Ako si _____________________________________ nasa Baytang ____ at Pangkat __________________ na taga Brgy.

______________________. Ako’y nangangakong HINDI gagawa ng mga makasisira sa aking pag-aaral lalo na sa loob ng
silid-aralan gaya ng mga sumusunod:
1. _____________________________________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________________________________
5. _____________________________________________________________________________________________________

Kapag sinuway ko ang mga isinulat ko sa taas sa UNANG Pagkakataon ay kakausapin ako kasama ang
aking magulang tungkol sa paglabag, kapag umabot sa ikatlong araw na hindi pagsipot ako’y hindi makakapasok
sa oras ng Asignaturang ito. Sa IKALAWANG Pagkakataon ay kasama ko ang aking mga magulang na kakausap
sa Guidance Counselor. Para sa IKATLONG Pagkakataon ay kasama ko ang aking mga magulang na kakausap sa
Punong Guro ng paaralang ito.
Lalagda ako kasama ang aking mga magulang patunay na naiintindihan at isasabuhay namin ang
KASUNDUAN na ito.

Petsa:_____________________

____________________________
Mag-aaral

______________________________ _____________________________
Pangalan at Lagda ng Ama Pangalan at Lagda ng Ina

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ako si _____________________________________ nasa Baytang ____ at Pangkat __________________ na taga Brgy.

______________________. Ako’y nangangakong HINDI gagawa ng mga makasisira sa aking pag-aaral lalo na sa loob ng
silid-aralan gaya ng mga sumusunod:
1. _____________________________________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________________________________
5. _____________________________________________________________________________________________________

Kapag sinuway ko ang mga isinulat ko sa taas sa UNANG Pagkakataon ay kakausapin ako kasama ang
aking magulang tungkol sa paglabag, kapag umabot sa ikatlong araw na hindi pagsipot ako’y hindi
makakapasok sa oras ng Asignaturang ito. Sa IKALAWANG Pagkakataon ay kasama ko ang aking mga magulang
na kakausap sa Guidance Counselor. Para sa IKATLONG Pagkakataon ay kasama ko ang aking mga magulang na
kakausap sa Punong Guro ng paaralang ito.
Lalagda ako kasama ang aking mga magulang patunay na naiintindihan at isasabuhay namin ang
KASUNDUAN na ito.
Petsa:_____________________
____________________________
Mag-aaral
______________________________ _____________________________
Pangalan at Lagda ng Ama Pangalan at Lagda ng Ina