Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 13 December 2016 3529052312400005 Asmoni Asmoni

2 13 December 2016 3529055008470003 Suliyam Suliyam
3 13 December 2016 3529055709430001 Sunami Nami
4 13 December 2016 3529055004730003 Surtiyani Yani
5 13 December 2016 3529055004670003 Sittiyani Sitti
6 13 December 2016 3529056403660002 Sutini Tini
7 13 December 2016 3529055907460002 Hosniyah Hos
8 13 December 2016 3529055907610001 Surakib Surakib
9 13 December 2016 3529054709800001 Ika Hidayati Ika
10 13 December 2016 3529053112640006 Suji Suji
11 13 December 2016 3529051508810002 Fikriyadi Fikri
12 13 December 2016 3529056102860002 Sulastri Anis Tri
13 13 December 2016 3529055504800004 Yuliatin Yul
14 13 December 2016 3529055607540001 sahriya sahriya
15 13 December 2016 3529055205600007 suti'ah suti'ah
16 13 December 2016 3529050604470002 Surammi Surammi
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

03 December 1940 L ISLAM Aeng Baja Kenek

10 August 1947 P ISLAM Aeng Baja Kenek
17 March 1943 P ISLAM Aeng Baja Kenek
10 April 1973 P ISLAM Aeng Baja Kenek
10 April 1967 P ISLAM Aeng Baja Kenek
24 March 1966 P ISLAM Aeng Baja Kenek
19 July 1946 P ISLAM Aeng Baja Kenek
19 July 1961 P ISLAM Aeng Baja Kenek
09 July 1980 P ISLAM Aeng Baja Kenek
11 December 1964 L ISLAM Aeng Baja Kenek
15 August 1981 L ISLAM Aeng Baja Kenek
21 February 1986 P ISLAM Aeng Baja Kenek
15 April 1980 P ISLAM Aeng Baja Kenek
16 July 1954 p Islam Aeng Baja Kenek
05 December 1960 P Islam Aeng Baja Kenek
04 June 1947 P Islam Aeng Baja Kenek
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP Petani Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Pedagang Janda/Duda
SD/SLTP Petani Menikah
Sarjana Pendidikan Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SLTA Petani Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya

Tidak ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak ya Tidak Ya Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Ya Tidak 130 80 155 39 69 cm

Ya Tidak 170 90 152 50 76 cm
Ya Tidak 160 80 150 48 74 cm
Ya Tidak 100 70 154 63 82 cm
Ya Tidak 160 80 153 47 74cm
Ya Tidak 100 80 150 39 65 cm
Ya Tidak 100 60 150 41 68 cm
Ya Tidak 140 70 154 52 78 cm
Ya Tidak 120 70 150 55 80 cm
Ya Tidak 140 70 155 47 73 cm
Ya Tidak 120 70 165 73 96 cm
Ya Tidak 100 60 157 45 72 cm
Ya Tidak 90 60 155 46 74cm
Ya Ya 140 70 155 36 61 cm
Tidak Tidak 170 80 155 47 75 cm
Tidak Tidak 100 60 157 39 64
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok

395
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah jenis_kelaminagama alamat no_telp
2016-12-13 3529052312400005 Asmoni Asmoni 1940-12-03 L ISLAM Aeng Baja Kenek

2016-12-13 3529055008470003 Suliyam Suliyam 1947-08-10 P ISLAM Aeng Baja Kenek

2016-12-13 3529055709430001 Sunami Nami 1943-03-17 P ISLAM Aeng Baja Kenek

2016-12-13 3529055004730003 Surtiyani Yani 1973-04-10 P ISLAM Aeng Baja Kenek

2016-12-13 3529055004670003 Sittiyani Sitti 1967-04-10 P ISLAM Aeng Baja Kenek

2016-12-13 3529056403660002 Sutini Tini 1966-03-24 P ISLAM Aeng Baja Kenek

2016-12-13 3529055907460002 Hosniyah Hos 1946-07-19 P ISLAM Aeng Baja Kenek

2016-12-13 3529055907610001 Surakib Surakib 1961-07-19 P ISLAM Aeng Baja Kenek

2016-12-13 3529054709800001 Ika Hidayati Ika 1980-07-09 P ISLAM Aeng Baja Kenek

2016-12-13 3529053112640006 Suji Suji 1964-12-11 L ISLAM Aeng Baja Kenek

2016-12-13 3529051508810002 Fikriyadi Fikri 1981-08-15 L ISLAM Aeng Baja Kenek

2016-12-13 3529056102860002 Sulastri Anis Tri 1986-02-21 P ISLAM Aeng Baja Kenek

2016-12-13 3529055504800004 Yuliatin Yul 1980-04-15 P ISLAM Aeng Baja Kenek

2016-12-13 3529055607540001 sahriya sahriya 1954-07-16 P Islam Aeng Baja Kenek

2016-12-13 3529055205600007 suti'ah suti'ah 1960-12-05 P Islam Aeng Baja Kenek

2016-12-13 3529050604470002 Surammi Surammi 1947-06-04 P Islam Aeng Baja Kenek

pendidikan_terakhirpekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Pedagang Janda/Duda
SD/SLTP Petani Menikah
Sarjana Pendidikan Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SLTA Petani Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 1
2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 1 1 2 130 80 155 39 69 cm
2 1 1 2 170 90 152 50 76 cm
2 1 1 2 160 80 150 48 74 cm
2 1 1 2 100 70 154 63 82 cm
2 1 1 2 160 80 153 47 74cm
2 1 1 2 100 80 150 39 65 cm
2 1 1 2 100 60 150 41 68 cm
2 1 1 2 140 70 154 52 78 cm
2 1 1 2 120 70 150 55 80 cm
1 1 1 2 140 70 155 47 73 cm
1 1 1 2 120 70 165 73 96 cm
2 1 1 2 100 60 157 45 72 cm
2 1 1 2 90 60 155 46 74cm
2 1 1 1 140 70 155 36 61 cm
2 2 2 2 170 80 155 47 75 cm
2 2 2 2 100 60 157 39 64
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera

395
penyuluhan_cedera
1 posbindu