REGISTER RAWAT JALAN

Puskesmas : Pomalaa Bulan : SEPTEMBER

Kecamatan : Pomalaa Tahun : 2019
Kabupaten : Kolaka Provinsi : Sulawesi Tenggara

Umur Jenis Diagnosa Penyakit

NO Tanggal Nomor RM Nama Pekerjaan L/P Pengobatan/Tindakan
Tahun Bulan Hari Kasus Diagnosa Kode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 9/4/2019 07-0072 Tn. Rahmat 0 L 20 0 0 L Epilepsi 0 Carbamasepin
2 9/12/2019 01-0009 Tn. Udin K. 0 L 47 0 0 L Skizofrenia 0 Diazepam,Haloperidol,THP
3 9/12/2019 12-0599 Tn. Simon Sarira 0 L 67 0 0 B Anxietas 0 Alprazolam
4 9/13/2019 07-0189 Tn. Ilham Nurdin 0 L 38 0 0 L Anxietas 0 Alprazolam,Haloperidol
5 9/14/2019 07-0899 Tn. Riski 0 L 33 0 0 L Anxietas 0 Alprazolam,Haloperidol
6 9/18/2019 05-0018 Tn. Nasrullah 0 L 51 0 0 L Skizofrenia 0 CPZ,Haloperidol, THP
7 9/20/2019 13-0002 Ny. Rosita 0 P 36 0 0 L Skizofrenia 0 Haloperidol, THP, Carbamazepin
8 9/21/2019 10-0088 Ny. Wa Ana 0 P 60 0 0 L Parkinson + HT 0 THP, Amlodipin,Carbamacepin
9 9/30/2019 07-0072 Tn. Rahmat 0 L 20 0 0 L Epilepsi 0 Carbamasepin

Mengetahui Pomalaa, 30 September 2019

Kepala Puskesamas Pomalaa Pembuat laporan

dr. KAMRULLAH Jami Samperompon, A.Md.Kep

NIP. 197507032006041020 NIP. 198701252011012019
Rujukan

14
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 REGISTER PENGUNJUNG PASIEN

Puskesmas : Pomalaa Kode PKM : 445

KAB/KOTA : Kolaka Provinsi : Sulawesi Tenggara
Bulan : SEPTEMBER

NO Nomor RM NIK Nomor KK Nama Pasien Nama KK TL TGLL JK Alamat

LAHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 07-0072 0 0 Tn. Rahmat 0 0 0 L Kel. Dawi - Dawi
2 01-0009 0 0 Tn. Udin K. 0 0 0 L Desa Oko-Oko
3 12-0599 0 0 Tn. Simon Sarira 0 0 0 L Desa Huko - Huko
4 07-0189 0 0 Tn. Ilham Nurdin 0 0 0 L Kel. Dawi - Dawi
5 07-0899 0 0 Tn. Riski 0 0 0 L Kel. Dawi - Dawi
6 05-0018 0 0 Tn. Nasrullah 0 0 0 L Kel. Kumoro
7 13-0002 0 0 Ny. Rosita 0 0 0 P Langori
8 10-0088 0 0 Ny. Wa Ana 0 0 0 P Desa Pelambua
9 07-0072 0 0 Tn. Rahmat 0 0 0 L Kel. Dawi - Dawi

Mengetahui Pomalaa, 30 September 2019

Kepala Puskesamas Pomalaa Pembuat laporan

dr. KAMRULLAH Jami Samperompon, A.Md.Kep

NIP. 197507032006041020 NIP. 198701252011012019
 Pekerjaan

11
0
0
0
0
0
0
0
0
0

A.Md.Kep
 PENCATATAN HARIAN (FORM A)
Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

Bulan : September Tahun : 2019

Nama Puskesmas : Puskesmas Pomalaa Kode : 445
Kec. /Kel. : Kec. Polamaa / Kel. Dawi - Dawi Kabupaten/Kota : Kolaka

No. Kode Diagnosa Terapi

No. Tanggal Nama Umur Alamat (Desa) L/P B/L
Registrasi Fisik Mental Nama Obat Jumlah Rujukan
1 9/4/2019 07-0072 Tn. Rahmat 20 Kel. Dawi - Dawi L 0 0 L Carbamasepin 0 0
2 9/12/2019 01-0009 Tn. Udin K. 47 Desa Oko-Oko L 0 0 L Diazepam,Haloperidol,THP 0 0
3 9/12/2019 12-0599 Tn. Simon Sarira 67 Desa Huko - Huko L 0 0 B Alprazolam 0 0
4 9/13/2019 07-0189 Tn. Ilham Nurdin 38 Kel. Dawi - Dawi L 0 0 L Alprazolam,Haloperidol 0 0
5 9/14/2019 07-0899 Tn. Riski 33 Kel. Dawi - Dawi L 0 0 L Alprazolam,Haloperidol 0 0
6 9/18/2019 05-0018 Tn. Nasrullah 51 Kel. Kumoro L 0 0 L CPZ,Haloperidol, THP 0 0
7 9/20/2019 13-0002 Ny. Rosita 36 Langori P 0 0 L Haloperidol, THP, Carbamazepin 0 0
8 9/21/2019 10-0088 Ny. Wa Ana 60 Desa Pelambua P 0 0 L THP, Amlodipin,Carbamacepin 0 0
9 9/30/2019 07-0072 Tn. Rahmat 20 Kel. Dawi - Dawi L 0 0 L Carbamasepin 0 0

Mengetahui Pomalaa, 30 September 2019

Kepala Puskesamas Pomalaa Pembuat laporan

dr. KAMRULLAH Jami Samperompon, A.Md.Kep

NIP. 197507032006041020 NIP. 198701252011012019
Akses/Gaki
n/Umum
KIS
KIS
UMUM
KIS
UMUM
UMUM
UMUM
KIS
KIS
 FORMAT PELAPORAN SP2TP
LAPORAN BULANAN DATA KESAKTIAN UMUM

KABUPATEN : Kolaka
PROVINSI : Sulawesi Tenggara BULAN : SEPTEMBER
PUSKESMAS : Pomalaa

Jml Kasus (Umur dan Jenis Kelamin) Jml Kasus Baru Jml Kasus Lama
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th
NO Jenis Penyakit
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L L P JML L P
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Gangguan Mental Organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Gangguan Penggunaan NAPZA

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Gangguan Psikotik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Gangguan Depresi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Gangguan Ansietas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 2 0

Gangguan Perkmebangan
7
danTingkah Laku Pada Anak
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Skizofrenia dan Gangguan
8 Psikotik Kronik Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1
9 Percobaan Tindakan Bunuh diri
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Pomalaa, 30 September 2019

Kepala Puskesamas Pomalaa Pembuat laporan

dr. KAMRULLAH Jami Samperompon, A.Md.Kep

NIP. 197507032006041020 NIP. 198701252011012019
Kasus Lama

JML

0
0

0
0
0
2

0
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKTIAN (FORM B)

Kabupaten : Kolaka
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Puskesmas yang ada : Pomalaa Yang Lapor : Jami Samperompon, A.Md.Kep
Puskesmas Pembantu yang ada : Yang Lapor :

Jumlah Kasus dan Jumlah Kunjungan Kasus/Golongan Umur dan Jenis Kelamin
0-6 th 7-14 th 15-18 th 19-44 th 45-59 th 60-69 th 70-th/> Total
NO JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P P L P L P L P
F00# Gangguan Mental Organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F10# Gangguan Penggunaan NAFZA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

F20# Skizofrenia dan Gangguan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1

Psikotik Kronik Lain
F23 Gangguan Psikotik Akut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F31 Gangguan Bipolar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F32# Gangguan Depresif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F40# Gangguan Neurotik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F70 Retardasi Mental 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

F80-90#Gangguan Kesehatan Jiwa Anak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

dan Remaja
G40# Epilepsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0

1. F00# Gangguan Mental Organik 3. F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain
Demesia (F00#) 4. F23 Gangguan Psikotik Akut
Delirium (F05) 5. F31 Gangguan Bipolar
2. F10# Gangguan Penggunaan NAPZA 6. F32# Gangguan Depresi
Gangguan penggunaan alkohol (F10)
Gangguan penggunaan zat (F11#)
Gangguan penggunaan tembakau (F17.1)
 REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG

PUSKESMAS : Pomalaa
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA : Kolaka
PROVINSI : Sulawesi Tenggara

Tahun
Nomor Jenis Tanggal Diagnosis Diagnosis Masalah/ Riwayat Layanan Cara Pemasungan
Registrasi Kasus Nama Alamat Awal
Kasus Kelamin Lahir Medis (Jiwa) Keperawatan Penyakit Fisik Pengobatan Kesehatan (13)
Sakit
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) Balok kayu Rental Tali Kurung Lainnya

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Pomalaa, 30 September 2019

Kepala Puskesamas Pomalaa Pembuat Laporan

dr. KAMRULLAH Jami Samperompon, A.Md.Kep

NIP. 197507032006041020 NIP. 198701252011012019