ĐO HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH XÂM LẤN

1. Đặt vấn đề
Chúng ta biết rằng phương pháp đo huyết áp động mạch không xâm lấn (PNI : Pression non
invasive) chỉ chính xác khi bệnh nhân (BN) có huyết áp trong giới hạn bình thường và
không có rối loạn chức năng tim mạch. Nếu BN trong tình trạng tụt huyết áp (HAmax <
90mmHg), rối loạn nhịp, rối loạn vận mạch… thì phương pháp này cho kết quả không chính
xác. Trong trường hợp này muốn có kết quả chính xác thì phải tiến hành đo bằng phương
pháp xâm lấn. Qua phương pháp này chúng ta có thể có thông số và theo dõi HA liên tục,
cũng như thuận tiện trong việc lấy xét nghiệm khí máu nhiều lần.
2. Dụng cụ kỹ thuật
2.1. Kim luồn (Catheter)
- Biến chứng nặng nhất của việc đặt kim luồn vào động mạch là thiếu máu ở ngọn chi và
huyết khối động mạch. Để tránh biến chứng này người ta khuyên nên dùng kim luồn làm
bằng Teflon hay Polyurethane.
- Về kích thước của kim luồn người ta khuyên nên dùng kim luồn số 18G cho động
mạch đùi và động mạch nách, còn đối với động mạch khác thì dùng loại 20G.
- Đối vời chiều dài của kim luồn thì người ta chưa thống nhất chiều dài bao nhiêu là
tối ưu, nhưng người ta khuyên nên sử dụng những kim luồn ngắn (3cm – 5cm) cho những
động mạch có đường kính nhỏ như động mạch quay, động mạch mu chân.
- Mặt khác người ta cũng khuyên là nên dùng kim luồn có đầu thon để giảm bớt nguy cơ
huyết khối động mạch.
2.2. Hệ thống bơm
- Người ta khuyên nên dùng hệ thống bơm vừa có thể bơm liên tục với lưu lượng
2ml/h và vừa có thể bơm bằng tay không liên tục và chỉ dùng nước muối đẳng trương trong
hệ thống bơm.
-Nếu thời gian lưu Catheter ngắn dưới 24h thì không cần dùng Heparine. Chỉ dùng
Heparine khi có ý định lưu Catheter lâu hơn 24h.
2.3. Hệ thống dây
- Hệ thống dây truyền lá ống dây cứng, tốt nhất là nên sử dụng hệ thống dây đã lắp
sẵn trước vì nó sẽ làm bớt thời gian chuẩn bị và lắp ráp mà theo nhiều tác giả đây là nguồn
gốc của sự nhiễm khuẩn.
- Để thu được tín hiệu tốt thì hệ thống dây phải ngắn và ít chỗ nối.
3. Lựa chọn đường vào
Nhiều động mạch có thể được chọn, tùy theo vị trí của động mạch mà nó có những thuận lợi
và khó khăn riêng. Trong thực tế lâm sàng người ta chọn theo thứ tự nguy cơ tăng dần.
3.1 Động mạch quay
- Là động mạch hay được chọn nhất vì nó dễ chích, đường đi thẳng và có vòng nối bên với
động mạch trụ.
- Để đánh giá khả năng tưới máu bàn tay khi có can thiệp vào động mạch quay ta dùng Test
Allen.
Cách thực hiện test Allen: người làm dùng tay ép đồng thời lên động mạch quay và động
mạch trụ và yêu cầu BN thực hiện gấp duỗi các ngón tay để dồn hết máu về. Sau đó bỏ ép
động mạch trụ và đánh giá thời gian tưới máu bàn tay của động mạch trụ (Bàn tay hồng trở
lại). Nếu bàn tay hồng trở lại sau dưới 15 giây là tốt (Test DAllen âm tính). Test Allencũng
có thể thực hiện bằng cách đặt Capteur theo dõi SpO2 vào ngón tay sau đó thực hiện như
trên : khi ép cả 2 động mạch thì đường biểu diễn SpO2 trên Monitor mất (Bàn tay không
được tưới máu). Khi ta thả động mạch trụ ra thì đường biểu diễn của SpO2 trở lại bình
thường.
- Chống chỉ định chích động mạch quay khi Test Allen (+) (không có vòng nối giữa động
mạch quay và động mạch trụ), hội chứng Raynaud, bệnh viêm động mạch Burger, tăng
Lipid máu trầm trọng. Tuy nhiên, giá trị của test Allen ngày nay cũng không được đánh giá
cao về cả độ nhậy và độ đặc hiệu.
3.2. Động mạch đùi
Thường sử dụng trong trường hợp cấp cứu vì dễ chọc, nhưng bên cạnh đó nó cũng có
bất lợi như khó theo dõi trong mổ, có nguy cơ gấp hay tụt các chỗ nối, dễ bị hematome.
3.3. Động mạch mu chân
Là động mạch ở nông, có hệ thống bàng hệ, chỗ chọc Catheter chắc. Tuy nhiên có 20%
trường hợp khó sờ thấy động mạch.
3.4. Động mạch nách : ít sử dụng.
3.5. Động mạch cánh tay : Ngày nay người ta không dùng nữa vì nó không có vòng nối bên
và có nguy cơ tổn thương thần kinh.
4. Kỹ thuật thực hiện
(Mô tả kỹ thuật với chích ĐM quay, các mạch khác thực hiện với nguyên tắc tương tự)
4.1. Tư thế
- Bệnh nhân nằm ngữa, cẳng tay xoay ngoài, bàn tay ngữa: cổ tay được lót một miếng đệm
tròn nhỏ để bàn tay và cổ tay duỗi hết cỡ (mục đích cho động mạch thẳng, dễ sờ thấy động
mạch).
- Thực hiện quy trình vô trùng tốt.
- Nếu BN tỉnh thì phải gây tê chỗ chích.
4.2.. Kỹ thuật Seldinger
- Đặt mặt vát của kim quay lên trên (khi đó mới có đường ra đi lên cho dây dẫn), hướng
kim về phía gốc chi và tạo với mặt phẳng bàn mổ một góc 30o – 45o.
- Khi chọc vào động mạch thấy xuất hiện luồng máu đỏ phun ra theo nhịp tim, cho dây dẫn
kim loại vào, rút kim ra và luồn Catheter vào động mạch qua dây dẫn. Nếu gặp trở ngại thì
phải dừng lại, không được cố vì có thể làm lóc tách thành mạch, chỉnh lại độ nông sâu của
kim cho lòng kim vào đúng giữa lòng mạch máu. Chú ý khi luồn Catheter phần đuôi của
dây dẫn phải luôn luôn ló ra ngoài để người thực hiện luôn nhìn thấy, nhằm tránh đưa cả dây
dẫn vào trong động mạch.
4.4. Kỹ thuật chích trực tiếp
- Lấy mốc động mạch và cách chọc như trên: khi chích vào động mạch sẽ thấy máu đỏ phụt
ra ở đuôi kim.
- Rút nòng kim loại ra vài mm và đẩy phần nhựa vào động mạch (giống như chích tĩnh
mạch).
5. Kỹ thuật cân bằng áp lực – lấy điểm “Zero”
- Về nguyên tắc thì điểm “0“ nằm ở nhĩ phải.
Nếu BN nằm ngữa thì điểm “0“ nằm ngang đường nách giữa.
Nếu BN nằm nghiêng thì điểm “0“ nằm ngang xương ức.
- Trong trường hợp cần theo dõi huyết động của não để đo áp lực tưới máu não thì điểm
“Zero” được đặt ngang với mức lỗ tai ngoài (mổ tư thế ngồi).
Cách lấy điểm “Zero” :
+ Vặn Robinet để khóa đường vào BN và mở thông với khí trời.
+ Ấn nút “Zero” trên Monitor. Khi Monitor hiển thị “Zero” thì khóa đường khí trời lại và
cho thông với BN.
Chú ý : vị trí của capteur (transducer) phải cố định vào bàn mổ để trong quá trình mổ
cần di chuyển tư thế BN (Bàn mổ lên hoặc xuống) sẽ khônng ảnh hưởng đến điểm
“Zero”. Nếu không làm như vậy thì sau mỗi lần thay đổi tư thế BN ta phải làm lại điểm
“Zero”. Nếu transducer nằm thấp hơn đầu catheter thì hệ thống sẽ tính thêm cả áp lực của
cột nước chênh lệch, dẫn đến áp lực đo được cao hơn áp lực thực tế (với mỗi 1cm chênh là
0.733mmHg); nếu transducer cao hơn thì ngược lại.
6. Những thông số của HA động mạch
- HA động mạch sẽ được hiển thị trên màn hình của máy Monitor gồm hai phần : đường
biểu diễn và các thông số.
6.1. Thống số huyết động
- Các thông số của HA động mạch được hiển thị bằng 3 thành phần : HA tâm thu, HA tâm
trương và HA động mạch trung bình. Trong đó:
+ HA tâm thu tăng từ động mạch chủ tới động mạch ngoại vi.
+ HA tâm trương thì giãm dần khi ra ngoại vi. Vì vậy HA ở ngoại vi không phản ánh
hoàn toàn HA tại động mạch chủ.
+ HA trung bình là giá trị HA cần thiết để bảo đảm lưu lượng tưới máu. Nó được đo
trực tiếp bởi Monitor và giá trị này rất chính xác, kể cả trong trường hợp có loạn nhịp. Sự
sai số khi đo HA trung bình nói chung không vượt quá 2%.
- HA trung bình là thông số chủ yếu mà người ta muốn theo dõi của HA bằng phương pháp
xâm lấn.
- Tuy nhiên một sự giảm HA đột ngột được biểu hiện rõ nét trên HA tâm thu hơn trên HA
trung bình, vì vậy HA tâm thu có một giá trị cảnh báo nhanh hơn.
6.2. Đường biểu diễn áp lực
- Đường biểu diễn (đồ thị) của HA động mạch được hiển thị thường xuyên trên màn hình
giúp ta theo dõi và nhận biết được sự thay đổi của HA ngay lập tức.
- Đường biểu diễn này là sự “số hóa” tổng hợp các áp lực trong lòng động mạch. Có 2 loại
sóng chính là sóng tới và sóng phản hồi.
- Chú ý hiện tượng “damping” – hãm (nguyên nghĩa từ: làm ẩm ướt):
+ Overdamped: làm giảm biên độ sóng
+ Underdamped: làm tăng giả tạo biên độ sóng
 Ví dụ: Nếu đường động mạch ghi được huyết
áp là 80/72/76 thì nhiều khả năng là
"overdamping". Vì ít khi HA tối đa và tối
thiểu lại gần nhau như vậy. HA trung bình là
76 mmHg không thay đổi dù có overdamping
hay không

- Nguyên nhân thường gặp của hiện tượng damping là do bọt khí lọt vào hệ thống, nó sẽ làm
tăng sức căng, giảm tính đàn hồi và khả năng đáp ứng của màng nhận cảm. Khi đó ta cần
đuổi khí và đảm bảo hệ thống kín. Để tối ưu mức độ “damping”, chúng ta nên bơm rửa
(flush) bằng nước muối sinh lý.
- Chú ý:
+ Khi mạch quá nhanh (trên 120 lần/phút) mà vượt quá tần số cơ bản của màng nhận
cảm, hệ thống ghi áp lực sẽ không còn chính xác.
+ Có thay đổi HA trong quá trình hô hấp: khi hút vào, máu về tim phải nhiều, làm
giảm nhẹ CVP và áp lực ĐM; trong khi thông khí với PEEP, hoặc nghiệm pháp Valsava thì
gây tác dụng ngược lại. (Trong cuối thì thở ra, khi áp lực lồng ngực gần về “0”, thì đo được
giá trị HA là chung nhất).
7. Theo dõi sau thủ thuật
7.1. Thay băng
- Người ta thấy hình như thay băng hằng ngày thì không có lợi vì nó tạo điều kiện cho
nhiễm trùng. Nhiều tác giả khuyên nên thay băng cách 4 ngày 1 lần và khi thực hiện phải
chấp hành nghiêm ngặt các qui tắc vô trùng.
7.2. Thay Catheter
- Khi không có dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ hay biến chứng thì không cần phải thay
Catheter một cách hệ thống.
7.3. Lấy máu để xét nghiệm
- Sau khi lấy bỏ một thể tích máu bằng với thể tích của đoạn dây và 3ml thì ta có thể lấy
máu làm các xét nghiệm và khi lấy phải hút nhẹ nhàng.
- Tất cả các xét nghiệm sinh hóa đều có thể lấy ở đây.
- Nếu lấy máu để làm xét nghiệm về đông máu thì phải lấy vào ống cuối cùng trước khi lấy
máu làm khí máu. Khi lấy máu làm khí máu chú ý không để Heparine trong bơm tiêm đi
vào trong hệ thống. Nếu kết quả xét nghiệm TCK kéo dài thì trước tiên phải nghĩ đến có lẫn
Heparine trong hệ thống.
8. Tai biến và biến chứng
8.1. Huyết khối động mạch
- Thường thấy huyết khối ở động mạch quay, tai biến này chiếm khoảng 0.2%. Biểu hiện
lâm sàng là thiếu máu ở đầu chi, mức độ thiếu máu có thể từ nhẹ đến nặng như : hoại tử đơn
giản ở da chung quanh chỗ chích, nặng hơn là phải cắt cụt 1 hay nhiều ngón tay.
- Cho đến nay không có một nghiên cứu nào trình bày một cách hệ thống về việc huyết khối
trong động mạch do đặt Catheter. Bù lại đối với những ca có biểu hiện thiếu máu trên lâm
sàng thì phải được thăm dò bằng doppler, chụp động mạch để từ đó có chiến lược điều trị
cấp cứu (chống đông, tiêu cục máu, gây tê vùng, thuốc dãn mạch, phẩu thuật) để tránh cắt
cụt ngón tay hơn.
- Nhằm tránh xảy ra thiếu máu cần chú ý:
+ Chọn dụng cụ: Catheter có đường kính nhỏ, dùng heparine.
+ Thời gian lưu Catheter có ảnh hưởng đến tỉ lệ tai biến huyết khối.
· Catheter lưu 1 – 3 ngày : 10% huyết khối.
· Catheter lưu 4 – 10 ngày : 30% huyết khối.
8.2. Nhiễm trùng Catheter
- Đây là biến chứng nặng thứ hai, nó được chẩn đoán khi tìm thấy vi khuẩn trên catheter và
vi khuẩn này gây ra nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân.
- Những tai biến nhiễm khuẩn máu do Catheter thì rất hiếm, gần như bằng không.
- Thời gian lưu Catheter có phải là một yếu tố gây nhiễm trùng hay không thì hiện nay còn
đang bàn cãi.
8.3. Tắc mạch do cục máu đông hay khí
8.4. Dò động tĩnh mạch, phình động mạch, bóc tách động mạch
8.5. Tiêm nhằm vào động mạch
8.6. Đứt Catheter trong động mạch
- Chẩn đoán bằng cách khi rút Catheter ra không còn nguyên vẹn, mảnh đứt trong mạch máu
phải được lấy ra bởi bác sĩ chuyên khoa.
8.7. Máu tụ (Hematome) ở chỗ chích
- Tai biến này chiếm khoảng 10%, nó xày ra khi đặt hoặc khi rút bỏ Catheter
- Xử trí bằng cách ép vào chỗ chích thời gian lâu hay nhanh tùy theo vị trí của động mạch.
9. Chỉ định
9.1. Trong gây mê
9.1.1. Cần thiết cho
- Phẩu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể, phẩu thuật u tủy thượng thận, phẩu thuật ngoại
thần kinh, những phẩu thuật cần hạ huyết áp chỉ huy, ghép gan, phổi thận.
9.1.2. Khuyên dùng trong
- Tất cả các phẩu thuật có thể làm cho thay đổi đột ngột thể tích máu dẫn đến tụt huyết áp:
phẩu thuật mạch máu lớn có kẹp động mạch chủ.
- Các phẫu thuật chảy máu nhiều: chỉnh hình nặng, ung thư các tạng trong ổ bụng, ngực…
- Đo huyết áp động mạch xâm lấn được khuyên dùng trong gây mê cho những bệnh nhân
có bệnh lý tim mạch như suy tim, suy vành…
9.2. Trong hồi sức
- Bệnh nhân không ổn định về huyết động : shock…
- Bệnh nhân có dùng Cathecholamine.
- Bệnh nhân phải lấy máu xét nghiệm lập lại nhiều lần.
- Không có khả năng đo HA động mạch gián tiếp: bỏng, mập…
9.3. Cấp cứu nội – ngoại khoa
- Bệnh nhân đa chấn thương.
- Bệnh nhân bị chảy máu cấp.
- Nhiễm trùng nặng.
- Chấn thương sọ não nặng.