DAFTAR TAGIHAN KLAIM

PROGRAM JAMKESMASTA D
KOTA : MADIUN
BULAN APRIL

NO KARTU KELUARGA UMUR

NO NAMA PASIEN

< 1 TH 1-4 TH 5-14TH

1 2 3 L P L P L P
1 SUWARSI 3577032204073053
2 SURATNO 3577032204073053
3 FALINCIA 3577032604110005 1
4 CHATYAT 35770322610110002
5 PAINI 3577032004076552
6 PATRICIA 3577032204070048 1
7 RAMA 3577030112080008 1
8 AHMAD 3577032201071704
9 JAITRI 3577032809110005
10 SUMARTI 3577032204071704
11 ANDRE 3577030709160008 1
12 SUPRAPTO 3577032201090026
13 WAHYUNINGRUM 3577032201090026
14 ALIFA 3577032703130004 1
15 SIMOEN 35770322040075228
16 FATHIYA 3577036410170002 1
17 SOEMARSIH '3577032204072160
18 MAULIDA 3577030908160008 1
19 MUHAMMAD 3577032204073880 1
20 RETNO TRI 3577030908160008
21 MUHAMAD REHAN 3577032304470007 1
22 SUDARNO 3577032304470007
23 SUMIATI '3577032104070660
24 SRI PURYANI 3577032104079726
25 SRI MURWANI 3577032204072587
1 1 2 1
Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan

DAFTAR TAGIHAN KLAIM

PROGRAM JAMKESMASTA D
KOTA : MADIUN
BULAN : APRIL
 NO KARTU KELUARGA UMUR
NO NAMA PASIEN

< 1 TH 1-4 TH 5-14TH

1 2 3 L P L P L P
1 MARIYANI 3577031809140006
2 RATU APRILIA 3577032204072492 1
3 SUMIATI 3577032104070661
4 EDI SANTOSA 3577022204070465
5 SINI SUNINGSIH 3577032104079987
6 SITI 3577032204070673
7 SAMINEM 3577032004075662
8 SUDARNO 3577032204070673
9 KAYLA 3577031801080009 1
10 AGUSTINUS 3577312111500006
11 AZZAHRA 3577032810100005 1
12 WIJI RAHAYU 3577032810100005
13 ENY SURYATININGSIH 3577022104076770
14 SUNARTI 3577022104076760
15 ALISHA 3577032609130004 1
16 FALINCIA 3577032604110000 1
17 ABDURAHMAN HARIS 3577031210160000 1
18
19
20
21
22
23
24
25
0 1 0 3
Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan

DAFTAR TAGIHAN KLAIM

PROGRAM JAMKESMASTA D
KOTA : MADIUN
BULAN : MARET

NO KARTU KELUARGA UMUR

NO NAMA PASIEN
NO NAMA PASIEN

< 1 TH 1-4 TH 5-14TH

1 2 3 L P L P L P
1 MARPUJI 3577032204071833
2 SUNARTI 3577032204071833
3 SITI NURHAYATI 3577032412100033
4 KAMBALI 3577030301140004
5 ALEA RENATA 3577032312080010 1
6 RADHITIA 3577032204150012 1
7 ANDRA GALUH 3577032204070988
8 GANGSAR AMY 1250029907561
9 SEMI 3577030503090005
10 DIDIK 3577032004077194
11 MUGI UTAMA 1250039901325
12 TRIK EKOWANI 3577031512100029
13 SUGIARTO 3577012004076130
14 YULIANINGSIH 3577022204070959
15 GIYEM 3577032004076983
16 SUHARMI 3577032203110001
17 JAITRI 3577032809110005
18 SLAMET 3577032204072260
19 MUJIATI 3577031208160006
20 SUTINI 3577022104076136
21 JOANITA 3577011809140012 1
22 KUSMINI 3577032104075334
23 SLAMET 3577032605150002
24 IDRIS AFANDI 3577032604170001 1
25 NANA SURYANA 3577032204073553
0 0 1 2
Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan

DAFTAR TAGIHAN KLAIM

PROGRAM JAMKESMASTA D
KOTA : MADIUN
BULAN : APRIL

NO KARTU KELUARGA UMUR

NO NAMA PASIEN

< 1 TH 1-4 TH 5-14TH

1 2 3 L P L P L P
1 SRIYATIN 357702204070400
2 AMBARWATI 357703080611013
 3 YUSUF 3577032204072740
4 SUHERMAN 3577032204072562
5 KAYLA 3577031801080009 1
6 RETNO 3577031810100001
7 SITI GIRAHAYU 3577031705100005
8 NURIDA 3577032609110006
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
0 0 0 1
Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan

DAFTAR TAGIHAN KLAIM

PROGRAM JAMKESMASTA D
KOTA : MADIUN
BULAN : APRIL

NO KARTU KELUARGA UMUR

NO NAMA PASIEN

< 1 TH 1-4 TH 5-14TH

1 2 3 L P L P L P
1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan

DAFTAR TAGIHAN KLAIM

PROGRAM JAMKESMASTA D
KOTA : MADIUN
BULAN : APRIL

NO KARTU KELUARGA UMUR

NO NAMA PASIEN

< 1 TH 1-4 TH 5-14TH

1 2 3 L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan

DAFTAR TAGIHAN KLAIM

PROGRAM JAMKESMASTA D
KOTA : MADIUN
BULAN : APRIL

NO KARTU KELUARGA UMUR

NO NAMA PASIEN

< 1 TH 1-4 TH 5-14TH

1 2 3 L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan

DAFTAR TAGIHAN KLAIM

PROGRAM JAMKESMASTA D
KOTA : MADIUN
BULAN : APRIL

NO KARTU KELUARGA UMUR

NO NAMA PASIEN

< 1 TH 1-4 TH 5-14TH

1 2 3 L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 19
20
21
22
23
24
25
0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan

DAFTAR TAGIHAN KLAIM

PROGRAM JAMKESMASTA D
KOTA : MADIUN
BULAN : APRIL

NO KARTU KELUARGA UMUR

NO NAMA PASIEN

< 1 TH 1-4 TH 5-14TH

1 2 3 L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 23
24
25
0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan

DAFTAR TAGIHAN KLAIM

PROGRAM JAMKESMASTA D
KOTA : MADIUN
BULAN : APRIL

NO KARTU KELUARGA UMUR

NO NAMA PASIEN

< 1 TH 1-4 TH 5-14TH

1 2 3 L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
0 0 0 0
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan

DAFTAR TAGIHAN KLAIM

PROGRAM JAMKESMASTA D
KOTA : MADIUN
BULAN : APRIL

NO KARTU KELUARGA UMUR

NO NAMA PASIEN

< 1 TH 1-4 TH 5-14TH

1 2 3 L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM
PROGRAM JAMKESMASTA D
KOTA : MADIUN
BULAN : APRIL

NO KARTU KELUARGA UMUR

NO NAMA PASIEN

< 1 TH 1-4 TH 5-14TH

1 2 3 L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan

DAFTAR TAGIHAN KLAIM

PROGRAM JAMKESMASTA D
KOTA : MADIUN
BULAN : APRIL
 NO KARTU KELUARGA UMUR
NO NAMA PASIEN

< 1 TH 1-4 TH 5-14TH

1 2 3 L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan

DAFTAR TAGIHAN KLAIM

PROGRAM JAMKESMASTA D
KOTA : MADIUN
BULAN : APRIL

NO KARTU KELUARGA UMUR

NO NAMA PASIEN
NO NAMA PASIEN

< 1 TH 1-4 TH 5-14TH

1 2 3 L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan

DAFTAR TAGIHAN KLAIM

PROGRAM JAMKESMASTA D
KOTA : MADIUN
BULAN : APRIL

NO KARTU KELUARGA UMUR

NO NAMA PASIEN

< 1 TH 1-4 TH 5-14TH

1 2 3 L P L P L P
1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan

DAFTAR TAGIHAN KLAIM

PROGRAM JAMKESMASTA D
KOTA : MADIUN
BULAN : APRIL

NO KARTU KELUARGA UMUR

NO NAMA PASIEN

< 1 TH 1-4 TH 5-14TH

1 2 3 L P L P L P
1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan

DAFTAR TAGIHAN KLAIM

PROGRAM JAMKESMASTA D
KOTA : MADIUN
BULAN : APRIL

NO KARTU KELUARGA UMUR

NO NAMA PASIEN

< 1 TH 1-4 TH 5-14TH

1 2 3 L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan

DAFTAR TAGIHAN KLAIM

PROGRAM JAMKESMASTA D
KOTA : MADIUN
BULAN : APRIL

NO KARTU KELUARGA UMUR

NO NAMA PASIEN

< 1 TH 1-4 TH 5-14TH

1 2 3 L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan
R TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN
JAMKESMASTA DI PELAYANAN DASAR
PUSKESMAS : DEMANGAN
TAHUN : 201
POLI :BP UMUM DEMANGAN
PELKES & BESARAN
UMUR TANGGAL
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA BHBS
(RP)
15-44TH 45-64TH 65>TH POLI UMUM
L P L P L P 5 6 7 8
1 27/02/2018 M36 5600
1 27/02/2018 K29 5600
27/02/2018 R50 5600
1 27/02/2018 E11 5600
1 27/02/2018 M36 5600
27/02/2018 J45 5600
27/02/2018 L23 5600
1 27/02/2018 K00 5600
1 27/02/2018 R10 SOGATEN 5600
1 27/02/2018 K00 5600
27/02/2018 J11 5600
1 27/02/2018 L23 5600
1 27/02/2018 R11 5600
27/02/2018 H10 5600
1 27/02/2018 J11 5600
27/02/2018 J11 5600
1 27/02/2018 E11 5600
27/02/2018 A16 5600
27/02/2018 R50 5600
1 27/02/2018 A16 5600
27/02/2018 J11 5600
1 27/02/2018 M36 5600
1 27/02/2018 E10 5600
1 27/02/2018 J11 5600
1 27/02/2018 M36 5600
2 4 2 5 2 140000

Pelaksana Pelayanan

R TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN

JAMKESMASTA DI PELAYANAN DASAR
PUSKESMAS : DEMANGAN
TAHUN : 2016
 POLI :BP UMUM DEMANGAN
PELKES & BESARAN
UMUR TANGGAL
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA BHBS
(RP)
15-44TH 45-64TH 65>TH POLI UMUM
L P L P L P 5 6 7 8
1 27/02/2018 M36 5600
27/02/2018 R05 5600
1 27/02/2018 M36 5600
1 27/02/2018 K00 5600
1 27/02/2018 R05 5600
1 27/02/2018 E78 5600
1 27/02/2018 E11 5600
1 27/02/2018 M36 5600
27/02/2018 L23 5600
1 27/02/2018 J44 SOGATEN 5600
27/02/2018 H60 5600
1 27/02/2018 J11 5600
1 27/02/2018 M36 5600
1 27/02/2018 A09 SOGATEN 5600
27/02/2018 H52 5600
27/02/2018 J11 5600
27/02/2018 J11 5600
27/02/2018 5600
27/02/2018 5600
27/02/2018 5600
27/02/2018 5600
27/02/2018 5600
5600
5600
5600
1 2 2 5 1 140000

Pelaksana Pelayanan

R TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN

JAMKESMASTA DI PELAYANAN DASAR
PUSKESMAS : DEMANGAN
TAHUN : 2018
POLI :BP UMUM DEMANGAN
PELKES & BESARAN
UMUR TANGGAL
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA BHBS
(RP)
 DIAGNOSA BHBS

15-44TH 45-64TH 65>TH POLI UMUM

L P L P L P 5 6 7 8
1 7/3/2018 H81 5600
1 7/3/2018 S86 SOGATEN 5600
1 7/3/2018 M36 5600
1 7/3/2018 I10/E78 5600
7/3/2018 R50 5600
7/3/2018 J11 5600
7/3/2018 L84 5600
1 7/3/2018 I10/R05 5600
1 7/3/2018 I10 5600
1 7/3/2018 L23 5600
1 7/3/2018 E11 5600
1 7/3/2018 J10 5600
1 7/3/2018 E11 5600
1 7/3/2018 E11 5600
1 7/3/2018 E78/M10 5600
1 7/3/2018 E11 5600
1 7/3/2018 M36 5600
1 7/3/2018 J45 5600
1 7/3/2018 E11 5600
1 7/3/2018 M36 5600
7/3/2018 R50 5600
1 7/3/2018 M36 5600
1 7/3/2018 E78/M10 5600
7/3/2018 J11 5600
1 7/3/2018 M36 5600
2 2 4 4 3 140000

Pelaksana Pelayanan

R TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN

JAMKESMASTA DI PELAYANAN DASAR
PUSKESMAS : DEMANGAN
TAHUN : 2016
POLI :BP UMUM DEMANGAN
PELKES & BESARAN
UMUR TANGGAL
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA BHBS
(RP)
15-44TH 45-64TH 65>TH POLI UMUM
L P L P L P 5 6 7 8
1 7/3/2018 E11 5600
1 7/3/2018 B99 11200
 1 7/3/2018 I10/H60 5600
1 7/3/2018 R05 5600
7/3/2018 R50 5600
1 7/3/2018 D17 5600
1 7/3/2018 K29 5600
1 7/3/2018 B99 5600
5600
5600
5600
5600
5600
5600
5600
5600
5600
5600
5600
5600
5600
5600
5600
5600
5600
1 3 1 2 0 145600

Pelaksana Pelayanan

R TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN

JAMKESMASTA DI PELAYANAN DASAR
PUSKESMAS : DEMANGAN
TAHUN : 2016
POLI :BP UMUM DEMANGAN
PELKES & BESARAN
UMUR TANGGAL
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA BHBS
(RP)
15-44TH 45-64TH 65>TH POLI UMUM
L P L P L P 5 6 7 8
3000
3000
3000
3000
3000
9000
 3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
0 0 0 0 0 87000

Pelaksana Pelayanan

R TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN

JAMKESMASTA DI PELAYANAN DASAR
PUSKESMAS : DEMANGAN
TAHUN : 2016
POLI :BP UMUM DEMANGAN
PELKES & BESARAN
UMUR TANGGAL
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA BHBS
(RP)
15-44TH 45-64TH 65>TH POLI UMUM
L P L P L P 5 6 7 8
3000
3000
3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
 3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
0 0 0 0 0 87000

Pelaksana Pelayanan

R TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN

JAMKESMASTA DI PELAYANAN DASAR
PUSKESMAS : DEMANGAN
TAHUN : 2016
POLI :BP UMUM DEMANGAN
PELKES & BESARAN
UMUR TANGGAL
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA BHBS
(RP)
15-44TH 45-64TH 65>TH POLI UMUM
L P L P L P 5 6 7 8
3000
3000
3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
 3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
0 0 0 0 0 87000

Pelaksana Pelayanan

R TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN

JAMKESMASTA DI PELAYANAN DASAR
PUSKESMAS : DEMANGAN
TAHUN : 2016
POLI :BP UMUM DEMANGAN
PELKES & BESARAN
UMUR TANGGAL
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA BHBS
(RP)
15-44TH 45-64TH 65>TH POLI UMUM
L P L P L P 5 6 7 8
3000
3000
3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
9000
 3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
0 0 0 0 0 87000

Pelaksana Pelayanan

R TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN

JAMKESMASTA DI PELAYANAN DASAR
PUSKESMAS : DEMANGAN
TAHUN : 2016
POLI :BP UMUM DEMANGAN
PELKES & BESARAN
UMUR TANGGAL
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA BHBS
(RP)
15-44TH 45-64TH 65>TH POLI UMUM
L P L P L P 5 6 7 8
3000
3000
3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
 3000
3000
3000
0 0 0 0 0 87000

Pelaksana Pelayanan

R TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN

JAMKESMASTA DI PELAYANAN DASAR
PUSKESMAS : DEMANGAN
TAHUN : 2016
POLI :BP UMUM DEMANGAN
PELKES & BESARAN
UMUR TANGGAL
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA BHBS
(RP)
15-44TH 45-64TH 65>TH POLI UMUM
L P L P L P 5 6 7 8
3000
3000
3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
0 0 0 0 0 87000
 Pelaksana Pelayanan

R TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN

JAMKESMASTA DI PELAYANAN DASAR
PUSKESMAS : DEMANGAN
TAHUN : 2016
POLI :BP UMUM DEMANGAN
PELKES & BESARAN
UMUR TANGGAL
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA BHBS
(RP)
15-44TH 45-64TH 65>TH POLI UMUM
L P L P L P 5 6 7 8
3000
3000
3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
0 0 0 0 0 87000

Pelaksana Pelayanan
R TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN
JAMKESMASTA DI PELAYANAN DASAR
PUSKESMAS : DEMANGAN
TAHUN : 2016
POLI :BP UMUM DEMANGAN
PELKES & BESARAN
UMUR TANGGAL
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA BHBS
(RP)
15-44TH 45-64TH 65>TH POLI UMUM
L P L P L P 5 6 7 8
3000
3000
3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
0 0 0 0 0 87000

Pelaksana Pelayanan

R TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN

JAMKESMASTA DI PELAYANAN DASAR
PUSKESMAS : DEMANGAN
TAHUN : 2016
 POLI :BP UMUM DEMANGAN
PELKES & BESARAN
UMUR TANGGAL
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA BHBS
(RP)
15-44TH 45-64TH 65>TH POLI UMUM
L P L P L P 5 6 7 8
3000
3000
3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
0 0 0 0 0 87000

Pelaksana Pelayanan

R TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN

JAMKESMASTA DI PELAYANAN DASAR
PUSKESMAS : DEMANGAN
TAHUN : 2016
POLI :BP UMUM DEMANGAN
PELKES & BESARAN
UMUR TANGGAL
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA BHBS
(RP)
 DIAGNOSA BHBS

15-44TH 45-64TH 65>TH POLI UMUM

L P L P L P 5 6 7 8
3000
3000
3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
0 0 0 0 0 87000

Pelaksana Pelayanan

R TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN

JAMKESMASTA DI PELAYANAN DASAR
PUSKESMAS : DEMANGAN
TAHUN : 2016
POLI :BP UMUM DEMANGAN
PELKES & BESARAN
UMUR TANGGAL
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA BHBS
(RP)
15-44TH 45-64TH 65>TH POLI UMUM
L P L P L P 5 6 7 8
3000
3000
 3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
0 0 0 0 0 87000

Pelaksana Pelayanan

R TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN

JAMKESMASTA DI PELAYANAN DASAR
PUSKESMAS : DEMANGAN
TAHUN : 2016
POLI :BP UMUM DEMANGAN
PELKES & BESARAN
UMUR TANGGAL
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA BHBS
(RP)
15-44TH 45-64TH 65>TH POLI UMUM
L P L P L P 5 6 7 8
3000
3000
3000
3000
3000
9000
 3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
0 0 0 0 0 87000

Pelaksana Pelayanan

R TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN

JAMKESMASTA DI PELAYANAN DASAR
PUSKESMAS : DEMANGAN
TAHUN : 2016
POLI :BP UMUM DEMANGAN
PELKES & BESARAN
UMUR TANGGAL
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA BHBS
(RP)
15-44TH 45-64TH 65>TH POLI UMUM
L P L P L P 5 6 7 8
3000
3000
3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
 3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
0 0 0 0 0 87000

Pelaksana Pelayanan

R TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN

JAMKESMASTA DI PELAYANAN DASAR
PUSKESMAS : DEMANGAN
TAHUN : 2016
POLI :BP UMUM DEMANGAN
PELKES & BESARAN
UMUR TANGGAL
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA BHBS
(RP)
15-44TH 45-64TH 65>TH POLI UMUM
L P L P L P 5 6 7 8
3000
3000
3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
 3000
3000
3000
9000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
3000
0 0 0 0 0 87000

Pelaksana Pelayanan
JASPEL TOTAL

9 10
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
110000 250000
JASPEL TOTAL

9 10
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
110000 250000

JASPEL TOTAL
JASPEL TOTAL

9 10
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
110000 250000

JASPEL TOTAL

9 10
4400 10000
8800 20000
 4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
4400 10000
114400 260000

JASPEL TOTAL

9 10
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
 2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
58000 145000

JASPEL TOTAL

9 10
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
 2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
58000 145000

JASPEL TOTAL

9 10
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
 2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
58000 145000

JASPEL TOTAL

9 10
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
 2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
58000 145000

JASPEL TOTAL

9 10
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
 2000 5000
2000 5000
2000 5000
58000 145000

JASPEL TOTAL

9 10
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
58000 145000
JASPEL TOTAL

9 10
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
58000 145000
JASPEL TOTAL

9 10
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
58000 145000
JASPEL TOTAL

9 10
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
58000 145000

JASPEL TOTAL
JASPEL TOTAL

9 10
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
58000 145000

JASPEL TOTAL

9 10
2000 5000
2000 5000
 2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
58000 145000

JASPEL TOTAL

9 10
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
 2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
58000 145000

JASPEL TOTAL

9 10
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
 2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
58000 145000

JASPEL TOTAL

9 10
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
 2000 5000
2000 5000
2000 5000
6000 15000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
2000 5000
58000 145000
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWA
PROGRAM JAMKESDA DI PELAYAN
KOTA madiun
BULAN februari

NO KARTU PESERTA
UMUR
NO NAMA PASIEN
JAMKESDA
< 1 TH 1-4 TH 5-14TH 15-44TH 45-64TH
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH TOTAL 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan
AGIHAN KLAIM RAWAT JALAN
MKESDA DI PELAYANAN DASAR
PUSKESMAS: DEMANAGAN
TAHUN : 2017
POLI :BP UMUM
PELKES & BESARAN
JNS KLM TANGGAL TOTAL
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA BHBS JASPEL
(RP)
L P KUNJUNGAN BIAYA
65>TH POLI UMUM
5 6 7 8 9 10 11
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
0 0 0 75000 50000 125000
Madiun,
Pelaksana Pelayanan
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS

PROPINSI : JAWA TIMUR

KOTA : MADIUN

NO KARTU PESERTA
UMUR
NO NAMA PASIEN
JAMKESMAS
< 1 TH 1-4 TH 5-14TH 15-44TH 45-64TH 65>TH
1 2 3 4
1 MUHADI KABUL 0001704726156 1
2 IIN KUTIAH 0001704727034 1
3 NOTO 0001704725627 1
4 ACHMAD SUTOMO 0001704716447 1
5 AMELIA 0001704731275 1
6 SITI ERLINA 0001704711723 1
7 GITO 0000786391953 1
8 BIBIT RUSMINI 0000786530507 1
9 MISNATUN 0001724059247 1
10 HENGKI AGUS 0001049782588 1
11 BEDJO 0001704724738 1
12 SUKARNO 0001704728013 1
13 KASIYEM 0000787712398 1
14 MAYA 0001830972879
15 VIOLA 0002257930574 1
16 ICHSANI 0002076744161 1
17 NEISYANI 0002241620807 1
18 MURTI 0000786827261 1
19 MUJIRAH 0001704729701
20 DASMO 0001704729699 1
21 MUASIH 0001876989928 1
22 NAZRUL 0001273904537 1
23 KUMAL 0001277557749 1
24 WIJI 0001846762661 1
25 PRIWOTO 0000786740536 1
JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS

PROPINSI : JAWA TIMUR

KOTA : MADIUN
 NO KARTU PESERTA
UMUR
NO NAMA PASIEN
JAMKESMAS
< 1 TH 1-4 TH 5-14TH 15-44TH 45-64TH 65>TH
1 2 3 4
1 SUDARSIH 0001704731938 1
2 WAHYU 0000786802465 1
3 DEDY 0000785607952 1
4 DJASMO 0001704729699 1
5 ENDANG 0000786870494 1
6 ALYA 0000786913435 1
7 EKA SUSANTO 0001704706255 1
8 EKA DAMANULI 0001049784502 1
9 INTAN 0000104810275 1
10 JOKO RIADI 0000786422902 1
11 RIO A 0000786386913 1
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS

PROPINSI : JAWA TIMUR

KOTA : MADIUN

NO KARTU PESERTA
UMUR
NO NAMA PASIEN
JAMKESMAS
< 1 TH 1-4 TH 5-14TH 15-44TH 45-64TH 65>TH
 1 2 3 4
1 GUNADI 0000786776602 1
2 ANTONIUS BUDI 0002079007402 1
3 SUMIYATUN 0000078552055 1
4 SUPARMI 0000078559334 1
5 SUWONO 0000786321787 1
6 RINI PUSPANINGRUM 0001704721421 1
7 CANTIKA 0000787108048 1
8 WARNI DINSOS 1
9 AJAK WIDODO 0001049782498 1
10 FARHAN 0001423738934 1
11 ABDUL ROCHIM 0000786794578 1
12 ENDANG 0001704725436 1
13 SUGIYONO 0000786819126 1
14 SITI ROMLAH 0000786558881 1
15 TITA JUNIARY 0001049788945 1
16 WIWIT 0001704713736 1
17 ROBERTA 0001704727214 1
18 MISIYEM 0000787181714 1
19 JUARIYAH 0000786482065 1
20 SYAMSIAH 0000786835181 1
21 MUHAMMAD ARIYADI 0002236675825 1
22
23
24
25
JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS

PROPINSI : JAWA TIMUR

KOTA : MADIUN

NO KARTU PESERTA
UMUR
NO NAMA PASIEN
JAMKESMAS
< 1 TH 1-4 TH 5-14TH 15-44TH 45-64TH 65>TH
1 2 3 4
1
2
3
4
 5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS

PROPINSI : JAWA TIMUR

KOTA : MADIUN

NO KARTU PESERTA
UMUR
NO NAMA PASIEN
JAMKESMAS
< 1 TH 1-4 TH 5-14TH 15-44TH 45-64TH 65>TH
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS

PROPINSI : JAWA TIMUR

KOTA : MADIUN

NO KARTU PESERTA
UMUR
NO NAMA PASIEN
JAMKESMAS
< 1 TH 1-4 TH 5-14TH 15-44TH 45-64TH 65>TH
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demangan
AN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR

BULAN : februari
TAHUN : 2017
POLI : BP UMUM INDUK
PELKES & BESARAN
JNS KLM TANGGAL
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA BHPS JASPEL JUMLAH
(RP)
L P KUNJUNGAN
BP UMUM
5 6 7 8 9
1 27/02/2018 M36 5600 4400 10000
1 27/02/2018 E11 5600 4400 10000
1 27/02/2018 I10/M36 5600 4400 10000
1 27/02/2018 E11 5600 4400 10000
1 27/02/2018 J11 5600 4400 10000
1 27/02/2018 I69 SOGATEN 5600 4400 10000
1 27/02/2018 E11/i50 SOGATEN 5600 4400 10000
1 27/02/2018 E11 5600 4400 10000
1 27/02/2018 H60 5600 4400 10000
1 27/02/2018 L04 SOGATEN 5600 4400 10000
1 27/02/2018 M36 5600 4400 10000
1 27/02/2018 M36 5600 4400 10000
1 27/02/2018 E11/E78 5600 4400 10000
1 27/02/2018 J11 5600 4400 10000
1 27/02/2018 K59 5600 4400 10000
1 27/02/2018 I95 5600 4400 10000
1 27/02/2018 B99 5600 4400 10000
1 27/02/2018 M36 5600 4400 10000
1 27/02/2018 E78 5600 4400 10000
1 27/02/2018 M36 5600 4400 10000
1 27/02/2018 I10 5600 4400 10000
1 27/02/2018 J34.9 DKT 5600 4400 10000
1 27/02/2018 R50 5600 4400 10000
1 27/02/2018 F51 SOGATEN 5600 4400 10000
1 27/02/2018 M36 5600 4400 10000
140000 110000 250000

AN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR

BULAN : APRIL
TAHUN : 2016
 POLI : BP UMUM INDUK
PELKES & BESARAN
JNS KLM TANGGAL
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA BHPS JASPEL JUMLAH
(RP)
L P KUNJUNGAN
BP UMUM
5 6 7 8 9
1 27/02/2018 M36 5600 4400 10000
1 27/02/2018 H60 5600 4400 10000
1 27/02/2018 H60 5600 4400 10000
1 27/02/2018 M36 5600 4400 10000
1 27/02/2018 E11 SOGATEN 5600 4400 10000
1 27/02/2018 B01 5600 4400 10000
1 27/02/2018 K00 5600 4400 10000
1 27/02/2018 F23 RSJ SOLO 5600 4400 10000
1 27/02/2018 N60.2 SOEDONO 5600 4400 10000
1 27/02/2018 L23 5600 4400 10000
1 27/02/2018 R50 5600 4400 10000
27/02/2018 5600 4400 10000
27/02/2018 5600 4400 10000
27/02/2018 5600 4400 10000
27/02/2018 5600 4400 10000
27/02/2018 5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
140000 110000 250000

AN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR

BULAN : MARET
TAHUN : 2018
POLI : BP UMUM INDUK
PELKES & BESARAN
JNS KLM TANGGAL TANDA
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA
(RP)
L P KUNJUNGAN TANGAN
BP UMUM
 5 6 7 8 5600 4400 10000
1 7/3/2018 M10 5600 4400 10000
1 7/3/2018 E11 5600 4400 10000
1 7/3/2018 E78 5600 4400 10000
1 7/3/2018 E11 5600 4400 10000
1 7/3/2018 J10 5600 4400 10000
1 7/3/2018 M36 5600 4400 10000
1 7/3/2018 J11 5600 4400 10000
1 7/3/2018 L23 5600 4400 10000
1 7/3/2018 R33 SOEDONO 5600 4400 10000
1 7/3/2018 B26 5600 4400 10000
1 7/3/2018 I95 5600 4400 10000
1 7/3/2018 M19.9 SOGATEN 5600 4400 10000
1 7/3/2018 J02 5600 4400 10000
1 7/3/2018 M36 5600 4400 10000
1 7/3/2018 J11 5600 4400 10000
1 7/3/2018 E78 5600 4400 10000
1 7/3/2018 I10 5600 4400 10000
1 7/3/2018 E78 5600 4400 10000
1 7/3/2018 K29 5600 4400 10000
1 7/3/2018 J11 5600 4400 10000
1 7/3/2018 B37 5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
145600 114400 260000

AN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR

BULAN : APRIL
TAHUN : 2016
POLI : BP UMUM INDUK
PELKES & BESARAN
JNS KLM TANGGAL TANDA
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA
(RP)
L P KUNJUNGAN TANGAN
BP UMUM
5 6 7 8 9
5000
5000
5000
5000
 5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
125000

AN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR

BULAN : APRIL
TAHUN : 2016
POLI : BP UMUM INDUK
PELKES & BESARAN
JNS KLM TANGGAL TANDA
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA
(RP)
L P KUNJUNGAN TANGAN
BP UMUM
5 6 7 8 9
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
 5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
125000

AN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR

BULAN : APRIL
TAHUN : 2016
POLI : BP UMUM INDUK
PELKES & BESARAN
JNS KLM TANGGAL TANDA
TARIF SESUAI PERDA
DIAGNOSA
(RP)
L P KUNJUNGAN TANGAN
BP UMUM
5 6 7 8 9
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
 5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
125000
 LAPORAN PELAYANAN
BPJS CABANG MADIUN
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018

NAMA DOKTER :
KODE PPK :
POLI : BP UMUM DEMANGAN
JENIS PELAYANAN
NO NAMA PASIEN NO. KARTU DIAGNOSA PEMERIKSAA LABORA
TINDAKAN
N T
1 NURUL HIDAYAH 0000106115332 M36 1
2 SUGENG 000106278816 I11
3 ABDUL MANAN 00001806924205 H26
4 SUPIYAH 0001341509218 J11/M36 1
5 HENRI 0001285005644 I69
6 WIDI 0002088837257 N20 1
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Mengetahui Madiun,
Kepala Puskesmas Demangan Pelaksana Pe
LAPORAN PELAYANAN
BPJS CABANG MADIUN
BULAN MARET TAHUN 2018

NAMA DOKTER :
KODE PPK :
POLI : BP UMUM DEMANGAN
JENIS PELAYANAN
NO NAMA PASIEN NO. KARTU DIAGNOSA PEMERIKSAA LABORA
TINDAKAN
N T
1 SUPRAYITNO 0000106471585 E10
2 TITIK SUDARWATI 0001325211996 E11
3 DWI ROCHMAH J 0000164416915 M86
4 SUTINAH 0000106350658 E11
5 MURNI 0001538416091 K29/A09 1
6 AMIN 0000116345439 H10 1
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Mengetahui Madiun,
Kepala Puskesmas Demangan Pelaksana Pe
AN
UN
HUN 2018

RUJUK TANDA
DIRUJUK KE BALIK KETERANGAN TANGAN
DARI PESERTA

SOEDONO
GRIYA HUSADA

SOEDONO

Madiun,
Pelaksana Pelayanan
AN
UN
UN 2018
 RUJUK TANDA
DIRUJUK KE BALIK KETERANGAN TANGAN
DARI PESERTA
SOEDONO
SOEDONO
SOEDONO
GRIYA HUSADA

Madiun,
Pelaksana Pelayanan
 PROGRAM RUJUKAN DARI UKS DI PELAYANAN DA
KOTA : MADIUN
BULAN : JANUARI

NAMA SEKOLAH JNS KLM TANGGAL

NO NAMA PASIEN UMUR
L P KUNJUNGAN
1 2 3 4 5 6
1 YULIANTO SDN 1 DEMANGAN 9 1 27/02/2017
2 ASWA SDN 1 DEMANGAN 11 1 27/02/2017
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH TOTAL 1 0
Mengetahui Madiun,
Kepala Puskesmas Demangan Pelaksana Pelayanan

PROGRAM RUJUKAN DARI UKS DI PELAYANAN DA

KOTA : MADIUN
BULAN : MARET

NAMA SEKOLAH JNS KLM TANGGAL

NO NAMA PASIEN UMUR
 NAMA SEKOLAH JNS KLM TANGGAL
NO NAMA PASIEN UMUR
L P KUNJUNGAN
1 2 3 4 5 6
1 MAHARDIKA MAN 1 16 1 7/3/2018
2 FATHONI PURBA PONDOK DEMANGAN 17 1 7/3/2018
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH TOTAL
Mengetahui Madiun,
Kepala Puskesmas Demangan Pelaksana Pelayanan

PROGRAM RUJUKAN DARI UKS DI PELAYANAN DA

KOTA : MADIUN
BULAN : JANUARI

NAMA SEKOLAH JNS KLM TANGGAL

NO NAMA PASIEN UMUR
L P KUNJUNGAN
1 2 3 4 5 6
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH TOTAL
Mengetahui Madiun,
Kepala Puskesmas Demangan Pelaksana Pelayanan

PROGRAM RUJUKAN DARI UKS DI PELAYANAN DA

KOTA : MADIUN
BULAN : JANUARI

NAMA SEKOLAH JNS KLM TANGGAL

NO NAMA PASIEN UMUR
L P KUNJUNGAN
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH TOTAL
Mengetahui Madiun,
Kepala Puskesmas Demangan Pelaksana Pelayanan

PROGRAM RUJUKAN DARI UKS DI PELAYANAN DA

KOTA : MADIUN
BULAN : JANUARI

NAMA SEKOLAH JNS KLM TANGGAL

NO NAMA PASIEN UMUR
L P KUNJUNGAN
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH TOTAL
Mengetahui Madiun,
Kepala Puskesmas Demangan Pelaksana Pelayanan
I UKS DI PELAYANAN DASAR
PUSKESMAS: DEMANGAN POLI: BP UMUM DEMANGAN
TAHUN : 2016
PENGOBATAN/ TOTAL TANDA TANGAN
DIAGNOSA TINDAKAN BHBS JASPEL
BIAYA
PASIEN
7 8 9 10 11 12
B99 5600 4400 10000
J11 5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
140000 110000 250000
Madiun,
Pelaksana Pelayanan

I UKS DI PELAYANAN DASAR

PUSKESMAS: DEMANGAN POLI: BP UMUM DEMANGAN
TAHUN : 2018
PENGOBATAN/ TOTAL TANDA TANGAN
DIAGNOSA BHBS JASPEL
 DIAGNOSA TINDAKAN BHBS JASPEL
BIAYA
PASIEN
7 8 9 10 11 12
B99 5600 4400 10000
L23 5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
5600 4400 10000
140000 110000 250000
Madiun,
Pelaksana Pelayanan

I UKS DI PELAYANAN DASAR

PUSKESMAS: DEMANGAN POLI: BP UMUM DEMANGAN
TAHUN : 2016
PENGOBATAN/ TOTAL TANDA TANGAN
DIAGNOSA TINDAKAN BHBS JASPEL
BIAYA
PASIEN
7 8 9 10 11 12
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
 3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000

Madiun,
Pelaksana Pelayanan

I UKS DI PELAYANAN DASAR

PUSKESMAS: DEMANGAN POLI: BP UMUM DEMANGAN
TAHUN : 2016
PENGOBATAN/ TOTAL TANDA TANGAN
DIAGNOSA TINDAKAN BHBS JASPEL
BIAYA
PASIEN
7 8 9 10 11 12
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
 3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000

Madiun,
Pelaksana Pelayanan

I UKS DI PELAYANAN DASAR

PUSKESMAS: DEMANGAN POLI: BP UMUM DEMANGAN
TAHUN : 2016
PENGOBATAN/ TOTAL TANDA TANGAN
DIAGNOSA TINDAKAN BHBS JASPEL
BIAYA
PASIEN
7 8 9 10 11 12
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000
 3000 2000 5000
3000 2000 5000
3000 2000 5000

Madiun,
Pelaksana Pelayanan
 LAPORAN PELAYANAN
BPJS CABANG MADIUN
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018

NAMA DOKTER :
KODE PPK :
POLI : BP UMUM DEMANGAN
JENIS PELAYANAN
NO NAMA PASIEN NO. KARTU DIAGNOSA PEMERIKSAA LABORA
TINDAKAN
N T
1 NURUL HIDAYAH 0000106115332 M36 1
2 SUGENG 000106278816 I11
3 ABDUL MANAN 00001806924205 H26
4 SUPIYAH 0001341509218 J11/M36 1
5 HENRI 0001285005644 I69
6 WIDI 0002088837257 N20 1
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Mengetahui Madiun,
Kepala Puskesmas Demangan Pelaksana Pe
LAPORAN PELAYANAN
BPJS CABANG MADIUN
BULAN MARET TAHUN 2018

NAMA DOKTER :
KODE PPK :
POLI : BP UMUM DEMANGAN
JENIS PELAYANAN
NO NAMA PASIEN NO. KARTU DIAGNOSA PEMERIKSAA LABORA
TINDAKAN
N T
1 DWI SULISTYO 0001701721181 E11 1
2 SUHARYOTO 0001701721192 E11 1
3 SWIDARTI 0001806415097 J11
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Mengetahui Madiun,
Kepala Puskesmas Demangan Pelaksana Pe
AN
UN
HUN 2018

RUJUK TANDA
DIRUJUK KE BALIK KETERANGAN TANGAN
DARI PESERTA

SOEDONO
GRIYA HUSADA

SOEDONO

Madiun,
Pelaksana Pelayanan
AN
UN
UN 2018
 RUJUK TANDA
DIRUJUK KE BALIK KETERANGAN TANGAN
DARI PESERTA
PANTI BAGIJA
PANTI BAGIJA
NITA KUSUMA

Madiun,
Pelaksana Pelayanan