2/12/2016 Verification Program – Saudi Commission for Health Specialties

Le線ૈer of Authoriza햼on
I  hereby  authorize  Saudi  Commission  for  Health
Special햼es  and/or  Dataflow  Services  FZ‐LLC,  its
authorized affiliates, agents and subsidiaries, ac햼ng on its
behalf  to  verify  informa햼on,  documenta햼on  and
background  verifica햼on  presented  with  my  applica햼on
form including but not limi햼ng to educa햼on, employment
and licenses.
‫ﻋﻨﻲ‬ ‫ﻧﻴﺎﺑﺔ‬ ‫ﻟﻠﺘﺤﻘﻖ‬ ً
‫ﺭﺳﻤﻴﺎ‬ ‫ﺗﻔﻮﺿﻪ‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫ﻭ‬،‫ﺩﺍﺗﺎﻓﻠﻮ‬ ‫ﻛﺔ‬ ‫ﺷﺮ‬ ‫ﺍﻓﻮﺽ‬ ‫ﺍﺩﻧﺎﻩ‬ ‫ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ‬ ‫ﺍﻧﺎ‬،
‫ﺍﻟﺨﺒﺮﺍﺕ‬ ‫ﻭ‬ ،‫ﺍﻟﻌﻠﻤﻴﺔ‬ ‫ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺓ‬ ‫ﺫﻟﻚ‬ ‫ﻓﻲ‬ ‫ﺑﻤﺎ‬ ‫ﺑﻄﻠﺒﻲ‬ ‫ﺍﻟﻤﺮﻓﻘﺔ‬ ‫ﺍﻟﻮﺛﺎﺋﻖ‬ ‫ﻭ‬ ‫ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ‬ ‫ﻓﻲ‬
‫ﻭﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺍﺕ‬ ‫ﺍﻟﻮﺛﺎﺋﻖ‬ ‫ﻟﻬﺬﻩ‬ ‫ﺍﻟﻤﺼﺪﺭﺓ‬ ‫ﺍﻟﺠﻬﺎﺕ‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫ﺍﻟﻤﻬﻨﻴﺔ‬. ‫ﺍﻟﺮﺧﺺ‬ ‫ﻭ‬ ‫ﺍﻟﻮﻅﻴﻔﻴﺔ‬
‫ ﺟﻤﻴﻊ‬ ‫ ﺗﺴﻠﻴﻢ‬ ‫ ﺍﻟﺨﻄﺎﺏ‬ ‫ ﻫﺬﺍ‬ ‫ ﻟﺤﺎﻣﻠﻲ‬ ‫ ﺍﻟﺼﻼﺣﻴﺔ‬ ‫ ﺃﻣﻨﺢ‬ ،‫ ﺍﻟﺘﻔﻮﻳﺾ‬ ‫ ﻫﺬﺍ‬ ‫ ﺑﻤﻮﺟﺐ‬ ‫ﻭ‬
ً
‫ﺭﺳﻤﻴﺎ‬ ‫ﺗﻔﻮﺿﻪ‬. ‫ﻭﻣﻦ‬ ، ‫ﺩﺍﺗﺎﻓﻠﻮ‬ ‫ﻛﺔ‬ ‫ﺷﺮ‬ ‫ﺑﻲ‬ ‫ﺍﻟﺨﺎﺻﺔ‬ ‫ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ‬

I  hereby  grant  the  authority for  the  bearer  of  this  le線ૈer, ‫ ﺍﻟﻤﻌﺪﻝ‬ ‫ ﻭ‬ ،‫ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﺔ‬ ‫ ﺗﻮﺍﺭﻳﺦ‬ ‫ ﻋﻠﻰ‬ ‫ ﺍﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ‬ ‫ ﺍﻟﻮﺛﺎﺋﻖ‬ ‫ ﻭ‬ ‫ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ‬ ‫ ﺗﺸﻤﻞ‬ ‫ﻭ‬
with  immediate  effect  to  release  all  necessary
‫ﻭ‬ ،‫ﺍﻟﺨﺪﻣﺔ‬ ‫ﻣﺪﺓ‬ ‫ﻭ‬ ،‫ﺍﻟﻮﻅﻴﻔﻲ‬ ‫ﺍﻟﻤﺴﻤﻰ‬ ‫ﻭ‬ ،‫ﺍﻟﻌﻤﻠﻴﺔ‬ ‫ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺓ‬ ‫ﺃﻭ‬ ‫ﺍﻟﺪﺭﺟﺔ‬ ‫ﻭ‬ ،‫ﺍﻟﺘﺮﺍﻛﻤﻲ‬
informa햼on  to  Saudi  Commission  for  Health  Special햼es
and/or Dataflow Services FZ‐LLC, its authorized affiliates, ‫ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ‬ ‫ ﺃﻳﺔ‬ ‫ ﻭ‬ ،‫ ﺍﻹﺻﺪﺍﺭ‬ ‫ ﻣﻜﺎﻥ‬ ‫ ﻭ‬ ،‫ ﺍﻟﺘﺮﺧﻴﺺ‬ ‫ ﺣﺎﻟﺔ‬ ‫ ﻭ‬ ،‫ ﺍﻟﻤﻬﻨﻲ‬ ‫ﺍﻟﺘﺮﺧﻴﺺ‬
agents and subsidiaries. ‫ﺍﻟﻤﻘﺪﻣﺔ‬ ‫ﺍﻟﻮﺛﺎﺋﻖ‬ ‫ﻭ‬ ‫ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫ﺍﻟﺘﺤﻘﻖ‬ ‫ﻹﺟﺮﺍءﺍﺕ‬ ‫ﺿﺮﻭﺭﻳﺔ‬ ‫ﺃﺧﺮﻯ‬
This  informa햼on/documenta햼on  may  contain  but  is  not
limited  to  grades,  dates  of  a線ૈendance,  grade  point ‫ﺛﺎﻟﺚ‬ ‫ﻁﺮﻑ‬ ‫ﺃﻱ‬ ‫ﺇﻟﻰ‬. ‫ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ‬ ‫ﻋﻦ‬ ‫ﺍﻟﻜﺸﻒ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ‬ ‫ﻣﺴﺘﻠﻢ‬ ‫ﺃﻓﻮﺽ‬ ‫ﻛﻤﺎ‬
average,  degree/diploma  cer햼fica햼on,  employment  햼tle,
employment  tenure,  status  of  the  license,  place  of  issue ‫ﺫ‬ ‫ﺣﺮﺓ‬ ‫ﻣﻨﻄﻘﺔ‬ ‫ﻓﺴﺰ‬ ‫ﺳﻴﺮ‬ ‫ﺑﻴﻦ‬ ‫ﺍﻟﺘﻌﺎﻗﺪﻱ‬ ‫ﺍﻻﺗﻔﺎﻕ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺃﻭﻛﺪ‬ ‫ﺍﻟﻮﺛﻴﻘﺔ‬ ‫ﻫﺬﻩ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺑﺘﻮﻗﻴﻊ‬
and any other informa햼on deemed necessary to conduct
‫ﺳﻴﺮ‬ ‫ﻓﻠﻮ‬ ‫ﺩﺍﺗﺎ‬ ‫ﺑﺬﺍﻟﻚ‬ ‫ﻭ‬ ‫ﻟﻠﺘﺪﻗﻴﻖ‬ ‫ﺍﻟﻤﻄﻠﻮﺏ‬ ‫ﺍﻟﻮﺛﺎﺋﻖ‬ \ ‫ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ‬ ‫ﻓﻲ‬ ‫ﺗﺰﻭﻳﺪﻩ‬ ‫ﻟﻴﺘﻢ‬ ‫ﻡ‬ ‫ﻡ‬
the  verifica햼on  of  the  informa햼on/documenta햼on
provided. ‫ﺧﻼﻝ‬ ‫ ﻣﻦ‬ ‫ﺃﻭ‬ ‫ﺷﺨﺼﻴﺎ‬ ‫ ﻣﻨﻲ‬ ‫ﺍﻟﺨﺪﻣﺔ‬ ‫ ﺭﺳﻮﻡ‬ ‫ﺗﺴﺘﻠﻢ‬ ‫ﺳﻮﻑ‬ ‫ﻡ‬ ‫ﻡ‬ ‫ﺫ‬ ‫ﺣﺮﺓ‬ ‫ ﻣﻨﻄﻘﺔ‬ ‫ﻓﺴﺰ‬
‫ﺍﻟﺴﻠﻄﺔ‬ \ ‫ﺍﻟﻬﻴﺌﺔ‬ ‫ﺍﻟﻤﻨﻈﻤﺔ‬ ‫ﺍﻟﺠﻬﺔ‬
I  hereby  release  all  persons  or  en햼햼es  reques햼ng  or
supplying such informa햼on from any liability arising from  
such  disclosure.  I  confirm  and  acknowledge  that  a ‫ﻟﻠﻬﻴﺌﺔ‬ ‫ﺍﻟﺘﺪﻗﻴﻖ‬ ‫ ﻧﺘﺎﺋﺞ‬ ‫ ﺑﺘﺴﻠﻴﻢ‬ ‫ ﻡ‬ ‫ ﻡ‬ ‫ ﺫ‬ ‫ ﺣﺮﺓ‬ ‫ ﻣﻨﻄﻘﺔ‬ ‫ ﻓﺴﺰ‬ ‫ ﺳﻴﺮ‬ ‫ ﻓﻠﻮ‬ ‫ ﺩﺍﺗﺎ‬ ‫ﺃﻓﻮﺽ‬ ‫ﻛﻤﺎ‬
photocopy  of  this  authoriza햼on  be  accepted  with  the ‫ﺍﻟﺼﺤﻴﺔ‬ ‫ﻟﻠﺘﺨﺼﺼﺎﺕ‬ ‫ﺍﻟﺴﻌﻮﺩﻳﺔ‬
same authority as the original.

I  further  understand  and  acknowledge  that  this ‫ﺍﻟﺴﻌﻮﺩﻳﺔ‬ ‫ﺍﻟﻌﺮﺑﻴﺔ‬ ‫ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ‬ ‫ﺧﺎﺭﺟﺔ‬ ‫ﺗﺘﻢ‬ ‫ﻛﺎﻣﻠﺔ‬ ‫ﺍﻟﻮﺳﺎﺋﻞ‬ ‫ﺗﺪﻗﻴﻖ‬ ‫ﻋﻤﻠﻴﺔ‬ ‫ﺑﺬﻛﺮﺃﻥ‬ ‫ﻳﺠﺪﺭ‬

Informa햼on  Release  Form  will  remain  valid  following  its
comple햼on.

I  authorize  the  Informa햼on  Recipient  the  rights  for  the

informa햼on disclosure to third par햼es.

By  signing  this  le線ૈer  of  authoriza햼on  I  confirm  I  am

entering a contractual agreement with Dataflow Services
FZ‐LLC  to  provide  to  it  the  informa햼on/documenta햼on
required  to  be  verified  and  that  in  return  Dataflow
Services  FZ‐LLC  will  receive  a  service  fee  either  directly
from  myself  or  through  billing  my  regulatory
body/authority. I further authorize Dataflow Services FZ‐
LLC  to  disclose  the  findings  of  the  verifica햼ons  to  Saudi
Commission  for  Health  Special햼es.  It  should  be  noted
that  the  document  verifica햼on  services  provided  by
Dataflow  take  place  en햼rely  outside  of  the  Kingdom  of
Saudi Arabia.

 
Name VRENELYN MARIANO ESPIRITU
Passport / Iden햼ty Card
EB4652252
Number
Signature: Date: 12/2/2016

http://www.dfscfhs.com:8181/(S(ctx3w32wawdr5oepcxs3y155))/Section5.aspx 1/1