DATA SASARAN BALITA

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota : SUMENEP
Puskesmas : BLUTO

NIK (Nomor Induk TANGGAL JENIS Berat NIK Orang No Tlp/HP Tanggal BB TB Cara Ukur ASI Eksklusif
No ANAK KE NAMA ANAK Badan Nama Orang Tua ALAMAT RT RW
Kependudukan) LAHIR KELAMIN Tua Orang Tua pengukuran (Kg) (Cm) 1=Telentang 1=YA,
Lahir (Kg) 2=Berdiri 2=Tidak

1 Tyas Aprelia 4/3/2012 P Subaidah / Nemo ABJ. KENEK 3/11/2016 17.6 102 1 1

2 Handika 3/24/2012 L Sri Wahyhuni / Fakri ABJ. KENEK 3/11/2016 16.8 104 1 1

3 Arya Putra 6/11/2012 L Lusiana / Encung ABJ. KENEK 3/11/2016 16.6 104 1 1

4 Putri Liana R 8/23/2012 P Rosalina / Iyan ABJ. KENEK 3/11/2016 12.8 100 1 1

5 Jasil Kurbani 11/26/2012 L Astutik / Abu Yani ABJ. KENEK 3/11/2016 13.4 100 1 1

6 Anisa Isyawati 2/11/2013 P Zainiyah / Yoyok ABJ. KENEK 3/11/2016 12.5 96 1 1

7 M. Saputra 4/24/2013 L Ice Trisnawati / Kus ABJ. KENEK 3/11/2016 15.4 96 1 1

8 Fiko Fitnando 4/28/2013 L Sulistina / Juhari ABJ. KENEK 3/11/2016 12.4 96 1 1

9 Maisatul M 5/1/2013 P Tri Wahyuni / Hariono ABJ. KENEK 3/11/2016 14.4 94 1 1

10 Samsul Arifin 6/24/2013 L Burahwa / Na'im ABJ. KENEK 3/11/2016 14.2 96 1 1

11 Nurcahya R 7/16/2014 P Mariamah / Saheni ABJ. KENEK 3/11/2016 12.2 92 1 1

12 Yusuf Dwi M 1/4/2014 L Ina / Rahman ABJ. KENEK 3/11/2016 12.5 90 1 1

13 Chefza Putri 4/7/2014 P Lisa / Andi ABJ. KENEK 3/11/2016 11.2 86 1 1

14 Nabil 4/10/2014 L Maimunah / Makfut ABJ. KENEK 3/11/2016 13 88 1 1

15 Adel Ega Putra 4/10/2014 L Farida / Sukadi ABJ. KENEK 3/11/2016 11.3 88 1 1

16 Bilgis Syafira 5/16/2014 P Erfina / Haris ABJ. KENEK 3/11/2016 11.3 86 1 1

17 A.Sulton 4/30/1947 L Watin / Wawan ABJ. KENEK 3/11/2016 11.1 86 1 1

Muhamad
18 7/17/2014 L Fitriyah ABJ. KENEK 3/11/2016 12 86 1 1
Khoirul R
19 Dian 3/16/2014 P Qotimah / Agus ABJ. KENEK 3/11/2016 9.5 80 1 1

20 Moh. Nasrul H 8/6/2015 L Andri Yani ABJ. KENEK 3/11/2016 8.8 78 1 1

21 Farid 9/21/2015 L Nurfarida / Suwano ABJ. KENEK 3/11/2016 9.7 76 1 1

22 Fatir 9/16/2015 L Ida / Agus ABJ. KENEK 3/11/2016 9.9 78 1 1

23 Matsel 10/4/2015 L Ira / Sugiyanto ABJ. KENEK 3/11/2016 11 76 1 1

24 Rido M 12/6/2015 L Buyamah / Rahem ABJ. KENEK 3/11/2016 10.3 74 1 1

25 Firmda Usiyah 12/6/2015 P Siti Aminah / Baiji ABJ. KENEK 3/11/2016 7.2 70 1 1

26 Dayat 12/3/2016 L Ratna / Ainurahman ABJ. KENEK 3/11/2016 8 72 1 1

27 Nindi 3/17/2016 L Fifin H / Dani ABJ. KENEK 3/11/2016 8.1 68 1 1

28 Zaki Hidayatulah 4/18/2016 L Ristiyani / Abdilah ABJ. KENEK 3/11/2016 8.8 70 1 1

29 Alya Nur 6/28/2016 P Tri Wahyuni / Hariono ABJ. KENEK 3/11/2016 7.2 52 1 1

30 Alvian Akbar 10/5/2016 L Yulia / Taufik ABJ. KENEK 3/11/2016 4 54 1 1

 DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

Berat Cara Ukur ASI Eksklusif

No NIK (Nomor Induk ANAK KE NAMA ANAK TANGGAL JENIS Badan Nama Orang Tua NIK Orang No Tlp/HP ALAMAT RT RW Tanggal BB TB 1=Telentang 1=YA,
Kependudukan) LAHIR KELAMIN Lahir (Kg) Tua Orang Tua pengukuran (Kg) (Cm) 2=Berdiri 2=Tidak

1 Maimunah 11/20/2011 P Mas'udatun / H. ABJ. KENEK 11/11/2016 15.5 106 1 1

Hendri

2 Sofiatul R 11/29/2011 P Ulfatun / Badriyan ABJ. KENEK 11/11/2016 18.2 104 1 1

3 Bayu Lintang 11/30/2011 L Busiyatin / Kardi ABJ. KENEK 11/11/2016 18 106 1 1

4 Sheifiana H 12/12/2011 P Juhaririyah/Halim ABJ. KENEK 11/11/2016 18.8 104 1 1

5 Aska Rizama 12/14/2011 P Herni/Nurkholis ABJ. KENEK 11/11/2016 17.2 106 1 1

6 Moh. Wildan 12/26/2012 L Immawati/Zahra ABJ. KENEK 11/11/2016 18 104 1 1

7 A Zakia Vina P Nazila/Wahed ABJ. KENEK 11/11/2016 16.5 104 1 1

8 Moh. Taufik 3/17/2012 L Hermawati/Aifin ABJ. KENEK 11/11/2016 16.7 106 1 1

9 Fatir Maulana 3/31/2012 L Suhartini/Suwarno ABJ. KENEK 11/11/2016 17.2 110 1 1

10 Anis Safitri 3/27/2012 P Yuliatin/Musa ABJ. KENEK 11/11/2016 14.8 104 1 1

11 Nafila 3/24/2012 P Idayati/Taufikur ABJ. KENEK 11/11/2016 18.4 112 1 1

12 ahmad Fahila 2/3/2012 L Farhajah/Marsudi ABJ. KENEK 11/11/2016 15 106 1 1

13 A. Bima 4/7/2012 L Fitriyah/Suryadi ABJ. KENEK 11/11/2016 14 106 1 1

14 Anita 4/9/2012 P Ani/Duki ABJ. KENEK 11/11/2016 13.8 104 1 1

15 Moh Saleh 4/30/2012 L Ummis/Ariyanto ABJ. KENEK 11/11/2016 16.4 108 1 1

16 Dafit Kholiez 5/14/2012 L Ernawati/Eeng ABJ. KENEK 11/11/2016 15.8 108 1 1

17 Nabil A.A 6/10/2012 L Ina Fibri/Sujib ABJ. KENEK 11/11/2016 14 104 1 1

18 Nurfaidah 3/7/2012 P Hasanatin ABJ. KENEK 11/11/2016 15.5 108 1 1

19 Islina Sifa D 8/3/2012 P Quratuliya ABJ. KENEK 11/11/2016 14.6 100 1 1

20 Andika Hasan 8/7/2012 L Susmiati/Hasan ABJ. KENEK 11/11/2016 12.4 100 1 1

21 Alik Moh R 8/29/2012 L Sunyati/Abd. Gani ABJ. KENEK 11/11/2016 12.5 100 1 1

22 Qifani Jaka R 9/3/2012 L Endang/Mulyadi ABJ. KENEK 11/11/2016 13.7 102 1 1

23 Bilqis Nafila 9/6/2012 P Ilip ABJ. KENEK 11/11/2016 14.6 100 1 1

24 Rehan Firdaus 9/8/2012 L Marwiyah/Yanto ABJ. KENEK 11/11/2016 7.8 102 1 1

25 Moh. Fadbin 10/12/2012 L Wardahil/Dul ABJ. KENEK 11/11/2016 16.3 104 1 1

26 Moh. Sykron 10/16/2012 L Asriyah/jaibulrah ABJ. KENEK 11/11/2016 16.2 104 1 1

27 Moh. Firdausi N 10/17/2012 L Agustina/Kahar ABJ. KENEK 11/11/2016 13.4 100 1 1

28 Moh Rakha 10/21/2012 L Vivin/Erfan ABJ. KENEK 11/11/2016 16.6 104 1 1

29 wulan Nisrina 10/27/2012 P Maimunah/Fendi ABJ. KENEK 11/11/2016 13.6 100 1 1

30 Fajra Nada N 11/19/2012 P Sulistiyana/Rudi ABJ. KENEK 11/11/2016 14 100 1 1

31 Shanfa Danis 12/8/2012 P Fitriyah/Hambali ABJ. KENEK 11/11/2016 13.5 98 1 1

32 Moh Alfin 12/4/2012 L Rusmawati/Qoirul ABJ. KENEK 11/11/2016 13.2 100 1 1

33 Mala 1/7/2013 P Nuridro/Masduki ABJ. KENEK 11/11/2016 14.5 100 1 1

34 Moh. Fikriyansah 2/7/2013 L Ani/Subaidi ABJ. KENEK 11/11/2016 14 98 1 1

35 M. Dhimas 5/25/2013 L Hariyah/Jubab ABJ. KENEK 11/11/2016 14.2 98 1 1

36 Zulfa 4/13/2013 P Suhwan/Matlani ABJ. KENEK 11/11/2016 13 96 1 1

37 Alrqha 5/22/2013 P Ani/Bahtiar ABJ. KENEK 11/11/2016 13.5 96 1 1

38 Alsa 6/3/2013 P Fatimawati/Jurok ABJ. KENEK 11/11/2016 14 98 1 1

39 Ahmad Saiful 6/18/2013 L Irlis/Mahwaris ABJ. KENEK 11/11/2016 13.2 100 1 1

40 Moh. Afif 9/28/2013 L Suls Ekowati/Mukti ABJ. KENEK 11/11/2016 14.2 98 1 1

41 Cinta Zalwa 9/29/2013 P Deni Q/Rudi ABJ. KENEK 11/11/2016 13.8 94 1 1

42 Moh. Maulana H 10/18/2013 L Ernawati/Saiful ABJ. KENEK 11/11/2016 12.5 96 1 1

43 Faqih Azzaqih 10/21/2013 L Nita Sulistio/Hano ABJ. KENEK 11/11/2016 13.9 96 1 1

44 Moh. Rafa M 10/30/2013 L Romlaturoh/Fauzan ABJ. KENEK 11/11/2016 13.2 94 1 1

45 Moh. Ramdan 11/15/2013 L Latifah/Sukatip ABJ. KENEK 11/11/2016 13.6 96 1 1

46 Aulia Izzahunza 11/20/2013 P Salama/Jatim ABJ. KENEK 11/11/2016 9 90 1 1

47 Elza Syafira 2/13/2013 P Fitriyah/Sutrais ABJ. KENEK 11/11/2016 12 90 1 1

48 Uswatun Ainiyah 12/22/2013 P Halilah/Supandi ABJ. KENEK 11/11/2016 11.4 90 1 1

49 Malika 2/8/2014 P Uswatun H/Budro ABJ. KENEK 11/11/2016 12.8 90 1 1

50 Nayla Fahira 2/27/2014 P Faiqotul H.Nurmali ABJ. KENEK 11/11/2016 9.7 90 1 1

51 Alkholifi 4/16/2014 L Ira Febri/Suyib ABJ. KENEK 11/11/2016 11.5 88 1 1

52 Elrais 4/16/2014 L Ira Febri/Suyib ABJ. KENEK 11/11/2016 11.3 88 1 1

53 Abdil Gustin 5/14/2014 L Sri Wahyuni/Agus ABJ. KENEK 11/11/2016 14.2 90 1 1

54 Kholil 6/8/2014 L Marwiyah/Basri ABJ. KENEK 11/11/2016 11.9 88 1 1

55 Ahmad Nazmi 4/12/2014 L Sufiatun/Suyibno ABJ. KENEK 11/11/2016 11.2 86 1 1

56 Mh. Romadoni 7/19/2014 L Titin Jamilah/Malsab ABJ. KENEK 11/11/2016 10 86 1 1

57 Ryan Hidayat 8/20/2014 L Yuliana/Samsuri ABJ. KENEK 11/11/2016 10.3 84 1 1

58 Jakfar Sofyan 9/4/2014 L Susmani/Fukti ABJ. KENEK 11/11/2016 10.7 86 1 1

59 Ananda Dini R 9/10/2014 P Sri Warda/Maskun ABJ. KENEK 11/11/2016 10.9 84 1 1

60 Moh Faz 9/23/2014 L Kholifah/Fui ABJ. KENEK 11/11/2016 8.8 82 1 1

61 Fathur Raxiki 9/27/2014 L Hoirotin/Rasid ABJ. KENEK 11/11/2016 10.5 86 1 1

62 Diandra 10/22/2014 L Muifah/Ahmadi ABJ. KENEK 11/11/2016 14 84 1 1

63 Moh. Taufikurah 11/10/2014 L Heratun/Suhadi ABJ. KENEK 11/11/2016 11 86 1 1

64 Siti Nurhalisa 12/25/2014 P Khazaimah/Zaini ABJ. KENEK 11/11/2016 11.2 82 1 1

65 Salviatul R 12/30/2014 P Asiyatun/Horasit ABJ. KENEK 11/11/2016 10.5 84 1 1

66 Arsyad Z 12/5/2014 L Fatmawati/Jumi ABJ. KENEK 11/11/2016 9.8 84 1 1

67 Alfiana 2/22/2015 P Efadilah ABJ. KENEK 11/11/2016 9.5 82 1 1

68 Arina Dikrillah P Megawati ABJ. KENEK 11/11/2016 13 98 1 1

69 Mili Puspitasari P Narab ABJ. KENEK 11/11/2016 15.5 100 1 1

70 M. Danis Adipura 3/12/2015 L Martino/Adi M ABJ. KENEK 11/11/2016 9.8 80 1 1

71 Wildan Ainundo 3/30/2015 L Nafila/Sumani ABJ. KENEK 11/11/2016 10 80 1 1

72 M Dhinas 4/27/2015 L Devi Islani/Khud ABJ. KENEK 11/11/2016 10.2 82 1 1

73 Syafatul 5/10/2015 P Fatamaningsih ABJ. KENEK 11/11/2016 10.5 80 1 1

74 Naura Sabita 5/15/2015 P Mariyah/Fandi ABJ. KENEK 11/11/2016 9.8 78 1 1

75 Maulidia M 6/1/2015 P Indali/Ahmadi ABJ. KENEK 11/11/2016 9.8 80 1 1

76 A Haikla Fikri 3/13/2015 L Sufitunajak/Feri ABJ. KENEK 11/11/2016 11.2 80 1 1

77 Arifah Nada R P Hodaimah/Fahrosi ABJ. KENEK 11/11/2016 10 80 1 1

78 Fatir Ramadhan 7/16/2014 L Erfina/Fatoni ABJ. KENEK 11/11/2016 10 80 1 1

79 N. Amilia Putri 7/3/2015 P Hermawati/Mathir ABJ. KENEK 11/11/2016 8.9 78 1 1

80 Ratu Khayla 8/22/2015 P Ririn/Hadi ABJ. KENEK 11/11/2016 10 78 1 1

81 Arifah Aurelia 8/30/2015 P Tila/Samsul ABJ. KENEK 11/11/2016 8.8 76 1 1

82 Aurdia Gabriela 9/22/2015 L Munawa/Wasir ABJ. KENEK 11/11/2016 9.9 80 1 1

83 Amelia Putri 10/5/2015 P Nurhayati/Bani ABJ. KENEK 11/11/2016 9.3 74 1 1

84 Ratih Ayu P 10/7/2015 L Hosniyah/Bani ABJ. KENEK 11/11/2016 6.8 72 1 1

85 Ahmad Sultan 10/15/2015 L Erni/Sugiono ABJ. KENEK 11/11/2016 9.7 71 1 1

86 Fathur Rosi 11/20/2015 L Umrani/Horsit ABJ. KENEK 11/11/2016 8 74 1 1

87 Asiyifa Naila S 11/28/2015 L Dian/Amin ABJ. KENEK 11/11/2016 8.3 72 1 1

88 Sultan Rafi A 2/15/2016 L Zainah/Sahid ABJ. KENEK 11/11/2016 8.9 70 1 1

89 Natmiya Milona 5/2/2016 P Kismawati/Surahmi ABJ. KENEK 11/11/2016 7.5 66 1 1

90 Rizki Firmansyah 5/16/2016 L Sunawati/Julfi ABJ. KENEK 11/11/2016 7.6 68 1 1

91 Muh. Zakaria 5/11/2016 L Nur'aina/Nazalul ABJ. KENEK 11/11/2016 7.2 66 1 1

92 Zulfan Fawazy 6/13/2016 L Arsiyawati/Wahid ABJ. KENEK 11/11/2016 7.3 64 1 1

93 Moh. Ali Dito 6/28/2016 L Jamilah/Sobri ABJ. KENEK 11/11/2016 7 62 1 1

94 M.Fajar Shodiq 7/17/2016 L Suhartini/Suwanto ABJ. KENEK 11/11/2016 7 64 1 1

95 Alfan Setiawan 9/15/2016 L Siti Hahya/Subain ABJ. KENEK 11/11/2016 5.3 56 1 1

96 Jaka Mandara 8/30/2016 L Quratul Lya ABJ. KENEK 11/11/2016 5.7 58 1 1

97 Nikmal Mauala A 10/3/2016 L Nurrasida/Halili ABJ. KENEK 11/11/2016 4.8 54 1 1

98 Ahmad Khoirul A 10/28/2016 L Lilik Khotija/Haryo ABJ. KENEK 11/11/2016 4.5 52 1 1

 Vitamin A Vitamin A Ada Buku
IMD Februari Agustus KIA
1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=ya
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=tidak

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1
IMD Vitamin A Vitamin A Ada Buku
1=YA, Februari Agustus KIA
2=Tidak 1=YA, 1=YA, 1=ya
2=Tidak 2=Tidak 2=tidak

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1
 DATA SASARAN BALITA

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota : SUMENEP
Puskesmas : BLUTO

NIK (Nomor Induk TANGGAL JENIS Berat Badan Nama Orang NIK Orang No Tlp/HP Tanggal BB TB Cara Ukur ASI Eksklusif
No ANAK KE NAMA ANAK ALAMAT RT RW
Kependudukan) LAHIR KELAMIN Lahir (Kg) Tua Tua Orang Tua pengukuran (Kg) (Cm) 1=Telentang 1=YA,
2=Berdiri 2=Tidak

ELISA ZAINAH /
1
MUMARYANTI
19-Nov-2011 P
SUWIDO
ABJ. KENEK 11/10/2016 17.8 104

YUMIATI /
2 MOH ROBET . F 30-Nov-2011 L
M. SYAMSUL
ABJ. KENEK 11/10/2016 15.8 106

KHAIRATI /
3 AL FAYAT 14-Dec-2011 L
SAWAN
ABJ. KENEK 11/10/2016 14.5 104

BUDIHARTIK
4 MOH ALFAN CH 28-Dec-2011 L
/ KODIN
ABJ. KENEK 11/10/2016 13.6 104

NANIK /
5 INZYLIA SHEFA 19-Feb-2012 P
MATSIN
ABJ. KENEK 11/10/2016 15 102

6 HELINA 5-Apr-2013 P ZAINAB / EDI ABJ. KENEK 11/10/2016 14.7 100

SAWIYA /
7 ZAINUL ARIFIN 9-Jul-2017 L ADDU ABJ. KENEK 11/10/2016 15 102

SUMI ATI /
8 M. ALIF EFENDI 27-Jul-2012 L
NOVAL
ABJ. KENEK 11/10/2016 15.6 102

WIDIYANTI /
9 MOH REZA P 7-Nov-2012 L
TARA
ABJ. KENEK 11/10/2016 13.6 100

10

11

12

13

14

15

16

17

18
 19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

NIK (Nomor Induk TANGGAL JENIS Berat Badan Nama Orang NIK Orang No Tlp/HP Tanggal BB TB Cara Ukur ASI Eksklusif
No ANAK KE NAMA ANAK ALAMAT RT RW
Kependudukan) LAHIR KELAMIN Lahir (Kg) Tua Tua Orang Tua pengukuran (Kg) (Cm) 1=Telentang 1=YA,
2=Berdiri 2=Tidak
 DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

NIK (Nomor Induk TANGGAL JENIS Berat Badan Nama Orang NIK Orang No Tlp/HP Tanggal BB TB Cara Ukur ASI Eksklusif
No Kependudukan) ANAK KE NAMA ANAK LAHIR KELAMIN Lahir (Kg) Tua Tua Orang Tua ALAMAT RT RW pengukuran (Kg) (Cm) 1=Telentang 1=YA,
2=Berdiri 2=Tidak
 DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

Cara Ukur ASI Eksklusif

No NIK (Nomor Induk ANAK KE NAMA ANAK TANGGAL JENIS Berat Badan Nama Orang NIK Orang No Tlp/HP ALAMAT RT RW Tanggal BB TB 1=Telentang 1=YA,
Kependudukan) LAHIR KELAMIN Lahir (Kg) Tua Tua Orang Tua pengukuran (Kg) (Cm) 2=Berdiri 2=Tidak
 DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

Cara Ukur ASI Eksklusif

No NIK (Nomor Induk ANAK KE NAMA ANAK TANGGAL JENIS Berat Badan Nama Orang NIK Orang No Tlp/HP ALAMAT RT RW Tanggal BB TB 1=Telentang 1=YA,
Kependudukan) LAHIR KELAMIN Lahir (Kg) Tua Tua Orang Tua pengukuran (Kg) (Cm) 2=Berdiri 2=Tidak
 DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

NIK (Nomor Induk TANGGAL JENIS Berat Badan Nama Orang NIK Orang No Tlp/HP Tanggal BB TB Cara Ukur ASI Eksklusif
No ANAK KE NAMA ANAK ALAMAT RT RW
Kependudukan) LAHIR KELAMIN Lahir (Kg) Tua Tua Orang Tua pengukuran (Kg) (Cm) 1=Telentang 1=YA,
2=Berdiri 2=Tidak

DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

NIK (Nomor Induk TANGGAL JENIS Berat Badan Nama Orang NIK Orang No Tlp/HP Tanggal BB TB Cara Ukur ASI Eksklusif
No ANAK KE NAMA ANAK ALAMAT RT RW
Kependudukan) LAHIR KELAMIN Lahir (Kg) Tua Tua Orang Tua pengukuran (Kg) (Cm) 1=Telentang 1=YA,
2=Berdiri 2=Tidak

DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
 Cara Ukur ASI Eksklusif
No NIK (Nomor Induk ANAK KE NAMA ANAK TANGGAL JENIS Berat Badan Nama Orang NIK Orang No Tlp/HP ALAMAT RT RW Tanggal BB TB 1=Telentang 1=YA,
Kependudukan) LAHIR KELAMIN Lahir (Kg) Tua Tua Orang Tua pengukuran (Kg) (Cm) 2=Berdiri 2=Tidak

DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

NIK (Nomor Induk TANGGAL JENIS Berat Badan Nama Orang NIK Orang No Tlp/HP Tanggal BB TB Cara Ukur ASI Eksklusif
No Kependudukan) ANAK KE NAMA ANAK LAHIR KELAMIN Lahir (Kg) Tua Tua Orang Tua ALAMAT RT RW pengukuran (Kg) (Cm) 1=Telentang 1=YA,
2=Berdiri 2=Tidak
 DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

NIK (Nomor Induk TANGGAL JENIS Berat Badan Nama Orang NIK Orang No Tlp/HP Tanggal BB TB Cara Ukur ASI Eksklusif
No ANAK KE NAMA ANAK ALAMAT RT RW
Kependudukan) LAHIR KELAMIN Lahir (Kg) Tua Tua Orang Tua pengukuran (Kg) (Cm) 1=Telentang 1=YA,
2=Berdiri 2=Tidak
 DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

NIK (Nomor Induk TANGGAL JENIS Berat Badan Nama Orang NIK Orang No Tlp/HP Tanggal BB TB Cara Ukur ASI Eksklusif
No ANAK KE NAMA ANAK ALAMAT RT RW
Kependudukan) LAHIR KELAMIN Lahir (Kg) Tua Tua Orang Tua pengukuran (Kg) (Cm) 1=Telentang 1=YA,
2=Berdiri 2=Tidak
 DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

NIK (Nomor Induk TANGGAL JENIS Berat Badan Nama Orang NIK Orang No Tlp/HP Tanggal BB TB Cara Ukur ASI Eksklusif
No Kependudukan) ANAK KE NAMA ANAK LAHIR KELAMIN Lahir (Kg) Tua Tua Orang Tua ALAMAT RT RW pengukuran (Kg) (Cm) 1=Telentang 1=YA,
2=Berdiri 2=Tidak
 DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

Cara Ukur ASI Eksklusif

No NIK (Nomor Induk ANAK KE NAMA ANAK TANGGAL JENIS Berat Badan Nama Orang NIK Orang No Tlp/HP ALAMAT RT RW Tanggal BB TB 1=Telentang 1=YA,
Kependudukan) LAHIR KELAMIN Lahir (Kg) Tua Tua Orang Tua pengukuran (Kg) (Cm) 2=Berdiri 2=Tidak
 Vitamin A Vitamin A Ada Buku
IMD Februari Agustus KIA
1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=ya
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=tidak
 Vitamin A Vitamin A
IMD Februari Agustus
1=YA, 1=YA, 1=YA,
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
 Vitamin A Vitamin A
IMD Februari Agustus
1=YA, 1=YA, 1=YA,
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
 Vitamin A Vitamin A
IMD
1=YA, Februari Agustus
2=Tidak 1=YA, 1=YA,
2=Tidak 2=Tidak
IMD Vitamin A Vitamin A
1=YA, Februari Agustus
2=Tidak 1=YA, 1=YA,
2=Tidak 2=Tidak
 Vitamin A Vitamin A
IMD Februari Agustus
1=YA, 1=YA, 1=YA,
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
 Vitamin A Vitamin A
IMD Februari Agustus
1=YA, 1=YA, 1=YA,
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
IMD Vitamin A Vitamin A
1=YA, Februari Agustus
2=Tidak 1=YA, 1=YA,
2=Tidak 2=Tidak

Vitamin A Vitamin A
IMD Februari Agustus
1=YA, 1=YA, 1=YA,
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
 Vitamin A Vitamin A
IMD Februari Agustus
1=YA, 1=YA, 1=YA,
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
 Vitamin A Vitamin A
IMD Februari Agustus
1=YA, 1=YA, 1=YA,
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
 Vitamin A Vitamin A
IMD Februari Agustus
1=YA, 1=YA, 1=YA,
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
IMD Vitamin A Vitamin A
1=YA, Februari Agustus
2=Tidak 1=YA, 1=YA,
2=Tidak 2=Tidak
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

TTD
NIK (Nomor Induk (Tablet Jika YA,
Kependudukan) BB sebelum TANGGAL Tanggal BB TB LILA Kehamilan Tambah brp butir
No NAMA IBU ALAMAT RT RW
atau hamil LAHIR pengukuran (Kg) (Cm) (cm) ke darah) TTD
NO. KTP 1=YA, didapat
2=Tidak