Professional Documents
Culture Documents
SECARA TERPADU
Yuanita A. Langi
Abstract: A diabetic foot ulcer is a common and fearful chronic complication of diabetes
mellitus often resulting in amputation, and even death. A diabetic foot ulcer can be prevented
by early screening and education in high risk individuals, and the management of underlying
conditions such as neuropathy, peripheral arterial disease, and deformity. The prevalence of
diabetic foot ulcer patients is 4-10% of the general population, with a higher prevalence in
elderly people. Around 14-24 % of diabetic foot ulcer patients need amputations with a
recurrence rate of 50% after three years. The main pathogenesis of diabetic foot ulcer is
neuropathy and peripheral arterial disease (PAD). PAD contributes to diabetic foot ulcers in
50% of cases; however, it rarely stands alone. Other factors such as smoking, hypertension,
and hyperlipidemia may contribute, too. In addition, PAD reduces the access of oxygen and
antibiotics to the ulcers. Management of diabetic foot ulcers includes treatment of ischemia by
promoting tissue perfusion, debridement for removing necrotic tissues, wound treatment for
creating moist wound healing, off-loading the affected foot, surgery intervention, management
of the co-morbidities and infections, and prevention of wound recurrences. Other adjuvant
modalities include hyperbaric oxygen treatment, GCSF, growth factors, and bioengineered
tissues.
Keywords: diabetic ulcer, debridement, off loading
Abstrak: Ulkus kaki diabetes (UKD) merupakan salah satu komplikasi kronik diabetes
melitus yang sering dijumpai dan ditakuti oleh karena pengelolaannya sering mengecewakan
dan berakhir dengan amputasi, bahkan kematian. UKD dapat dicegah dengan melakukan
skrining dini serta edukasi pada kelompok berisiko tinggi, dan penanganan penyebab dasar
seperti neuropati, penyakit artei perifer dan deformitas. Prevalensi pasien UKD berkisar 4-
10% dari populasi umumnya, dengan prevalensi yang lebih tinggi pada manula. Sekitar 14-
24% pasien UKD memerlukan amputasi dengan rekurensi 50 % setelah tiga tahun.
Patogenesis utama UKD yaitu neuropati dan penyakit arteri perifer (PAP). PAP berkontribusi
50% pada pasien UKD, tetapi hal ini jarang dijumpai tunggal. Terdapat faktor-faktor lain yang
turut berperan seperti merokok, hipertensi dan hiperlipidemia. Selain itu PAP menurunkan
akses oksigen dan antibiotik ke dalam ulkus. Penatalaksanaan UKD meliputi penanganan
iskemia dengan meningkatkan perfusi jaringan, debridemen untuk mengeluarkan jaringan
nekrotik, perawatan luka untuk menghasilkan moist wound healing, off-loading kaki yang
terkena, intervensi bedah, pananganan komorbiditas dan infeksi, serta pencegahan rekurensi
luka. Terapi ajuvan meliputi terapi oksigen hiperbarik, pemberian granulocyte colony
stimulating factors (GCSF), growth factors dan bioengineerd tissues.
Kata kunci: ulkus diabetes, debridemen, off loading
Ulkus kaki diabetes (UKD) merupakan sa- Hal ini disebabkan karena hasil pengelola-
lah satu komplikasi kronik diabetes melitus an UKD sering mengecewakan baik bagi
(DM) yang sering dijumpai dan ditakuti. dokter, pasien maupun keluarganya, serta
95
96 Jurnal Biomedik, Volume 3, Nomor 2, Juli 2011, hlm. 95-101
dalam perawatan luka, seperti: hydrocol- feksi, misalnya ulkus dengan daerah infeksi
loid, hydrogel, calcium alginate, foam dan yang luas atau adanya gangren gas. Tindak-
sebagainya. Pemilihan pembalut yang akan an bedah emergensi dapat berupa amputasi
digunakan hendaknya senantiasa memper- 10,20
atau debridemen jaringan nekrotik.
timbangkan cost effective dan kemampuan
1,10 Penanganan komorbiditas
ekonomi pasien.
Diabetes merupakan penyakit sistemik
Menurunkan tekanan pada plantar pe- multiorgan sehingga komorbiditas lain ha-
dis (off-loading) rus dinilai dan dikelola melalui pendekatan
Tindakan off-loading merupakan salah tim multidisiplin untuk mendapatkan hasil
satu prinsip utama dalam penatalaksanaan yang optimal. Komplikasi kronik lain baik
ulkus kronik dengan dasar neuropati. Tin- mikro maupun makroangiopati yang me-
dakan ini bertujuan untuk mengurangi te- nyertai harus diidentifikasi dan dikelola se-
1,16 cara holistik. Kepatuhan pasien juga meru-
kanan pada telapak kaki. Tindakan off-
loading dapat dilakukan secara parsial pakan hal yang penting dalam menentukan
10
maupun total. Mengurangi tekanan pada ul- hasil pengobatan.
kus neuropati dapat mengurangi trauma dan
mempercepat proses penyembuhan lu- Mencegah kambuhnya ulkus
6,10,16
ka. Kaki yang mengalami ulkus harus
sedapat mungkin dibebaskan dari penekan- Pencegahan dianggap sebagai elemen
an. Sepatu pasien harus dimodifikasi sesuai kunci dalam menghindari amputasi kaki.
dengan bentuk kaki dan lokasi ulkus.
6 Pasien diajarkan untuk memperhatikan ke-
Metode yang dipilih untuk off-loading ter- bersihan kaki, memeriksa kaki setiap hari,
gantung dari karakteristik fisik pasien, menggunakan alas kaki yang tepat, meng-
lokasi luka, derajat keparahan dan ketaatan obati segera jika terdapat luka, pemeriksaan
10
pasien. Beberapa metode off loading an- rutin ke podiatri, termasuk debridemen
tara lain: total non-weight bearing, total pada kapalan dan kuku kaki yang tumbuh
contact cast, foot cast dan boots, sepatu ke dalam. Sepatu dengan sol yang mengu-
yang dimodifikasi (half shoe, wedge shoe), rangi tekanan kaki dan kotak yang melin-
serta alat penyanggah tubuh seperti cruthes dungi kaki berisiko tinggi merupakan ele-
1,10,15 2
dan walker. men penting dari program pencegahan.
dapat perbedaan jenis kuman yang didapat kit untuk manajemen yang tepat. Debride-
pada bahan sekret yang diambil superfisial men dilakukan sejak awal dengan tetap
5,10 memperhitungkan ada/tidaknya kompetensi
dengan yang deep swab.
Sambil menunggu hasil kultur, pada vaskular tungkai. Jaringan yang diambil da-
UKD yang terinfeksi penggunaan antibiotik ri luka dikirim untuk kultur. Tindakan ini
dapat dipilih secara empirik. Terdapat ber- mungkin perlu dilakukan berulang untuk
23
bagai klasifikasi pengelolaan kaki diabe-tes mengendalikan infeksi. Terapi empiris
mulai dari yang sederhana sampai kom- untuk infeksi berat harus berspektrum luas
pleks yang mencantumkan tuntunan peng- dan diberikan secara intravena dengan
gunaan antibiotika. Beberapa klasifikasi mempertimbangkan faktor lain seperti bi-
tersebut yaitu klasifikasi Wagner, The Uni- aya, toleransi pasien, alergi, potensi efek
versity of Texas classification, klasifikasi yang merugikan ginjal atau hati, kemudah-
PEDIS oleh International Consensus on the an pemberian dan pola resistensi antibiotik
5,18
Diabetic Foot, dan klasifikasi berdasarkan setempat. Infeksi kronik dan berat yang
derajat keparahan oleh Infectious Disease mengancam tungkai umumnya disebabkan
6,21,22 oleh infeksi polimikroba yang mencakup
Society of America (IDSA).
Secara klinis, infeksi yang tidak meng- organisme aerob gram positif dan negatif
2,5,15,23
ancam tungkai biasanya terlihat sebagai ul- serta anaerob. Pseudomonas sering
serasi yang dangkal, tanpa iskemia yang diperoleh dari isolasi luka yang mengguna-
nyata, tidak mengenai tulang atau sendi, kan pembalutan basah; enterokokus umum-
dan area selulitis tidak lebih dari 2 cm dari nya dibiakkan dari pasien yang sebelumnya
pusat ulkus. Pasien tampak stabil serta ti- telah diterapi sefalosporin; kuman anaerob
dak memperlihatkan tanda dan gejala infek- sering ditemukan pada luka dengan keter-
si sistemik. Pengelolaan pasien dilakukan libatan jaringan yang dalam dan nekrosis;
sebagai pasien rawat jalan. Perawatan di dan methicillin-resistant Staphylococcy au-
rumah sakit hanya bila tidak ada perbaikan reus (MRSA) sering diperoleh pada pasien
setelah 48-72 jam atau kondisi membu- yang sebelumnya pernah di rawat inap atau
6 5,12,20,22
ruk. Antibiotik langsung diberikan diser- diberikan terapi antibiotika. Bila
tai pembersihan dan debridemen ulkus. Pe- terjadi infeksi berulang meskipun terapi
nanganan ulkus ini selanjutnya seperti yang antibiotik tetap diberikan, perlu dilakukan
diuraikan sebelumnya, koreksi hiperglike- kultur ulang jaringan untuk menyingkirkan
10,22
mia dan kontrol komorbid lainnya. Respon infeksi superimposed.
terhadap pengobatan dievaluasi setelah 48- Lamanya pemberian antibiotik tergan-
72 jam untuk menilai tindakan yang mung- tung pada gejala klinis, luas dan dalamnya
6,10,12
kin perlu dilakukan. Aspek pencegah- jaringan yang terkena serta beratnya infek-
20,22
an, pendidikan pasien, perawatan dan pena- si. Pada infeksi ringan sampai sedang
12
nganan ortotik juga dilakukan secara terpadu. antibiotik dapat diberikan 1-2 minggu, se-
Infeksi disebut mengancam bila UKD berupa dangkan pada infeksi yang lebih berat anti-
ulkus yang dalam sampai mengenai tulang biotik diberikan 2-4 minggu. Debridemen
dengan selulitis yang lebih dari 2 cm dan/atau yang adekuat, reseksi atau amputasi jaring-
disertai gambaran klinis infeksi sistemik an nekrosis dapat mempersingkat waktu
2,5,22
berupa demam, edema, limfangi-tis, pemberian antibiotik. Pada kasus os-
hiperglikemia, leukositosis dan iskemia. Perlu teomielitis, jika tulang terinfeksi tidak di-
diperhatikan, tidak semua pasien dia-betes evakuasi, maka antibiotik harus diberikan
dengan infeksi yang relatif berat akan selama 6-8 minggu, bahkan beberapa litera-
10,16
menunjukkan tanda dan gejala sistemik se-perti tur menganjurkan sampai 6 bulan. Jika
tersebut diatas. Jika ulkus mencapai tulang semua tulang yang terinfeksi dievakuasi,
atau sendi, kemungkinan besar akan antibiotik dapat diberikan lebih singkat,
10,23 yaitu 1-2 minggu dan ditujukan untuk in-
terjadi osteomielitis.
5,10
Pasien dengan infeksi yang mengan- feksi jaringan lunak.
cam ekstremitas harus dirawat di rumah sa- Efektivitas terapi dievaluasi dengan
100 Jurnal Biomedik, Volume 3, Nomor 2, Juli 2011, hlm. 95-101
beberapa parameter, antara lain respon tissue. Platelet-derived growth factor beca-
klinis pasien, suhu, leukosit dan hitung plermin (PDGF-b, becaplermin) digunakan
jenis, laju endap darah dan penanda infla- untuk merangsang penyembuhan luka dan
masi lainnya, kontrol gula darah dan para- dianjurkan pada neuropati kaki diabetes.
meter metabolik, serta tanda-tanda penyem- Pemakaian bahan ini secara topikal dikata-
buhan luka dan peradangan. Pada keadaan kan efektif dan aman, namun belum terda-pat
kompetensi vaskular yang baik, pengukur- 4
data yang memadai. Produk bio-engineered
an suhu kaki merupakan parameter klinis tissue seperti bioengineered skin (Apligraf)
inflamasi yang dapat dipegang. Jika ter- dan human dermis (Dermagraf) merupakan
dapat iskemi jaringan luka, antibiotik implan biologik aktif untuk mempercepat
mungkin tidak dapat mencapai lokasi yang penyembuhan ulkus kronik. Produk
terinfeksi. Oleh karena itu, prosedur re- bioengineered ini bekerja pada sis-tem
konstruksi vaskular mungkin harus dilaku- penghantaran growth factor dan kom-ponen
kan untuk meningkatkan aliran darah ke matriks dermal melalui aktifitas fi-
5,10 broblas yang merangsang pertumbuhan ja-
jaringan yang terinfeksi.
10,18,23
ringan dan penutupan luka.
TERAPI LAIN
SIMPULAN
Terapi ajuvan yang sering digunakan
dalam pengelolaan UKD ialah terapi oksi- Patogenesis utama UKD yaitu neuro-
gen hiperbarik (TOH). TOH merupakan pati dan iskemia tungkai. Pengeloaan UKD
pemberian oksigen untuk pasien dengan hendaknya dilakukan melalui pendekatan
tekanan yang lebih tinggi dari tekanan at- patofisiologi. Prinsip pengelolaan UKD se-
mosfer normal. Hal ini menyebabkan pe- cara terpadu ialah adekuasi penanganan
ningkatan konsentrasi oksigen dalam darah iskemia, debridemen, penanganan luka, off-
dan peningkatan kapasitas difusi jaringan. loading, penanganan bedah, penanganan
Tekanan parsial oksigen dalam jaringan komorbiditas, menurunkan resiko kekam-
yang meningkat akan merangsang neovas- buhan dan penanganan infeksi. Pengelolaan
kularisasi dan replikasi fibroblas serta me- UKD terinfeksi terbagi atas infeksi yang
ningkatkan fagositosis dan leucocyte-medi- tidak mengancam tungkai dan yang meng-
10,15,24
ated killing dari bakteri. Indikasi ancam tungkai. Pemilihan antibiotik sesuai
pemberian TOH yaitu UKD yang meme- dengan hasil uji kultur dan sensitivitas,
nuhi kriteria luka derajat 3 dalam klasifika- sedangkan lamanya pemberian tergantung
si Wagner dan luka yang gagal sembuh se- pada keadaan klinis dan beratnya infeksi.
telah 30 hari pengobatan standar, dan Terapi ajuvan lain yang dikembangkan da-
terutama ditujukan pada ulkus kronis de- lam pengelolaan UKD antara lain terapi
15,24
ngan iskemia. oksigen hiperbarik, pemberian granulocyte
Penggunaan granulocyte colony stimu- colony stimulating factors dan faktor per-
lating factors (GCSF) merupakan terapi al- tumbuhan, serta bioengineered tissue.
ternatif yang masih dalam penelitian. GSCF
diketahui dapat meningkatkan ak-tivitas
18 DAFTAR PUSTAKA
neutrofil pada pasien DM. Pem-berian
suntikan GSCF subkutan selama sa-tu 1. Waspadji S. Kaki diabetes. Dalam: Sudayo
minggu pada UKD yang disertai infeksi AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata
terbukti mempercepat eradikasi kuman, MK, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu
memperpendek waktu pemberian antibiotik Penyakit Dalam (Edisi V Jilid III). Jakarta:
4,18 Internal Publishing, 2009; p 1961-7.
serta menurunkan angka amputasi. 2. Amstrong DG, Lavery AL. Diabetic foot
Terapi ajuvan lain dalam pengelolaan ulcer: prevention, diagnosis and
UKD yang masih dalam tahap penelitan classification. Am Fam Physician.
yaitu penggunaan faktor pertumbuhan 1998;5(6):1325-32.
(growth factor therapy) dan bioengineered
Langi: Penatalaksanaan ulkus kaki diabetik secara terpadu 101
3. Reiber GE, LeMasster JW. Epidemiology The Diabetic Foot (Seventh Edition).
and economic impact of foot ulcers and Philadelphia: Mosby Elsevier, 2008; p.
amputations in people with diabetes. In: 319-28.
Browker JH, Pfeifer MA, editors. Levin 14. Jeffcoate WJ, Hading KG. Diabetic foot
and O’Neal’s The Diabetic Foot (Seventh ulcers. Lancet. 2003;261:1545-51.
Edition). Philadelphia: Mosby Elsevier, 15. Clayton W, Elasi TA. A review of
2008; p. 3-22. pathophysiology, classification and treat-
4. Katsilambors N, Dounis E, Tsapogas P, ment of foot ulcers in diabetic patients.
Tentolouris N. Atlas of the Diabetic Foot. Clinical Diabetes. 2009;27(2):52-8.
London: John Willey and sons LTD, 2003. 16. Munro N, Rich N, McIntosh C, Foster
AVM, Edmonds ME. Infections in the
5. Lipsky BA. Infectious problems of the foot diabetic foot: a practical management
in diabetic patients. In: Browker JH, guide to foot care. British Journal of
Pfeifer MA, editors. Levin and O’Neal’s Diabetes & Vascular Disease. 2003;3:132-
The Diabetic Foot (Seventh Edition). 6.
Philadelphia: Mosby Elsevier, 2008; p. 17. Boike AM, Hall JO. A practical guide for
305-18. examining and treating the diabetic foot.
6. American Diabetes Association. Consensus Cleveland Clinic Journal of Medicine.
Development Conference on Diabetic 2002;69(4):342-8.
Foot Wound Care. Diabetes Care. 1999;
18. Schaper NC, Prompers LM, Huijoeberts
22(8):1354-60.
MSP. Treatment of diabetic ulcers.
7. Boulton AJ. The diabetic foot: from art to Immun Endoc & Metab Agents in Med
science. The 18th Camillo Golgi lecture. Chem. 2007; 7: 95-104.
Diabetologia 2004; 47:1343-53.
19. Cavanagh PR, Lipsky BA, Bradbury
8. Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, del
AW, Botek G. Treatment for diabetic foot
Aguila M, Smith DG, Lavery LA, et al. ulcers. Lancet. 2005;366: 1725-33.
Causal pathways for incident lower
extremity ulcers in patients with diabetes 20. Edmonds ME, Foster EVM, Sanders LF.
from two settings. Diabetes Care. 1999; A Practical Manual of Diabetic Foot Care.
22:157-62. London: Blackwell Publishing, 2004.
9. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson- 21. Brodsky JW. Classification of foot lesions
Tennvall G, Apelqvist J. The global in diabetic Patients. In: Browker JH,
burden of diabetic foot disease. Lancet. Pfeifer MA, editors. Levin and O’Neal’s
2005;366:1719-24. The Diabetic Foot (Seventh Edition).
10. Frykberg RG, Amstrong DG, Giurini
Philadelphia: Mosby Elsevier, 2008; p.
JM, Zgonis T, Driver VR, Kravitz SR, 221-6.
et al. Diabetic foot disorders a clinical 22. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG,
practice guidelines. The Journal of Foot Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW,
and Ankle Surgery. 2000;35(5):S2-59. et al. Diagnosis and treatment of diabetic
11. Bowering CCK. Diabetic foot ulcers pa- foot infections. Clinical Infectious
thophysiology, assessment and therapy. Disease. 2004;39:885-910
Canadian Family Phycisian. 23. Frykberg RG. Diabetic foot ulcers:
2001;47:1007-16. pathogenesis and management. Am Fam
12. Bader MS. Diabetic foot infection. Ameri- Physician. 2002;66:1655-62.
can Family Physicians. 2008;78(1):71-9. 24. Stone JA, Cianci P. The adjunctive
13. Conway KP, Harding KG. Wound heal- hyperbaric oxygen therapy in the treat-
ing in the diabetic foot. In: Browker JH, ment of lower extremity wounds in
Pfeifer MA, editors. Levin and O’Neal’s patients with diabetes. Diabetes Spectrum.
1997;10(2):118-23.