MANILA THEOLOGICAL COLLEGE

COLLEGE OF MEDICINE

CASE STUDY ON GROSS ANATOMY:

PULMONARY SYSTEM

GROUP 3
BATCH 2023

LAVIÑA, OSWALD
MAMENTA, JARED
MARQUEZ, JAY ANTHONY
MATEO, MARIA ANGELIKA ISABEL
MEDINA, ELMIRA EMERY
MEMBRIDO, JUSTINE MAE
MILANES, CLARENCE
MIRANDA, ASELA
PARK, JONG CHAN
PELAYO, JOANA MARIE

SUBMITTED TO:
DR. FERNANDO PERALDO, M.D., M.P.H
 CASE: Fever, Chills and Fishballs 
 

 
 
Gary,  a  45-year-old  fish  ball  vendor,  presents  with  sudden  onset  of  shaking  chills,  fever, 
and  productive  cough.  He  was  in his usual state of good health until 1 week ago, when 
he  developed  mild  nasal congestion and achiness. He otherwise felt well until last night, 
when  he  became  fatigued  and  feverish,  and  developed  a  cough  associated  with 
right-sided pleuritic chest pain.  
 
Gary’s medical history is remarkable only for his 15-pack per year smoking habit.  
 
In  your  office,  Gary’s  vital  signs  are  normal  except  for  a  temperature  of  38.9°C.  His 
oxygen saturation on room air is 100%. He is comfortable, except when he coughs.  
 
His  physical  examination  is  unremarkable  except  for  bronchial  breath  sounds  and 
end-inspiratory crackles in the right lower lung field. 
 
Gary thinks that his fishball vending for a long time has taken a toll on his health. 
 
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
 
ASSESSMENT: PATIENT HISTORY 
 
Patient is remarkable for his 15-pack per year smoking habit. 
Patient developed a mild nasal congestion and achiness a week ago. 
 
ASSESSMENT: PHYSICAL EXAMINATION 
 
Age: 45 years old (male) 
Occupation: Fishball vendor 
SSX: sudden onset of shaking chills, fever, and productive cough 
Temperature: ​38.9​°C ​  
Oxygen level: 100%  
Breath  Sounds:  Bronchial  breath  sounds  and  end-inspiratory  crackles  in  the  right 
lower lung field. 
 
INITIAL DIAGNOSIS 
 
COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA 
 
The salient features that reassure the initial diagnosis are: 
● Productive cough 
● Pleuritic chest pain 
● Fever 
 
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS 
 
  RULE IN  RULE OUT 

ACUTE BRONCHITIS  Fever  Wheezing 

Chest pain  100% oxygen saturation 

Productive cough   

Cigarette Smoking as a   
cause 

EXACERBATION OF  Fever  Chest and belly Pain 

CHRONIC OBSTRUCTIVE 
PULMONARY DISEASE  Productive Cough  Wheezing 
(COPD) 
Cigarette Smoking as a  Irregular Breathing 
cause 

  The symptoms are usual 

but are worsen 

    100% oxygen saturation 

 
 
PNEUMONIA 
 
It  is  an  infection  of  the  lung  parenchyma,  which  may  be  caused  by  bacteria, 
viruses, fungi, or rarely protozoa. 
 
It  influences  the  air  sacs  in  one  or  both lungs. The air sacs may fill with fluid or pus 
(purulent  material),  causing  cough  with phlegm or pus, fever, chills, and difficulty 
breathing. 
  
TYPICAL PNEUMONIA 
 Sudden  onset  of  fever,  cough  with  productive  rust-colored  sputum, 
pleuritic chest pain, pneumococcal pneumonia. 
 
ATYPICAL PNEUMONIA 
More  insidious  onset,  dry  cough,  extrapulmonary  symptoms,  caused  by 
Mycoplasma pneumoniae. 
 
COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA 
It  is  the  most  common  type  of pneumonia. It occurs outside of hospitals or 
other  health  care  facilities  which  affects  individuals  of  all  ages.  It  is  an 
infection of the alveoli, distal airways, and interstitium of the lungs. 
 
HEALTH CARE ASSOCIATED PNEUMONIA (HCAP) 
It  occurs in a non-hospitalized patient who had significant experience with 
the healthcare system 
● IV Therapy 
● Wound care 
● Residence in nursing homes 
● Hospitalization or 2 or more days 
● Attendance at a hospital or hemodialysis clinic. 
 
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
 
GUIDE QUESTIONS: 
 
1. What is your diagnosis? 
 
Community  Acquired  Pneumonia  due  to  smoking  and  from  possible  unsanitary 
work environment. 

Positive for productive cough, pleuritic chest pain , and a high grade fever. 

Further workup for confirmation of infective agent. 

Furthermore,  pneumonia  is  the  third  top  leading  cause  of  death  in  the 
Philippines 
  

 
2. What is your next step? 
● Make  a  comprehensive  history  checking  on  the  patient  -  aside  from  the  given 
details  that  the  patient  smokes  15  packs  of  cigarettes  a  year,  we  can  also  add 
other  questions  to  further  our  investigation  with  the  patient’s  illness.  We  can  ask 
the  patient  to  describe  his  work  environment,  his  daily  lifestyle,  habits,  how  he 
takes  care  of  himself,  etc.  Since  the  patient  is  also  coughing  along  with  pain  in 
the  right  side  of  his  chest  correlated  by  crackling  sounds  during  end-respiration, 
we  can  infer  that  there  is  presence  of  infiltrates  (phlegm,  blood  or  pus)  in  his 
lungs.  If  the  patient  has  phlegm  present,  we  can  also  ask  him  to  describe  the 
color,  texture,  and  odor  of it to help us give an idea on the type of infection he is 
having. 
● Request for: 
○ Chest  X-ray  -  Presence  of  consolidation,  which is the replacement of air in 
the  alveoli  by  transudate,  pus,  blood,  cells  or  other  substances, 
represented  by  white  elements  filling  the  black  spaces  (for  air)  can  give 
you a good confirmation that the patient has pneumonia. 
○ Sputum  Gram  Stain  -  A  request  for  gram  stain  would  be  necessary  to 
narrow  down  the  different  causative  agents  that  can  cause the patient’s 
illness(whether  it  is  Gram-positive  or  Gram-negative).  This  can  also  help 
you  confirm  the  initial  diagnosis  and  cross-out  your  differential  diagnoses 
along  with  giving  aid  on  your  management  to  follow  when  treating  your 
patient. 
○ Bacterial  Culture  and  Sensitivity  Testing - Since gram staining is still a broad 
test  for  bacterial  identification,  a  bacterial  culture  can  be  requested  to 
finally  confirm  the  true  causative  agent  of  the  patient’s  disease. Bacterial 
culture  is  done  by  planting  a part of a specimen (in this case the patient’s 
sputum)  on  a  culture  medium  and  allowing  it  to  grow  in  an  environment 
where  it  can  exhibit  it’s  differentiating  features  which  can  give  you  an 
idea  of  the  type  of  bacteria  present  in  the  specimen.  Sensitivity  testing  is 
done  to  identify  antibiotics  that  can  be  used  to  treat  the  bacterial 
infection by measuring it’s susceptibility or resistance. 
 
● While waiting for the laboratory results, the physician can: 
 ○ Manage the manifesting symptoms on the patient through: 
■ Cigarette smoking management 
■ Oral antibiotic therapy 
■ Pain relievers 
■ Antipyretics 
■ Cough suppressants 
■ Follow-up (in 1-2 weeks) 
 
3. What are the causative organisms and the appropriate therapeutic regimens. 
 
  ATYPICAL PNEUMONIA  TYPICAL PNEUMONIA 

CAUSATIVE  Mycoplasma pneumoniae,   Streptococcus pneumoniae, 

ORGANISM  Legionella pneumophilia,   Haemophilus influenzae,  
Chlamydophila pneumoniae,  Klabsiella pneumoniae, 
viruses, protozoa and fungi  mixed aerobic and 
anaerobic oral flora 

THERAPEUTIC  Antibiotics to kill causative  Antibiotics to kill causative 

REGIMENS  bacteria  bacteria 
NSAIDs to help reduce  NSAIDS to help reduce 
symptoms  symptoms 
No OTC cough medicine to  Cough Suppressants to 
prevent harder expelling of  reduce cough 
mucus and septum 

Drinking non-caffeinated fluids to loosen phlegm and mucus 

Rest to prevent immune system to weaken 
 
INTERVENTION  
 
DRUGS (ANTIBIOTICS) 
First-line antibiotics  
- Macrolide  Antibiotics  to  inhibit  bacterial  growth  (e.g.) 
Azithromycin,Clarithromycin, tetracycline. 
Other appropriate antibiotics 
- (Combi-drug)  Fluoroquinolone,  beta-lactam / Augmentin (penicillin 
derivatives) + Macrolides 
 
OXYGEN THERAPY 
- use  of  high  flow/non-rebreather  mask  to  keep  oxygen  saturation  > 
93% 
 
IV FLUIDS  
- to  address  any  sign  of  dehydration  and  hypotension  for  patient  to 
easily expectorate secretions 
 
 NUTRITION  
- (a)  diet  as  tolerated, but expect the patient to experience nausea, 
thus  has  poor  appetite;  (b)  increased  protein  and  caloric 
requirements due to the presence of infection 
 
 
4. What are the clinical criteria indicating inpatient versus outpatient therapy. 
 
Inpatient  therapy  means  you  are  admitted  to  the  hospital  on  a  doctor’s  order. 
You are classified as an inpatient as soon as you are formally admitted. 
 
Outpatient  therapy is defined as hospital or medical facility care that you receive 
without being admitted or for a stay of less than 24 hours.  
 
CRITERIAS 
 
CURB-65  Score  -  most  commonly  used  tool  to  identify  patients  who  are 
sick  or  have  the  potential  to  become  very  unwell,  possibly  requiring 
admission to ICU 
 
C  New mental confusion 

U  Urea > 7mmol/l 

R  Respiratory Rate > 30bpm 

B  BP (systolic <90 mmHg, diastolic <60 mmHg) 

65  Age of > 65 

 
SCORE INDICATIONS: 
≤  2  ~  hospital  admission  not  necessary  but  will  depend  on  other 
pre-existing condition  
 
>  2  ~  hospital  admission  is  a  must  for  further  assessment  & 
management, higher score = more severe  
 
 
Modified  Early  Warning  Score  (MEWS)  -  cumulative  score  based  on  blood 
pressure, respiratory rate, consciousness level, temperature and pulse. 
 
Systolic BP Heart Rate 
  
 
Respiratory Rate AVPU Score 

 
 
Temperature 

 
 
SCORE INDICATIONS: 
≥  5  ~  hospital  admission  is  a  must  to  prevent  progression  and  death, 
higher score = more severe condition. 
 
5. Discuss the role of radiologic and laboratory evaluation in the diagnosis. 
 
Chest  Radiography  helps  in  diagnosing  pneumonia  and  determine  the  extent  and 
location  of  the  infection.  White  spots (called infiltrates) that identify an infection can 
be  seen  in  the  lungs.  This  exam  will  also  help  determine  if  you  have  any 
complications  related  to  pneumonia  such  as  abscesses  or  pleural  effusions  (fluid 
surrounding the lungs). 
 
  
 
Ultrasound  may  be  used  if  fluid  surrounding  the  lungs  is  suspected.  An  ultrasound 
exam  will  help  determine  how  much  fluid  is  present  and  can  aid  in determining the 
cause of the fluid. 
 

 
 
Blood  tests.  Blood  tests  are  used  to  confirm  an  infection  and  to  try  to  identify  the 
type of organism causing the infection.  
 
 Pulse  oximetry.  ​This  measures  the  oxygen  level  in  your  blood.  Pneumonia  can 
prevent your lungs from moving enough oxygen into your bloodstream. 
 
Sputum  test.  A  sample  of  fluid  from  your  lungs  (sputum) is taken after a deep cough 
and analyzed to help pinpoint the cause of the infection. 
 
 
CONCLUSION 
 
With  the  given  signs  and  symptoms  shown  by  the  patient  and  based  on the lab results, 
most  likely  diagnosis  is  Community  Acquired  Pneumonia  (CAP)  caused  by 
Streptococcus  pneumoniae  germ  which  can  be  treated by oral antibiotic therapy with 
close  follow  up  check  up.  Give  health  teachings  to  the  patient  on  how  to  avoid  the 
recurrence  of  CAP  and  proper  lifestyle  changes  to  improve  his  health  and  boost  his 
immune system.  
 
Health Teachings for the patient: 
 
Get  plenty  of  rest.  Getting  enough  sleep  will  give  your  body  the  strength  it  needs  to 
fight the illness. 
 
  
*  Take  deep  breaths  and  cough  several times each hour to loosen up mucus and get it 
out of your lungs. 
 
  
*  Wash  your  hands  with  soap  and  water  or  use  an  alcohol-based  hand  rub  after 
blowing your nose or using the bathroom, and before eating. 
 
  
* Cough or sneeze into a tissue or into your elbow or sleeve. 
 
  
*  If  you  smoke,  stop.  Ask  your  healthcare  provider  about  support  groups,  medicines, 
and other ways to help you quit smoking. 
 
  
*  Drink  several  glasses  of  water  a  day.  Fluids  help  thin  and  loosen  up  the  mucus in your 
lungs and throat. 
 
  
* Eat a balanced diet so your body can work its best and heal quickly.