KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA isp Berkas Klaim Individual Pasien 20/10/2019 Kode Rumah Sakit —: 1408079, Kelas Rumah Sakit D Nama RS + RUMAH SAKITTHURSINA —_Jenis Tarif TARIF RS KELAS 0 SWASTA Nomor Peserta 0001908209742 Nomor SEP dossrooe101svo00928 Nomor Rekam Meals 010310-19 ‘Tanggal Masuk 20/10/2019 Urmur Tahun 3 ‘Tanggal Keluar 20/10/2019 mur Hari : 187 Jenis Perawatan 2> Rawat Jalan Tanggel Lahir 03/12/2015 Cera Puleng 1 Atas Persetujvan Dokter Jenis Kelamin a+ Lakttaki Los 1 heri Kelas Ferawaten Regular Berat Lahir : Diagnosa Utama + $00.8 Superficial injury of other parts of head Diagnosa Sekunder : Prosedur oe ADL Sub Acute = ADL Chronic Hasil Grouping INA-CBG @-5-42-0PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN Rp 183,800.00 ‘Sub Acute : : Rp 0.00 Chronic - ep 0.00 Special CMG = a Rp 9.00 Total Tarif Rp 183,800.00SURAT E Genedgetaiher st RS THUR Nose nos4Rone101sv000838 Tah.SEP 2019-19-20 No Kerty 1905200741 (MR. O10310-18 Nama Pesers — muhammad ezzem rayhan Tgl.Lahir 2015-12-03 Kelamin ; Lak+Laki No.Telepon 2 pe utat Diagnose awet 14.0 - Sup: Cataten icial injury of unspecihed bot a unyous BF 55 Kesabsan m enigqunak am infom ai mosis pasien pa dipesukae ‘Cukah eabeps bam penjumioan peseresARECAMAIAN MANDAU Jalan Hangtuah No. 94 Telp. (0765) 597773-597782 Hp. 0852 7173 2351 / 0823 8422 0204 mail : rs.thursina@ymail.com SURAT BUKTI PELAYANAN KESEHATAN ( SBPK ) 4. Nama Pasien i A... 1] kunjungan Awal 2. No. Rekam Medis + ...0.07.8 MDs Kontrol Lanjutan 3. Tanggal Lahir Ob oeel a enol ee. [5] Obeservasi uk ale 4. Jenis Kelamin PC a ne Post Operasi ]o0le, 5. Tanggal Masuk RS - oeenensees Berat Lahir : .............. rams 6 CaraKeluarRS —:[_] Sembuh [] Rawat [1] Rujuk [J Pulpak [] Meninggal (] kabur ANAMNESA : hosk jot dius Ceced ti deli + POLIKLINIK / TINDAKAN | PEMERIKSAAN | TTD & NAMA JELAS PENUNJANG piacnes* eo PENUNJANGTETAP | DOKTER/ PETUGAS VE «le Bult KODE ICD x DIAGNOSA UTAMA VE Ali Reis dpe, DIAGNOSA TAMBAHAN, f00.% KODE ICD 9CM TINDAKAN UTAMA—: WT TINDAKANTAMBAHAN :_ Sanmel Surat mw - Cenlam oo nap Dokter Penanggung Jawab Pelayanan“RUMAH SARIT THURSINA pata: nang Fuah ne vs (ip Ematt ; rs. thurssnaymeit con SURAT PERNYATAAN Sava yang bertanda tangen * Sovie gpa 34 Th. Aiamat AL Rertanion Ne HE 0822 BaT\ 0179 Hubungan Dengan Pasien Nama Pasien Wuhammacl prac Parhar 0001905 20974.Al 29-10-2019 / tagi dYalan gis kejadion yang menyebabkan mengaiami sakit Yarena barlae? gendiet sa kersanduvg atv wendaid g saya berikan Diketahui olen Deg, 2A EI 2. Dokter Penanggung Jawadalan Hang Tuah No. 98 Telp 0765 - 597782 Fax 0765 597763 Dur - Riou E-mail: rs.thursina@ymail.com | RM 07 7 Formulir Triage 1GD No RMT OlOFO=TF a g aq Nina fo. fae. Sens Kelamin Laks Shir Renglicin 5 a tpi Uru) “Be Foot Rinyat enol Dau Teltan ana q a ita Loko keoet ot dated Kanan -(_——] 20/0 hog g FT we Triage Primer Pemeriksaan D Resusitast Ty Emergensi Tatas Napor bus tAinwat) Di Sumbarn oe ‘Beating Fe ‘spree © 7maT erapasse Bape cM = isianoss | Sirkulasi T Ey Nadi terasa Tema Circulation eee i Bradieara etn eka (20-10% Oi Atta! Dingin Oona Kesndian Tacs<5 CacsrTanda distress pernafasan kontra indikasi 1 Penggunaan otot bantu Kolaboras| fetes ea eros TD Berikan oksigen 0? liter/mat ping hidun Via 6. Jalan’ pernafasan 1D Pemeriksaan AGD Pomafacsn dada O ainnya CO Pernafasan perut Lainnya . CIRCULATION ~~ Tindakan Keperawatan 3 an vane ao 1 Mengakaji nadi : frekuensi, irama dan kekua- tan 3. Sianosis :O%e hak OO Menilai akral 4, Pengisian Kapil: tidak efektif OO Mengukur 1D 2 cetic > 2 det Dalia CResko | yen an per oa ana D Memonitor perut r, - Tracie Pa elation 1 Dante volume cairn Memon persbahan turgor membrana Detama: foquar Cimegder Arnal Resko Mergers ber proton 6. tenon brs on eet setae a ea 2. eerie Kulits s Member poss! shock (ungta edn ngs a jantung 8 or (CO Memasang kateter ‘Normal © Kurang ( Memonitor intake-output cairan Lanenya: 1D Kolaboras! 2 Memasang infus 1V, cairan sebanyak: cc 1 Transfusi darah : cc naSe ee ee E-mail : rs.thursina@gmail.com PENGKAJIAN KEPERAWATAN . GAWAT DARURAT x Masalah/ Diagnosis D. DISABILITY pyaar Tindakan Keperawatan Dewasa Anakcanak GCS. spetan soontan 4 BE Bergen ara Dengan sur 3; Y UPerfusi jaringan cereberal 1) op servasitingkat kesaderan Dengan tanan Denntearan 2 a ease a - 1 Mengkaji pupil: isokor, diameter, dan re- ae rec : CaAktual =O Resiko Siowlo — Menangstnd en 3) vt spon cahaya Esrgon toeeaeme: 2 Ointolerasiaktintas ‘idakads unre _Tstscarapon Co Mengukur kekuatan otot Terai peri Gerakan spenan 6 CAktual —O Resiko Nengandan seman 5 ties yer Ne FG. Dkendalahomunikas vere! Mero hake ye Egewtenes Sse temet 2 CoARtual Cl Resko 1 Meninggikan kepala 15 - 3° ka tidak Seat oda gerban Téekadegesian 1 : (© Okejang ulang ada kontra indikasi 0 Kesadaran: &Compos mentis CApatis OSomnolen 1 Sopor DAktual =O Resiko O kolaborasi O Coma OPy OPenurunan kesadaran . Memberikan terapi sesuai indikasi sokor_ Anisokor Respon cahaya - Dict ol Rese O Lainnya Diameter: O'mm O2 mm 3mm 04mm 0 Ekstremitas : Sensorik. efva O Tidak Motorik Grva O Tidak 1 Kekuatan otot lah/ Diagnosis. E, EXPOSURE ae Tindakan Keperawatan 1. Deformitas: Tidak 0 Ya, daerah: 0 Nyeri O Mengkaji karakteristk nyert Skala nyeri: D Perawatan iuka 2. Contusion; “Tidak O Ya, daerah: a pea saa aaa PAIN ASSESSMENT TOOL. ee eee ee ofc aoe cies+eszges || 2 Hennes aktivitas yang meningkatkan a nk (0 Mengobservasi tanda-tanda adanya 4. Penetrasi:. cf Tidak Ya, daerah: @ = sindrome kompartmen (nyeri lokal da- 4s 8 ferah cidera, pucat, penurunan mobi’ 7 tas, penurunan tekanan nadi, nyeri saae Sate pico Nenana Okerusakan mobilitas fisik bergerek, perubahan sensori/ baal dan Daktual = Resiko teaemiean 6. Edema: Tidak 0 Ya, daerah: Okerusakan integritas jaringan © Melakukan pembalutan DAkual Cl Resiko Melakukan pembidaian Pa keee a 1 Kolaborasi : Di Analgetik 8. Lainnya D lainnya JAM —_ TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF | JAM — EVALUASIKEPERAWATAN —PARAF G? - dbs rw DBE L. Oth pal Mtug otra wilagorasi Oy oleber . ot Rta, Sete Web toch. - 1 Aarts — Barkan Ff sesvar aby 0 akfaC Havgat dokter a AYyert PP wasatac Heese Pet blpl 2 20 Tanggal 710 (229. sam: 20'° WEB Perawat pengkaji ons. ‘Tanda tangan : Be Diterima perawat ruang Nama den TTD perewat penerima Tanggal oe Jam: wisRS THURSINA DURI ify, Toemoi to93 ew ads : our on @ LE os Gaacenaen wueyene™ Nonota _:z0ishtuniionaria ' 2 Marana ioreree den eee 0 sis7a2 $ Ha 2oMsub-ts al wenelaiailaainiadia AboatPasken :X. PERTANIAN NO 64, -,-,- Doktor de, Wy Febriana Admeetssi - Rekam Medk Tonekan "” Gasiveiben Reed Boker 59 29.009 2M GantiVerban keel = 1.0 7.000 Tart KoneulOr.Umum 1.030.000. Obata SH — ParasetamolStup (yup) 0 6.435 ea35 Fambahen Sisys i 40M 435.000) bP 3 Soc ora oe 83.435 PN ° TAGINAN + Bs 92.435 EKSES o SISA PIUTANG 62.325 Kec. Mand puri 20-10-2019 17/5728, Se (Weide salir)