3/24/2019

CÁC THUỐC TRỊ LOÉT ĐƢỜNG TIÊU HÓA Tháng 03/2019

Đại cƣơng
Loét đường tiêu hóa: tổn thương quanh lớp màng nhầy, phát triển ở
phần dưới thực quản, dạ dày, tá tràng và hỗng tràng.

Nguyên nhân chính:

 Nhiễm Helicopter pylori

 Sử dụng NSAIDs

 Tiết acid dịch vị quá mức dẫn đến loét dạ dày (hội chứng Zollinger –
Ellison)

Mục đích sử dụng thuốc: khôi phục cân bằng giữa sự bài tiết acid và
pepsin với sự bảo vệ lớp màng nhầy tiêu hóa, diệt H. pylori (nếu có)

1
 3/24/2019

Đại cƣơng
Tác nhân gây mất cân bằng yếu tố bảo vệ và yếu tố hủy hoại

Đại cƣơng
Mục đích sử dụng thuốc: khôi phục cân bằng giữa sự bài tiết acid và
pepsin với sự bảo vệ lớp màng nhầy tiêu hóa, diệt H. pylori (nếu có)

Các thuốc điều trị bao gồm:

 Kháng sinh tác dụng toàn thân

 Các chất trung hòa acid hoặc làm giảm sự tiết acid gồm chất kháng
acid, chất đối kháng thụ thể H2, chất ức chế bơm proton.

 Các chất bảo vệ tế bào màng nhầy: dẫn chất của prostaglandin
(misoprotol và enprostil), sucralfat và bismuth.

2
 3/24/2019

Kháng sinh tác động toàn thân

H.pylori: vi khuẩn Gram âm, tác nhân chủ yếu hình thành nên viêm loét
đường tiêu hóa. Tiêu diệt H. pylori thúc đẩy chữa lành vết loét và giảm
tái phát.

Các kháng sinh tác động toàn thân sử dụng trong điều trị H. pylori gồm:
amoxicillin, clarithromycin, tetracyclin, metronidazol và tinidazol.

 Dược động học:

Hấp thu khác nhau từ ống tiêu hóa, phân bố rộng khắp, thải trừ chủ yếu
qua thận. Thức ăn (đặc biệt là sản phẩm từ sữa, thuốc trung hòa acid,
sắt, sucralfat) làm giảm hấp thu tetracyclin.

Kháng sinh tác động toàn thân

 Dược lực học: điều trị nhiễm trùng H. pylori

Phác đồ sử dụng ít nhất hai kháng sinh và một thuốc kháng tiết acid (ức
chế bơm proton hoặc đối kháng thụ thể H2) trong 2 tuần làm giảm acid
dạ dày, thúc đẩy lành vết loét.

 Phản ứng có hại (ADR):

Rối loạn tiêu hóa.

Metronidazol: RLTH, miệng có vị kim loại, giảm BC trung tính.

Clarithromycin, tetracyclin: không dùng cho PNCT.

Metronidazol, tinidazol: không dùng cho PNCT 3 tháng đầu.

3
 3/24/2019

Kháng sinh tác động toàn thân

 Tương tác thuốc:
Tetracyclin ức chế CYP3A4, metronidazol ức chế CYP2C8/9, CYP3A3/4,
CYP3A5-7 => ảnh hưởng chuyển hóa nhiều thuốc khác.
Tetracyclin làm tăng nồng độ digoxin khi phối hợp.
Metronidazol và tetracyclin làm tăng nguy cơ chảy máu khi dùng chung với
thuốc chống đông đường uống.
Metronidazol gây phản ứng disulfiram khi dùng đồng thời với bia rượu, ức chế
chuyển hóa phenytoin.
Clarithromycin có ái lực mạnh với CYP3A4 nên có thể làm gia tăng độc tính
của các thuốc dùng đồng thời, làm gia tăng nồng độ theophyllin và
carbamazepin trong huyết tương

Các chất làm giảm hoặc trung hòa sự tiết acid

Sinh lý học
Tế bào cổ tuyến: chất nhầy, bicarbonat sự tiết acid
Tế bào viền: H+, yếu tố nội dạ dày
Tế bào ECL: histamin

Tế bào chính: pepsinogen,

Tế bào D: somatostatin (ức chế acid)

Tế bào G: gastrin (kích thích acid)

Acetylcholine, gastrin và histamin gắn

vào thụ thể và điều hòa sự tiết acid ở
tế bào viền.

4
 3/24/2019

Các chất làm giảm hoặc trung hòa sự tiết acid

Sinh lý học
Tế bào cổ tuyến: chất nhầy, sự tiết acid
bicarbonat
dạ dày
-Che phủ bề mặt niêm mạc, bôi trơn và
bảo vệ niêm mạc khỏi tác dụng tiêu
hủy của acid và pepsin
Tế bào viền:
-Tế bào đặc trưng của tuyến, sản xuất
H+ và yếu tố nội
-Diệt khuẩn, tạo pH thích hợp cho hoạt
động của pepsin (chuyển pepsinogen
thành pepsin)

Các chất làm giảm hoặc trung hòa sự tiết acid

Sinh lý học
Tế bào ECL:
sự tiết acid
-Tiết histamin:
+ Kích thích tế bào viền tiết acid dạ dày
+ Góp phần làm co cơ trơn dạ dày

Tế bào chính:
Sản xuất và tiết ra protein
(pepsinogen), tiền chất của pepsin có
tác dụng tiêu hóa protid

5
 3/24/2019

Các chất làm giảm hoặc trung hòa sự tiết acid

Sinh lý học
Tế bào D:
sự tiết acid
Nằm chủ yếu ở hang vị, thưa thớt ở thân
vị. dạ dày
Tiết somastatin:
+ Tại hang vị: kìm hãm tb G tiết gastrin
+ Tại thân vị: kìm hãm tb ECL tiết
histamin và kìm hãm tế bào viền tiết acid

Tế bào G:
Tiết gastrin: kích thích tế bào tiết acid

Các chất làm giảm hoặc trung hòa sự tiết acid

Sinh lý học
sự tiết acid
dạ dày

6
 3/24/2019

Nguyên tắc điều trị

Mục tiêu:
Diệt trừ H. pylori (nếu có)
Làm lành vết loét nhanh nhất có thể

Tiếp cận điều trị

Giảm đau do loét, làm lành vết loét, ngăn ngừa tái phát
Kháng sinh (clarithromycin, metronidazol, amoxicillin), bismuth, PPIs hay H2RAs
diệt trừ H.p., làm lành vết loét, ngăn ngừa các triệu chứng do loét.
Thay đổi lối sống: giảm stress, ngưng hút thuốc
Phẫu thuật cho BN có biến chứng do loét

Nguyên tắc điều trị

7
 3/24/2019

Các chất làm giảm hoặc trung hòa sự tiết acid

Thuốc không kê đơn. Thuốc
Sử dụng riêng lẻ hoặc kết hợp với thuốc khác
kháng acid
Gồm: Mg(OH)2, Al(OH)3, magaldrat (hh Al và Mg), CaCO3, NaHCO3-, natri citrat.
(Antacid)
 Dược động học:
Phân bố khắp nơi trong đường tiêu hóa, hoạt động chủ yếu ở dạ dày bằng cách
trung hòa acid dạ dày, không cần được hấp thu để điều trị loét đường tiêu hóa,
đào thải chủ yếu qua phân. Natri bicarbonat, natri citrat hấp thu hoàn toàn, gây
nhiễm kiềm tạm thời. Các antacids khác có Al, Mg, Ca hấp thu kém
Dược lực học:
Là các base yếu, trung hòa HCl dịch vị tạo muối và nước, làm giảm lượng acid,
tạo thời gian điều trị vết loét tiêu hóa.
Do pepsin hoạt động hiệu quả khi nồng độ acid dạ dày cao. Khi [acid] giảm =>
tác động pepsin giảm

Các chất làm giảm hoặc trung hòa sự tiết acid

Dược lý trị liệu: Thuốc
-Dùng riêng lẻ hoặc phối hợp: giảm đau, thúc đẩy lành vết loét
kháng acid
-Giảm triệu chứng không tiêu do acid, ợ nóng, rối loạn tiêu hóa, bệnh trào ngược
(Antacid)
dạ dày thực quản (GERD).
-Ngăn chặn vết loét do stress và XH tiêu hóa
-Kiểm soát chứng tăng quá mức nồng độ phosphat máu ở bệnh nhân suy thận (Ca
gắn vào phosphat trong ống tiêu hóa => CaCO3 làm cản trở hấp thu phosphat)

Tương tác thuốc:

Sự hấp thu digoxin, isoniazid, quinolons, tetracyclin giảm khi uống trong vòng 2h
với antacids.

8
 3/24/2019

Các chất làm giảm hoặc trung hòa sự tiết acid

Tác dụng không mong muốn: Thuốc
Natri bicarbonat: nhiễm kiềm chuyển hóa, tăng natri
kháng acid
CaCO3: tăng Ca
(Antacid)
Mg: tiêu chảy thẩm thấu, hấp thu quá độ Mg ở bệnh nhân suy thận gây độc tính
trên thần kinh trung ương.
Al: táo bón, nồng độ phosphat huyết tương giảm

Các chất làm giảm hoặc trung hòa sự tiết acid

Histamin gắn vào thụ thể H2 ở tế bào viền sẽ kích thích tiết HCl. Các chất đối kháng Thuốc kháng
thụ thể H2 (H2RA) thường được kê trong điều trị loét gồm: cimetidin, ranitidin,
thụ thể H2
famotidin, nizatidin.
(H2RA)
 Dược động học

Hấp thu nhanh qua đường uống, đạt nồng độ tối đa trong máu sau 1-3h.

Hấp thu tăng với thức ăn và giảm khi dùng cùng antacid

Thời gian tác động sau khi tiêm IV: 4-5h (cimetidin), 6-8h (ranitidin), 10-12h (famotidin)

Gắn kết một phần với protein huyết tương. Phân bố khắp cơ thể, ngoại trừ nizatidin
còn lại đều bị chuyển hóa lần đầu qua gan nên SKD giảm khoảng 50%.

T1/2 = 1-3,5h

Thuốc và chất chuyển hóa của nó được bài tiết qua cả gan và thận.

Giảm liều ở bệnh nhân suy thận (bài tiết qua thận là cơ chế chính)

9
 3/24/2019

Các chất làm giảm hoặc trung hòa sự tiết acid

Dược lực học Thuốc kháng
Cơ chế: gắn vào thụ thể H2 trên màng tế bào đáy, ngăn chặn hoạt động kích thụ thể H2
thích tiết acid dịch vị gây ra bởi histamin, làm giảm tiết acid theo cơ chế đối (H2RA)
kháng tương tranh thuận nghịch.

 giảm lượng dịch vị và nồng độ H+ trong dịch vị

 ức chế hoạt động pepsin (pepsin hđ nhờ môi trường acid)

Sau khi sử dụng thời gian dài, sự sản xuất receptor H2 giảm => dung nạp
thuốc trong khoảng 3 ngày từ khi khởi trị

Sự giảm nhạy cảm của thuốc có thể là do sự gia tăng gastrin thứ phát làm kích
thích tiết histamine từ tế bào ELC

Để đạt sự giảm tiết acid đến 50% trong vòng 10h: dùng 2 lần/ ngày

Các chất làm giảm hoặc trung hòa sự tiết acid

Dược lực học Thuốc kháng
thụ thể H2
(H2RA)

10
 3/24/2019

Các chất làm giảm hoặc trung hòa sự tiết acid

Dược lý trị liệu
Thuốc kháng
PPIs hiện được dùng phổ biên hơn do nhưng H2RAs vẫn được chỉ định trong 1 số
thụ thể H2
TH
(H2RA)
- GERD và tăng tiết quá mức ở đường tiêu hóa (hội chứng Zollinger – Ellison)

-Thúc đẩy làm lành vết loét cấp tính hoặc XHTH do stress

-Điều trị duy trì sau khi chữa khỏi tình trạng loét.

Loét tá tràng: 70-80% chữa khỏi sau 4-6 tuần với bất kỳ thuốc nào trong nhóm

Loét dạ dày: khả năng chữa khỏi sau 6-8 tuần trị liệu đạt 60-80% khi dùng
cimetidin hoặc ranitidin.

Do sự tăng tiết acid về đêm làm giảm hiệu quả điều trị trong bệnh loét đường tiêu
hóa nên dùng thuốc một liều duy nhất sẽ hiệu quả hơn và giảm tái phát.

=> H2RA hiệu quả trong giảm tiết acid về đêm

Các chất làm giảm hoặc trung hòa sự tiết acid

Tương tác thuốc Thuốc kháng
Các antacids làm giảm hấp thu cimetidin, nizatidin, ranitidin, famotidin. thụ thể H2
Cimetidin ức chế cytocrom P450 => làm tăng nồng đọ trong máu các thuốc khi (H2RA)
phối hợp: kháng đông máu đường uống, propanolol, benzodiazepines, TCAs,
theophyllin, phenytoin, lidocain, CCB, cyclosporin…

Ranitidin ái lực ái lực với cytocrom P450 chỉ bằng 10% cimetidin => nguy cơ
tương tác thuốc rất thấp.

Famotidin, nizatidin không giao thoa với cytocrom P450.

Cimetidin + carmustin: ngộ độc tủy xương

H2RA + ethanol => tăng nồng độ cồn trong máu

11
 3/24/2019

Các chất làm giảm hoặc trung hòa sự tiết acid

Tác dụng không mong muốn: Thuốc kháng
Thường nhẹ: tiêu chảy, đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, đau cơ, táo bón. thụ thể H2
Tác dụng phụ trên CNS hiếm hơn: đau đầu, ảo giác, lú lẫn, nói lắp…thường xuất (H2RA)
hiện khi IV hoặc ở người già.

Qua nhau thai và sữa mẹ => sử dụng thận trọng.

Cimetidin: giảm libido, giảm tinh trùng, chứng vú to do tác động kháng androgen.

Các chất làm giảm hoặc trung hòa sự tiết acid

Những chất ức chế hiệu quả nhất việc tiết acid dịch vụ là chất ức chế bơm Các thuốc
H+/K+/ATPase hay bơm proton. 6 PPIs được sử dụng: omeprazole,
ức chế
esomeprazole, lansoprazole, dexlansoprazole, rabeprazole, and pantoprazole. Các
bơm proton
PPIs cho tác dụng tương đương nhau ở liều phù hợp.
(PPIs)

PPIs được sử dụng dưới dạng tiền dược. Để bảo vệ dạng tiền dược trước sự phá
hủy nhanh của acid dạ dày, thuốc được bao bọc bởi lớp bao kháng acid, tan trong
dịch ruột. Khi tiếp xúc với môi trường kiềm của dịch ruột, lớp bao này tan đi và tiền
dược được hấp thu.

12
 3/24/2019

Các chất làm giảm hoặc trung hòa sự tiết acid

 Cơ chế tác động: Các thuốc
Các PPIs được hoạt thành dạng có hoạt tính trong mt acid sau khi được phân bố đến tế bào
ức chế
viền. Dạng có hoạt tính gắn kết với nhóm sulfhydryl của cystein trên bơm H+/K+/ATPase => ức
chế không thuận nghịch bơm proton. bơm proton
Bơm proton được hình thành mới liên tục => không có sự phát triển dung nạp thuốc. (PPIs)
Sự tiết acid chỉ được hồi phục khi bơm proton mới được tổng hợp => sự ức chế tiết acid kéo
dài 24-48h dù T1/2 của thuốc chỉ khoảng 0,5-3h.

PPIs ức chế giai đoạn cuối cùng của quá trình tiết acid dịch vị => ức chế sự kích thích tiết acid.

Số lượng bơm proton gia tăng khi đói => PPIs nên được dùng trước bữa ăn đầu tiên trong
ngày

Đa số bệnh nhân có thể dùng 1 lần/ngày. Liều thứ hai, nếu cần, được sử dụng trước bữa ăn
chiều.

Sự tiết acid gia tăng phản hồi ngược (rebound) khi điều trị kéo dài bằng PPIs do gia tăng tổng
hợp bơm.

Các chất làm giảm hoặc trung hòa sự tiết acid

Dược động học Các thuốc
pH acid cần cho sự hoạt hóa thuốc, thức ăn kích thích sự tiết acid => lý tưởng ức chế
nhất là dùng thuốc trước ăn 30 phút.
bơm proton
Dùng cùng với thức ăn làm giảm hấp thu.
(PPIs)
Hấp thu nhanh tại ruột non, gắn kết mạnh với protein huyết tương.

Bị chuyển hóa lần đầu qua gan và chuyển hóa bởi CYPs (CYP2C19 VÀ CYP3A4)
thành dạng không còn hoạt tính và đào thải qua nước tiểu => không cần giảm liều
ở bệnh nhân suy thận và bệnh nhân suy gan từ nhẹ đến vừa, cần giảm liều ở
bệnh nhân suy gan nặng.

Không có sự tích lũy thuốc đối với bệnh nhân suy thận => không cần giảm liều ở
bệnh nhân suy thận đối với chế độ dùng thuốc 1 lần/ngày.

Suy gan làm giảm độ thanh thải của esomeprazol và lansoprazol.

13
 3/24/2019

Các chất làm giảm hoặc trung hòa sự tiết acid

Dược động học Các thuốc
Không phải tất cả bơm proton đều hoạt động đồng thời => hiệu quả ức chế đạt ức chế
được tối đa khi dùng nhiêu liều trong ngày (cần từ 2-5 ngày với chế độ 1 lần/ngày
bơm proton
để đạt được 70% sự ức chế các bơm proton, chế độ nhiều lần trong ngày (2
(PPIs)
lần/ngày) làm giảm thời gian đạt sự ức chế hoàn toàn)

Khởi phát trong 1-3h (PO), nhanh nhất là rabeprazol, chậm nhất là pantoprazol.

Các chất làm giảm hoặc trung hòa sự tiết acid

Dược lực học Các thuốc
Khác H2RAs, PPIs ức chế cả sự tiết acid khi đói lẫn khi có thức ăn do ức chế bước
ức chế
cuối cùng của sự tiết acid.
bơm proton
Ở liều chuẩn, PPIs ức chế 90-98% sự tiết acid trong 24h.

=> giảm tiết acid, giảm sưng tấy và giúp việc chữa lành vết loét tốt hơn. (PPIs)
Dược lý trị liệu:
Điều trị ngắn hạn chứng loét dạ dày tá tráng tiến triển

Viêm thực quản

Điều trị triệu chứng của GERD khi không đáp ứng với các trị liệu khác.

Điều trị dài hạn tình trạng tiết quá mức trong hội chứng Zollinger-Ellison

Loét tiêu hóa liên quan đến H.p bằng cách kết hợp với kháng sinh.
Lansoprazole, pantoprazole và esomeprazole: điều trị và ngăn ngừa loét tiêu hóa tái
phát do NSAIDs ở bệnh nhân phải tiếp tục sử dụng NSAIDs

14
 3/24/2019

Các chất làm giảm hoặc trung hòa sự tiết acid

Tác dụng không mong muốn: Các thuốc
Thường gặp nhất: chóng mặt, đau bụng, táo bón, đầy hơi, tiêu chảy.
ức chế
Bệnh cơ bán cấp, đau khớp, đau đầu, viêm thận mô kẽ, phát ban cũng được ghi
bơm proton
nhận.

Nguy cơ nhiễm C. difficile, nguy cơ bệnh phổi. (PPIs)

Dùng lâu dài: hạ magie huyết, loãng xương, thiếu vitamin B12

Tương tác thuốc:

PPIs chuyển hóa qua gan nên có thể gây cản trở những thuốc bài tiết qua gan:
warfarin (esomeprazole, lansoprazole, omeprazole và rabeprazole), diazepam
(omeprazol và esomeprazol), cyclosporin (omeprazol và rabeprazol).

Chỉ có omeprazol ức chế CYP2C19 (giảm thanh thải disulfiram, phenytoin…) và cảm
ứng CYP1A2 (tăng thanh thải imipramine, tacrine, theophyllin…)
Lansoprazol làm tăng thanh thải theophyllin

Các chất làm giảm hoặc trung hòa sự tiết acid

Tương tác thuốc (tt): Các thuốc
Ức chế chuyển hóa clopidogrel (bởi CYP2C19) thành dạng có hoạt tính (đặc biệt
ức chế
là omeprazole, esomeprazol, lansoprazol, dexlansoprazol), trừ pantoprazol
bơm proton
PPIs + methotrexat => ức chế thanh thải MTX => tăng nồng độ MTX
Giảm hấp thu các thuốc cần môi trường acid để hấp thu: ketoconazol, digoxin, (PPIs)
ampicillin, muối sắt.

15
 3/24/2019

Các chất làm giảm hoặc trung hòa sự tiết acid

Thuốc kháng cholinergic ức chế tiết acid bằng cách đối kháng thụ thể cholinergic Thuốc kháng
trên tb viền.
acetylcholin ở
Pirenzepin và telezepin: đối kháng cholinergic chọn lọc M1, gắn kết với thụ thể
thụ thể M1 và
muscarinic acetylcholin => ức chế adenylate cyclase, phá hủy phosphoinositide và
điều hòa các kênh kali thông qua tác động của các G protein. thuốc kháng
Pirenzepin ức chế sự tiết acid qua cholinergic mà không có tác động đáng kể trên gastrin ở thụ
các thụ thể khác điều hòa sự co thắt co trơn đường tiêu hóa , hô hấp và bàng thể gastrin
quang.
Tác dụng phụ: khô miệng, táo bón, rối loạn thị giác
Thuốc kháng gastrin: ức chế tiết scid bằng cách đối kháng thụ thể gastrin trên tb
viền ở dạ dày
Proglumid: đối kháng thụ thể gastrin, bv màng nhầy dạ dày tá tràng chống lại tổn
thương do NSAIDs, stress…

Các chất bảo vệ niêm mạc dạ dày

-Tác động không liên quan đến sự tiết acid
-Tăng tính đề kháng, bảo vệ niêm mạc dạ dày chống lại các tổn thương cấp tính
gây ra bởi tác nhân gây loét.
Cơ chế tác động chung:
Kích thích tế bào biểu mô tiết chất nhầy và bicarbonat
Tăng cường máu đến niêm mạc, đảm bảo cung cấp đủ oxygen và chất dinh
dưỡng.
Làm tăng sinh và tái sinh tế bào mới của niêm mạc dạ dày
Các thuốc bv tế bào gia tăng sinh tổng hợp và giải phóng prostaglandin tại chỗ ở
niêm mạc dạ dày. Ngoài tác dụng làm lành vết loét còn có tác dụng ngừa và phòng
tái loét do sử dụng aspirin và NSAIDs.

16
 3/24/2019

Các chất bảo vệ niêm mạc dạ dày

Là hợp chất phức hợp giữa đường saccharose sulfate với Al(OH)3 Sucralfat
Cơ chế tác động
Bao phủ niêm mạc: Trong mt acid (pH<4), sucralfat trùng hợp tạo thành lớp
polymer nhầy dính bao phủ niêm mạc kéo dài đến 6h đối với liều duy nhất, đặc
biệt có ái lực mạnh với ổ loét, hình thành màng bảo vệ.
Ngoài tác dụng ức chế sự ly giải của các protein màng nhầy gây ra bởi pepsin,
sucralfat còn có tác dụng bảo vệ tế bào, bao gồm kích thích tổng hợp PGs và
tăng sinh tế bào.
Liên kết làm mất hoạt tính pepsin và acid mật

Các chất bảo vệ niêm mạc dạ dày

Dược động học Sucralfat
Sucralfat gắn kết với vị trí loét, khởi phát tác động trong vòng 1 giờ sau khi uống
và kéo dài khoảng 6h.
Hấp thu với lượng rất ít 3-5% qua đường tiêu hóa, thải trừ qua nước tiểu ở dạng
không thay đổi, phần lớn thải trừ qua phân.
Dược lực học
Sucralfat tác động chủ yếu tại chỗ ở dạ dày, phản ứng nhanh với HCl tạo thành
một chất kết dính dày để dính chặt vào niêm mạc dạ dày và đặc biệt là vào các
vết loét.
Bằng cách gắn vào các vị trí loét, sucralfat bảo vệ các vết loét khỏi tác động phá
hủy của acid và pepsin để đẩy nhanh tiến trình lành bệnh.

17
 3/24/2019

Các chất bảo vệ niêm mạc dạ dày

Dược lý trị liệu Sucralfat
Điều trị ngắn hạn, ngăn ngừa loét, tái phát loét hoặc loét nặng hơn.
Việc tăng pH dạ dày là nguy cơ gây viêm phổi bệnh viện => sucralfat ưu thế hơn PPIs
và H2RAs để phòng ngừa loét và XH do stress ở bệnh nhân nội viện.
Các trường hợp có liên quan đến viêm loét niêm mạc không đáp ứng với sự ức chế tiết
acid gồm viêm niêm mạc miệng, viêm dạ dày do trào ngược mật.
Giảm nguy cơ xuất huyết TH trên ở BN bệnh nặng nội viện (kém hiệu quả hơn H2RAs)
Dùng đường đặt trực tràng: điều trị viêm loét trực tràng.
Được hoạt hóa ở mt acid => sucralfat dùng lúc đói 1h trước bữa ăn hoặc trước khi ngủ
Tránh dùng antacid trong vòng 30 phút của liều sucralfat (trước hoặc sau)
Sử dụng các thuốc khác 2h sau khi dùng sucralfat.
Liều: 1g x 4 lần/ngày (loét tá tràng tiến triển) trong 4-8 tuần hoặc 12 tuần (người lớn
tuổi) hoặc 1g x 2 lần/ngày (liều duy trì và phòng ngừa loét do stress)
Trẻ em: 40-80 mg/kg/ngày chia liều cách mỗi 6h

Các chất bảo vệ niêm mạc dạ dày

Tác dụng không mong muốn Sucralfat
Táo bón (khoảng 2%), buồn nôn, vị giác kim loại
Thận trọng với bệnh nhân suy thận có nguy cơ quá tải nhôm. Việc kết hợp với
antacids có nhôm cũng cần được tránh ở những BN này.
Tương tác thuốc:
Các thuốc gắn kết với sucralfat dẫn tới bị giảm hấp thu: digoxin, phenytoin,
warfarin, ketoconazol, quinidin, quinolons, tetracyclin, theophyllin.
Dùng sucralfat 2h sau khi dùng các thuốc này.
Antacids làm giảm gắn kết sucralfat với màng nhầy dạ dày và tá tràng => giảm
tác dụng của sucralfat
=> Dùng antacids 2h trước khi dùng sucralfat.

18
 3/24/2019

Các chất bảo vệ niêm mạc dạ dày

Cơ chế tác động Bismuth
Trên bismuth phức tạp: ức chế protein, thành tb, sự tổng hợp ATP
Tác động tại chỗ ngăn sự gắn kết H. pylori vào tb biểu mô dạ dày
Ức chế tác động của pepsin, tăng tiết chất nhầy, tăng tổng hợp PGs, liên kết với
protein vết loét tạo hàng rào ngăn cản sự khuếch tán trở lại của ion H+

Dược động học

Hai dạng: bismuth subsalicylat và bismuth subcitrat potassium
Bismuth subsalicylat phân giải trong dạ dày, tạo điều kiện cho sự hấp thu salicylat
Trên 99% bismuth xuất hiện trong phân. Một lượng nhỏ (<1%) bismuth hấp thu,
tích trữ trong mô và bài xuất chậm qua thận

Các chất bảo vệ niêm mạc dạ dày

Dược lực học Bismuth
Bao phủ vết loét, tạo lớp bảo vệ khỏi acid và pepsin
Kích thích tổng hợp PGs, tiết chất nhầy và bicarbonat
Bismuth subsalicylat làm giảm tần suất đại tiện ở bệnh nhân tiêu chảy cấp
Bismuth dùng đơn lẻ không có hiệu lực diệt khuẩn. Khi kết hợp với hai kháng
sinh => tăng cường khả năng diệt hết H. pylori.
H. Pylori không phát triển đề kháng sau khi tiếp xúc với bismuth => có thể tái điều
trị khi cần
Dược lý trị liệu
Sử dụng trong phác đồ 4 thuốc để diệt trừ H. pylori (PPIs 2 lần/ngày + bismuth
subsalicylat 262mg x 2v + tetracyclin 250-500mg x 4 lần/ngày + metronidazol
500mg x 4 lần/ngày. Liệu trình 10-14 ngày) => Second-line

19
 3/24/2019

Các chất bảo vệ niêm mạc dạ dày

Tác dụng không mong muốn Bismuth
An toàn
Tiêu phân đen
Đen lưỡi (dạng lỏng)
Chỉ nên dùng ngắn hạn, hạn chế ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận
Kéo dài thời gian sử dụng làm tăng độc tính: bệnh não (mất điều hòa vận động,
đau đầu, lú lẫn, co giật) (trừ bismuth subsalicylat và bismuth citrat)
Liều cao bismuth subsalicylat có thể gây ngộ độc salicylat.

Các chất bảo vệ niêm mạc dạ dày

Cơ chế tác động Các dẫn chất
Một số prostaglandin ở niêm mạc dạ dày (PGE2, PGI2): tăng lưu lượng máu đến
của
niêm mạc dạ dày, điều hòa sự tiết acid dịch vị, kích thích tiết chất nhầy,
bicarbonat prostaglandin
 dẫn chất của PGs để chữa loét dạ dày theo cơ chế bảo vệ tế bào: misoprostol
(prostaglandin E1 tổng hợp), enprostil (prostaglandin E2 tổng hợp)
Dược động học
Sau khi uống, nhanh chóng được hấp thu và chuyển hóa thành dạng acid tự do
có hoạt tính.
Thức ăn và antacids làm giảm hấp thu misoprostol
T1/2 < 30 phút, đạt nồng độ đỉnh sau 60-90 phút, tác dụng kéo dài khoảng 3h =>
dùng 3-4 lần/ngày
Bài tiết qua nước tiểu nhưng không cần giảm liều ở bệnh nhân suy giảm chức
năng thận.

20
 3/24/2019

Các chất bảo vệ niêm mạc dạ dày

Dược lực học Các dẫn chất
Ức chế tiết acid
của
Bảo vệ màng nhầy
prostaglandin
Kích thích tiết chất nhầy và bicarbonat
Tăng lưu lượng máy qua niêm mạc
Gắn kết với thụ thể của prostaglandin trên tb viền => ức chế sự kích thích tiết
histamin => ức chế tiết acid hạn chế
Kích thích sự tiết dịch, tăng nhu động ruột và sự co thắt cơ trơn tử cung

Các chất bảo vệ niêm mạc dạ dày

Dược lý trị liệu Các dẫn chất
Phòng ngừa viêm loét dạ dày do sử dụng NSAIDs dài hạn, bệnh nhân có nguy cơ
của
cao biến chứng do loét
prostaglandin
Hiệu quả điều trị loét dạ dày tá tràng vừa phải
Liều có hiệu lực ức chế tiết acid gấp 4 lần liều có hiệu lực bảo vệ tb.

Tác dụng không mong muốn

Ở liều điều trị 200 mcg x 4 lần/ngày: tiêu chảy (30%), co rút đau bụng, đầy hơi,
khó tiêu, buồn nôn, nôn.
Co thắt cơ trơn tử cung => không sử dụng cho PNCT

Tương tác thuốc

Antacids gắn kết với misoprostol => giảm hấp thu (không có ý nghĩa lâm sàng)

21
 3/24/2019

Các phác đồ diệt trừ H. pylori

Thuốc 1 Thuốc 2 Thuốc 3 Thuốc 4
Phác đồ 3 thuốc

Amoxicillin 1g x 2 lần/ngày
PPI Clarithromycin 500mg x 2 Hoặc
1 hoặc 2 lần/ngày lần/ngày
Metronidazol 500mg x 2
lần/ngày

Phác đồ 4 thuốc có bismuth

PPI hoặc H2RA Bismuth subsalicylat Metronidazol 250-500mg x Tetracyclin 500mg x 4
1 hoặc 2 lần/ngày 525mg x 4 lần/ngày 4 lần/ngày lần/ngày

Phác đồ 4 thuốc không có bismuth

Clarithomycin 250-500mg x Metronidazol 250-500mg x

PPI 1 hoặc 2 lần/ngày Amoxicillin 1g x 2 lần/ngày
2 lần/ngày 2 lần/ngày
Từ ngày 1 đến ngày 10 Từ ngày 1 đến ngày 10
Từ ngày 1 đến ngày 10 Từ ngày 1 đến ngày 10

Các phác đồ diệt trừ H. pylori

Thuốc 1 Thuốc 2 Thuốc 3 Thuốc 4
Phác đồ nối tiếp

Metronidazol 250-500mg x Clarithomycin 250-500mg x

PPI 1 hoặc 2 lần/ngày Amoxicillin 1g x 2 lần/ngày
2 lần/ngày 2 lần/ngày
Từ ngày 1 đến ngày 10 Từ ngày 1 đến ngày 5
Từ ngày 6 đến ngày 10 Từ ngày 6 đến ngày 10

Phác đồ kết hợp

Metronidazol 250-500mg x Clarithomycin 250-500mg x

PPI 1 hoặc 2 lần/ngày Amoxicillin 1g x 2 lần/ngày
2 lần/ngày 2 lần/ngày
Từ ngày 1 đến ngày 14 Từ ngày 1 đến ngày 14
Từ ngày 7 đến ngày 14 Từ ngày 7 đến ngày 14

Phác đồ cứu vãn (trong trƣờng hợp nhiễm H. pylori dai dẳng)
PPI hoặc H2RA Bismuth subsalicylat 525mg Metronidazol 250-500mg x Tetracyclin 500mg x 4
1 hoặc 2 lần/ngày x 4 lần/ngày 4 lần/ngày lần/ngày

Levofloxacin 250mg x 2
PPI 1 hoặc 2 lần/ngày Amoxicillin 1g x 2 lần/ngày
lần/ngày

22
 3/24/2019

CẢM ƠN CÁC BẠN

ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE

23