉。
 XXX 區段
12 XX 學 00（請勿編輯）
※只能切到 stellate ganglion 的下半緣，切多會 Honer syndrome。
※只能切一次，第二次因解剖構造被破壞，會找不到位置
Honer's syndrome 小複習
成因：sympathetic pathway damaged (可能是遺傳、醫源性、意外……)
症狀：瞳孔縮小、眼瞼下垂、汗變少、眼球內陷。病灶處與症狀處同側。
診斷：Cocaine drop test (Cocaine 眼藥水，可以阻斷交感神經對 norepinephrine 的再吸收，導致
瞳孔放大。但 honer's syndrome 的患者因神經受損所以瞳孔無法擴大，故診斷之)
治療：找到造成此病的原因並矯正，神經壞掉的話目前醫療科技無法修復
(三)相關解剖：師云：心臟的 sympathetic chain 由 stellate ganglion 下半緣一直到 T1~T4

(四)其他方式：

RDN (Renal artery sympathetic Nerve Denervation) (參考文獻 Effect of RDN for VA in human)

§簡介：RDN 原用於治療頑固型高血壓(Resistant hypertension)。

§原理：高血壓患者普遍有腎臟交感神經過度活化問題，RDN 可減低腎臟交感神經活性及
腎臟分泌荷爾蒙，進而使血壓下降。而研究發現，抑制此機轉也能抑制到心臟的 Stellate
ganglion，達到減低 Sympathetic activity，減少心律不整的目的。
 [科目英文名稱]
（請勿編輯）課程英文名稱
13
§預後：VA burden 下降
◎Resistant hypertension 定義：已接受包括利尿劑在內的三種以上降血壓藥物治療且達最大可忍受
劑量，仍然無法達到血壓治療目標。

(五)Appropriate Candidates for neuraxial modulation

1. Electrical Storm 3. CPVT
2. Long QT syndrome 4.Others
認識 CPVT (Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia)
簡介：一種少見卻高度惡性的遺傳性心律失常，運動或激動時會 VT/VF 然後猝死。
流病：盛行率：~1/10,000；好發年紀：七~八歲；80%在 40 歲前會產生症狀，致死率為 30%~50%。
機轉：RyR2、CASQ2 為調控鈣離子的基因，變異後導致 Cytoplasm Ca2+濃度上升。在運動或情緒激
動時，交感神經興奮釋放腎上腺素，使鈣離子通道敏感性增加，提前釋放鈣離子，引起心律失常而導致
暈厥或猝死。
特徵：①心律的失常發生於腎上腺素分泌增多 ②休息時心電圖無明顯異常 ③心臟結構正常

四、ARNI (Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor)

(一)背景知識：
※心衰竭患者，是最容易產生 VT/VF 症狀的族群。
Heart Failure 死因分類 (MERIT-HF Study Group Lancet 1999-353-2001-2007)

SCD (Sudden Cardiac Heart failure

Death)
NYHA Class II 64% 12%
NYHA Class III 59% 26%
NYHA Class IV 33% 56%
Class II ~ Class III 的族群，大部分死因是 SCD，而非心衰竭直接導致的死亡。

(二)藥物介紹：ARNI
§為一種複方藥(ARB+Neprilysin Inhibitor)，用於治療心衰竭 (FDA 已許可，但尚未納入健保)。

§Neprilysin 會分解 BNP (BNP 有排鈉利尿、血管擴張、拮抗 RAAS、拮抗交感神經的作

用) 因此抑制住 Neprilysin 的生成，就能增加 BNP 的量，達到降低心臟負荷的目的。
小複習：哪四種藥物能夠減少心衰竭的死亡率?
 XXX 區段
14 XX 學 00（請勿編輯）
1. ACEI, ARB (ex. Captopril, Ramipril, Lisinopril, Enalapril 和 Valsartan, Candesartan, Losartan)
2. Beta-blocker (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol 有論文證據的目前只有這三種)
3. Aldosterone antagonists (Spironolactone, Eplerenone)。
4. ARNI

(三)預後：(Heart Rhythm. 2018 Mar;15(3):395-402)

1.比 ACEi/ARB 更能增加存活率
2. 有效減少 VT/VF 的症狀 (跟本次主題相關的地方!!!)
(四)NT-pro-BNP and VA 關係：
※同篇論文也發現 NT-pro-BNP 與 Ventricular Arrhythmia 呈正線性相關。
※而 ARNI 能減少 NT-pro-BNP 的量。
(至於 NT-pro-BNP 與 Ventricular Arrhythmia 的線性相關，是 correlation 還是 causation，小
編我真的查不到答案，還請知道答案的大德救援一下)

五、未來治療方式-基因!?
(一)小鼠實驗-Gene therapy (Heart Rhythm. 207 Jul;14(7):1053-1060)

(二)小鼠選擇：缺乏 CASQ2 導致 CPVT 的小鼠

(三)方法：用 Adeno-associated Virus 把 CASQ2 基因打到小鼠心臟裡，使 CASQ2 能表現
(四)預後：能有效降低 Ventricular Arrhymia 的機率。
(五)小結：這目前還只是夢想，真的要實施的話會有法律與倫理的層面要考量。

六、Take home message

(一)Radioablation 可以為困難傳統電燒的患者(Ex 病灶處肌肉層太厚)，提供另一種方式。
(二)Neuraxial modulation and/or RDN 可以減少心室心律不整的再發生。
(三)ARNI 可以減少心室心律不整的症狀，也能降低 NT-pro-BNP level。
(四)Gene therapy 目前實施有困難，在未來的某一天或許可行。
 [科目英文名稱]
（請勿編輯）課程英文名稱
15
重點整理 吳冠穎
一、VT 的機轉：分成 Idiopathic VT 和 Scar-related VT/VF
Idiopathic VT Scar-related VT/VF
常常源自於 RVOT
Origin 常常源自 RV 或 LV
(Right ventricular outflow tract)
Trigger dominant
機轉 Reentry dominant
(except fascicular VT)
造成
不太可能 很常
SCD
結構 沒有結構異常 有 abnormal substrates/scar/structure

二、Idiopathic VT
(一)Catheter ablation 的適應症與禁忌症
1.適應症
(1)Monomorphic VT that is causing severe symptoms
(2)Monomorphic VT when AAD are not effective, not tolerated, or not desired
(3)Recurrent sustained polymorphic VT/VF, refractory to AADs, when suspected
trigger can be targeted for ablation
2.禁忌症
(1)In the presence of a mobile ventricular thrombus
(2)Asymptomatic PVCs and/or NSVT that are not contributing to decreased LVEF
(3)VT due to transient, reversible causes
(二)Brugada syndrome
特定的 sodium channel 缺乏造成。休息時可能表現正常的 EKG，Fever
病因 或特定情況下才會表現 abnormal EKG(PVC)，有時 PVC 會造成 sustained
VT/VF 而猝死。
流行病學 東南亞年輕男子猝死常有的疾病，通常死在夏天濕熱的晚上。
1.曾經 SCD 的病人一定要放 ICD(implanted cardiac defibrillator)。
2.一等親基因檢驗或是藥物測試
治療 3.Lifestyle changes：避免誘導因子，如藥物、發燒、過度飲酒、使用
Cocaine。
4.使用 Quinidine 或考慮 Ablation。
***ICD 是用來預防 sudden cardiac death，不能預防 VT/VF 的發生，且長期死亡率增加。
***預防 VT/VF 發生的方法有 Antiarrhythmic Drug Therapy 和 Radiofrequency Catheter Ablation(RFCA)
 XXX 區段
16 XX 學 00（請勿編輯）
三、VT by Structural Heart Disease
(一)Catheter ablation 的適應症
1.For symptomatic sustained monomorphic VT(SMVT), including VT terminated by
an ICD, that recurs despite antiarrhythmic drug therapy or when antiarrhythmic
drugs are not tolerated or not desired.
2.For control of incessant SMVT or VT storm that is not due to a transient reversible
cause
3.For patients with frequent PVCs, NSVTs, or VT that is presumed to cause ventricular
dysfunction
4.For bundle branch reentrant or interfascicular VTs
5.For recurrent sustained polymorphic VT and VF that is refractory trigger that can
be targeted for ablation
(二)Arrhythmogenic RV dysplasia(ARVD/C)
為 inherited heart disease，源於 heart muscle 的 desmosome 的
病因
genetic defect，主要發生在 RV。
1.LBBB morphology
EKG 表現 2.Superior axis
3.V6 transition
1.可以以 ECG 和 SAECG 來做定位。
2.做 CT 或 MRI 的影像來整合。
Ablation
3.可 以 用 血 管 內 超 音 波 進 行 Endocardial 或 Epicardial voltage
流程
mapping。
4.EPS 定位後，進行 ablation。

四、Hemodynamic Support
作為 acute LV failure 和 prevent heart decompensation in high risk patients 的重要處置。
使得病人短期內的存活率提高，但長期來講，存活率不會增加，而是要看病人的狀況而定。

五、Radioablation of ventricular arrhythmia

因心臟疤痕產生而心律不整卻不適合用傳統電燒手術的患者，可考慮 Radioablation.
 [科目英文名稱]
（請勿編輯）課程英文名稱
17
六、Neuraxial modulation of heart and VT
簡介 發生 VT 前 Sympathetic activity 會上升，抑制其機轉能減少 VT
1.給鎮靜劑
2.Epidural Anesthesia：超音波導引在 Stellate ganglion 旁打 Lidocaine
直接抑制 (持續 48~72hr)
3.Surgery：請胸外開 VATS 把 left ganglion plexus 清掉。
(切多會 Honer syndrome)
Appropriate
Electrical Storm, Long QT syndrome, CPVT
Candidates
※RDN (Renal artery sympathetic Nerve Denervation):
高血壓患者普遍有腎臟交感神經過度活化問題，RDN 可減低腎臟交感神經活性及腎臟分泌荷爾蒙，進而使血壓
下降。而研究發現，抑制此機轉也能抑制到心臟的 Stellate ganglion，達到減低 Sympathetic activity，減少心
律不整的目的。

七、哪四種藥物能夠減少心衰竭的死亡率？
(一)ACEI, ARB (ex. Captopril, Ramipril, Lisinopril, Enalapril 和 Valsartan, Candesartan,
Losartan)
(二)Beta-blocker (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol 有論文證據的目前只有這三種)
(三)Aldosterone antagonists (Spironolactone, Eplerenone)。
(四)ARNI

八、Gene therapy
小鼠缺乏 CASQ2 會導致 CPVT，用 Adeno-associated Virus 把 CASQ2 基因打到小鼠心臟
裡，使 CASQ2 能表現，能有效降低 Ventricular Arrhymia 的機率。
目前實施有困難，在未來的某一天或許可行