DORU ANASTASIU DISGRAVIDIE DE PRIM TRIMESTRU Am examinat pacienta AR, din Timisoara, de profesie inginer’, c&s&torita, venita la clinica din proprie inifiativé, prezenténd la internare: greturi, varsaturi alimentare in numar de 5-6 pe zi care impiedicd alimentarea, scdere in greutate, anorexie, constipatie, paloare, astenie, palpitatii, lipotimii repetate. Antecedentele heredocolaterale: nesemnificative Antecedentele personale fiziologice: telatha la 10 ani, pubarha la 12 ani, menarha la 13 ani, cicluri regulate, dureroase. UM- 20 august. Antecedentele personale patologice: bolile infecto- contagioase ale copilariei: rujeola, parotidita epidemica, varicela. Antecedente obstetricale: nasteri-0, avorturi-1( la cerere, fara complicatii). Conditii socio-economice: corespunzatoare. Pacienta nu fumeaza si nu consumé cafea. Comportament fata de mediu: tip histeroid. Istoric: afirmativ pacienta stie cd este gravida, UM-20 august, sarcina fiind confirmata de medicul specialist de la un cabinet privat care a si luat-o in evident. Din analiza examenelor paraclinice efectuate la luarea in evident a reiesit cA acestea erau in parametrii normali. De aproximativ 10 ile pacienta prezinta simptomatologia descrisi avand o scadere in greutate de 14WUVVVUGEEEUELELEREUEEEUTETE TUES OBSTETRICA-GINECOLOGIE — PREZENTARI DE CAZ 2,5 kg. De aproximativ o séptam4nd, afirmativ, prezinta si leucoree si prurit vaginal. In ultimele 2 zile a prezentat si-lipotimii repetate, ceea ce a determinat-o s4 se prezinte la un consult de specialitate unde i s-a recomandat internarea in clinica noastra pentru precizare de diagnostic $i tratament. Examenul general pe aparate si sisteme evidentiaza o talie de 167 cm, greutate actula 52,5 kg, greutate initiala 54 kg, TA- 95/50 mm Hg, puls- 112 batai pe minut, temperaturé- 36,8 grade Celsius, diureza normala. Tegumentele si mucoasele sunt palide, fanerele uscate. Mucoasa linguala este uscata. Tesutul adipos este slab reprezentat. Auscultatoric zgomote cardiace cu suflu sistolic supraadaugat in focarul mitral. Tahicardie. La nivelul aparatului digestiv se constaté un abdomen dureros in epigastru cu caracter colicativ, constipatie. La nivelul aparatului urinar: oligurie. Giordano negativ bilateral. Reflexele osteotendinoase: exacerbate reflexul rotulian si achilean. Babinschi negativ bilateral. Acuitate auditiv’a scdzuté. Nu percepe vocea soptita. Examen local: examenul cu valve arata vulva, vagin de nulipara, violacee, cu pliuri ale mucoasei pastrate, cu secretie vaginala abundentd, de culoare alba, 15 i -DORU ANASTASIU cu aspect branzos. Col violaceu in axul vaginului, fara leziune, cu orificiul extern inchis. Tuseu vaginal: col impastat cu caractere de sarcina, cu orificiul extern inchis. Corp uterin in AVF, marit de volum, globulos, corespunzitor unei sarcini luna I-a, de consistenta moale. Zone anexiale libere. Examene paraclinice: Dintre examenele de laborator retinem ca patologice urmatoarele: glicemia- 67 mg%, uree-47 mg%, acid uric-4,8 mg%, creatinina-1 mg%, ionograma serica: Na-137 mEq/l, K-4,8 mEq/I, Ca- 8,1 mEq/l, Mg-1,7 mEq/l, Cl-108 mEq/l. Corpi cetonici prezenti in urina. Albumina prezenta, Urobilinogen+. Examenul secretiei vaginale: Candida albicans prezent. Examenul ecografic: uter m&rit de volum cu continut de sac gestational de 2,5 mm, corespunzator unei sarcini de 9+0,7 saptamani. Activitate cardiacd prezenta. Vezicula ombilicala situata periferic. Am mai solicitat audiograma, EKG si EEG care nu au fost efectuate. Pe baza anamnezei, examenului general pe aparate si sisteme sustinem diagnosticul de: GIP0. Sarcina 10 saptiméani in evolutie. Disgravidie de prim trimestru, formi medie, fazd _renersibila. _ Vulvovaginité candidozica. Hipoacuzie. Sustinem diagnosticul de GIIPO pe baza anamnezei. Diagnosticul de sarcina se sustine pe baza datei UM, prezenta semnelor de probabilitate a sarcinii( greturi, varsaturi, congestie mamara), concordanfa miérimii 16OBSTETRICA-GINECOLOGIE - PREZENTARI DE CAZ fundului uterin cu durata amenoreei la o femeie normal menstruati si pe baza examenului echografic. Diagnosticul de disgravidie de prim trimestru se sustine pe baza simptomatologiei (greturi, varsaturi alimentare, sc&dere in greutate, sc&derea tensiunii arteriale, constipatie, hipersialoree, adinamie, tahicardie, oligurie) si pe baza examenelor de laborator (hipoglicemie, cetonurie, albuminurie, hiponatremie, hipomagnezemie, hipocloremie). Diagnosticul de forma medie il sustinem pe baza starii clinice prezente si pe neaparitia complicatiilor nervoase. Diagnosticul de hipoacuzie se sustine pe neperceperea vocii soptite. Diagnosticul de vulvovaginité candidozicé se sustine pe baza simptomatologiei, examenului clinic si examenului bacteriologic al secretiei vaginale. Diagnosticul diferential: in cadrul diagnosticului diferential al sarcinii suntem obligati sa facem diagnosticul diferential al principalelor semne de sarcina. Diagnosticul diferential al amenoreei se face cu amenoreile de cauze supratalamohipofizare din amenoreea psihogend, anorexica, dupa schimbarea mediului de viata, dupa administrarea de medicamente, dupa traumatisme psihice. Amenoreea hipotalamic& se poate datora hipogonadismului hipogonadotrop, sindrom Kallman. Cauze hipofizare de amenoree pot fi tumorile hipofizare, sindrom de amenoree-galactoree Chiari- 17DORU ANASTASIU Fromel, Albrigh-Forbes gi cele din sindroamele Seehan si Lawrence-Moon-Biedel. Amenoreea in cazul nostra mai trebuie diferentiati de cea din bolile de origine metabolicé din anemii severe, diabet zaharat, subnutritie, cu cea din diferite maladii cronice ca tuberculoz’, brucelozi precum si cu cea din climax-ul precoce. Mai trebuie diferentiata de asemenea de amenoreea de cauze uterovaginale (sinechie uterina, T.B.C., posttraumatica, hematocolpos, malformafii uterine, atrezie vaginala, sinechie cervical) sau de cauze ovariene (disgenezie ovariana, tumori ovariene, sindrom de ovar polichistic Stein Leventhal), Diagnosticul diferential al congestiei si tensi mamare din sarcina se face cu hiperestrogenismul datoriti unor tulburari hormonale sau cicluri anovulatorii, mastodinia premenstrula, mastite cronice, sarcina psihica. Diagosticul diferential al secretiei mamelonare din sarcina se face cu cea din sindromul amenoree-galactoree, hiperestrogenemiei, lactatia dintr-o sarcing Pprecedenta, mastita. Modificarile de culoare ale colului si vaginului se diferentiazi de congestia pelvina, tumori pelvine cu tulburari de intoarcere venoasi, infectii locale, Modificarile de volum ale uterului in sarcina se diferentiaz’ de congestia premenstruala, multiparitate, tumori uterine, chist ovarian, hematometrie, rinichi ectopic, tumori intestinale. Diagnosticul _diferential candidozice se face cu vulvovaginit 18 al vulvovaginitei tele de alte etiologiiOBSTETRICA-GINECOLOGIE ~ PREZENTARI DE CAZ (Trichonomas vaginalis, Neisseria gonorheea, Chlamydia trachomatis, Spirocheta palida), Diagnosticul diferential al hipoacuziei se face prin consult de specialitate ORL cu hipoacuzia de alte etiologii. . Diagnosticul diferential al greturilor si varsaturilor din sarcina se face cu cele din afectiunile digestive: apendicita, colita, gastroduodenita, ulcer gastroduodenal, enterocolita acuta si cronicd, disinergia biliard, intoxicatii alimentare si profesionale, afectiuni ale sistemului nervos central( tumori cerebrale, congestie cerebrala). Etiologie: in etiologia disgravidiei de prim trimestru exist’ mai multe teorii dintre care amintim: teoria nervista care atribuie un rol important incitatiilor provenite de la nivelul scoartei cerebrale dar si factori locali reflecsi porniti de la nivelul oului. Teoria hormonalé care —sustine _aparitia fenomenelor datorité unui dezechilibru hormonal indus de starea de gestatie si neadaptarea organismului matern la starea de normogravidie. in aceasta situatie se produce o scddere a sterolilor, pregnadiolului, estradiolului, ceea ce dezechilibreaza balanta gonadotrofine-steroli. Teoria toxico-alergica care considera aparitia bolii ca o manifestare alergicd a organismului matern la starea de gestatie care apare datoritd existentei unor substante toxice sau alergice secretate de patul ovular. Teoria carentiala care atribuie rol important deficitului de vitamina B1, B6 si C. La cazul nostru consideram ca tipul constitutional histeroid si starile conflictuale de la locul de munca sunt 19DORU ANASTASIU cele care au determinat aparitia starii de disgravidie incadrand-o in teoria nervista. Evolutie: in lipsa tratamentului, in cazul unor forme clinice usoare sau medii, simptomatologia se poate remitespontan c&tre sfarsitul primului trimestru de sarcina. In formele severe sau netratate evolutia este spre faza ireversibila cu aparitia sindromuli Korsakof si chiar cu decesul parturientei. Cu tratament evolutia poate fi favorabila spre remisiune cu evolutia sarcinii pana la termen. in cazul esuarii tratamentului medicamentos: se poate recurge la tratament chirurgical reprezentat de intreruperea cursului sarcinii prin chiuretaj uterin cu remisiunea imediata a intregii simptomatologii. Tratament: poate fi medicamentos profilactic si curativ, precum si chirurgical. Tratamentul profilactic consta in m&suri de pregatire a organismului pentru o reactivitate de adaptare buna precum si prin remedierea tarelor organice predispozante. Tratamentul medicamentos ¢onsta in repaus fizic si psihic prin internare. Se va instaura un regim alimentar hipercaloric, hiperhidric, bogat in alimente usor digerabile, cu reziduu putin administrate in cantitati mici si repetate. Se va incerca reechilibrarea centrilor nervosi superiori prin administrarea de barbiturice. Se vor combate varsaturile prin droguri cu actiune centrala: clorpromazina (plegomazin), proclorperazina (Emetiral), trietilperazina (Torecan), metoclopramida (Reglan), dihidrobenzperidolul 20OBSTETRICA-GINECOLOGIE - PREZENTARI DE CAZ Oe (Droperidol). Se mai pot administra deasemene> antispastice ca :Papaverina , Scobutil, Buscopan. Se vor lua masuri de reechilibrare hidrovolemica, hidroelectrolitica, metabolic si hematologic’. Elementele de orientare pentru reechilibrare sunt: tensiunea arteriala, pulsul, curba ponderala, semnele clinice, bilantul hidroelectrolitic, ionograma sanguina gi urinara. Se pot folosi solutii saline, solutii glucozate, cloruré de potasiu si bicarbonat de sodiu pentru combaterea aciditat Hormonoterapia cu cotizon si ACTH, precum si vitaminoterapia sunt deasemnea utile. Tratamentul obstetrical are ca scop evacuarea cavitatii uterine in cazurile rebele la tratament inainte de instalarea fazei ireversibile apreciind in mod oportun momentul. Prognostic: Apreciem c& la cazul prezentat evolutia cu tratament corect condus de reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica este favorabil cu remisiunea simptomatologiei si evolutia sarcinii in continuare. 21