Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 10 July 2018 3211225501800005 YANI YANI

2 10 July 2018 3211084101710007 YULI ULI
3 10 July 2018 3211226712770006 DEDEH EDEH
4 10 July 2018 3211224407770002 DETI C DETI
5 10 July 2018 3211225205600004 RATNA
6 10 July 2018 3211226307710004 EROS
7 10 July 2018 3211225002800005 MIMIN
8 10 July 2018 3211224308700004 CARMINI
9 10 July 2018 3211005203540005 OOM
10 10 July 2018 3211005506690007 TETI H
11 10 July 2018 3211225605569003 RASTI
12 10 July 2018 3211226702750003 YELIS
13 10 July 2018 3211225506720005 WIDA
14 10 July 2018 3211225004670001 EPONG S
15 10 July 2018 3211225608700003 IKA H
16 10 July 2018 3211226005830001 SRI M
17 10 July 2018 3211224510790009 YOYOH
18 10 July 2018 3206265504820004 RANAYATI
19 10 July 2018 3211224302670004 DEDAH R
20 10 July 2018 3211226309810004 TARMINI
21 10 July 2018 3211225012560005 AMI
22 10 July 2018 3211225401720002 YEYEN
23 10 July 2018 3211224410730003 BADRIAH
24 10 July 2018 3211226707830006 EVI KOMALA
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

15 January 1980 P Islam CIB KULON

01 January 1971 P Islam PASEH
21 February 1973 P Islam CIB KULON
04 July 1977 P Islam CIB KULON
24 March 1971 P Islam CIB KULON
23 July 1971 P Islam CIB KULON
13 January 1986 P Islam CIB KULON
05 June 1968 P Islam CIB KULON
25 December 1960 P Islam CIB KULON
23 May 1969 P Islam CIB KULON
16 May 1969 P Islam CIB KULON
27 February 1975 P Islam CIB KULON
05 December 1978 P Islam CIB KULON
04 October 1979 P Islam CIB KULON
16 August 1970 P Islam CIB KULON
16 April 1974 P Islam CIB KULON
26 May 1971 P Islam CIB KULON
15 April 1982 P Islam CIB KULON
26 March 1975 P Islam CIB KULON
12 August 1976 P Islam CIB KULON
17 September 1973 P Islam CIB KULON
12 May 1971 P Islam CIB KULON
04 October 1973 P Islam CIB KULON
10 February 1982 P Islam CIB KULON
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SLTA Lainnya Menikah

SLTA Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SLTA Lainnya Menikah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Ya Tidak 140 90 150 64 90

Ya Tidak 120 90 158 56 80
Ya Tidak 110 70 156 50 81
Ya Tidak 140 90 150 75 113
Ya Tidak 130 70 157 56 82
Ya Tidak 120 80 150 60 88
Ya Tidak 110 70 155 53 83
Ya Tidak 160 90 154 60 86
Ya Tidak 150 90 152 68 91
Ya Tidak 130 90 150 65 95
Ya Tidak 100 80 158 50 79
Ya Tidak 120 80 156 45 74
Ya Tidak 130 80 150 75 102
Ya Tidak 120 90 157 68 87
Ya Tidak 140 100 152 64 89
Ya Tidak 110 80 158 53 82
Ya Tidak 150 90 155 51 82
Ya Tidak 160 100 157 60 87
Ya Tidak 130 100 155 63 88
Ya Tidak 120 80 150 70 93
Ya Tidak 150 90 153 62 84
Ya Tidak 100 80 158 50 70
Ya Tidak 100 70 158 70 91
Ya Tidak 110 80 155 65 86
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama alamat no_telp
2018-07-10 3211225501800005 YANI YANI 1980-01-15 P Islam CIB KULON
2018-07-10 3211084101710007 YULI ULI 1971-01-01 P Islam PASEH
2018-07-10 3211226712770006 DEDEH EDEH 1973-02-21 P Islam CIB KULON
2018-07-10 3211224407770002 DETI C DETI 1977-07-04 P Islam CIB KULON
2018-07-10 3211225205600004 RATNA 1971-03-24 P Islam CIB KULON
2018-07-10 3211226307710004 EROS 1971-07-23 P Islam CIB KULON
2018-07-10 3211225002800005 MIMIN 1986-01-13 P Islam CIB KULON
2018-07-10 3211224308700004 CARMINI 1968-06-05 P Islam CIB KULON
2018-07-10 3211005203540005 OOM 1960-12-25 P Islam CIB KULON
2018-07-10 3211005506690007 TETI H 1969-05-23 P Islam CIB KULON
2018-07-10 3211225605569003 RASTI 1969-05-16 P Islam CIB KULON
2018-07-10 3211226702750003 YELIS 1975-02-27 P Islam CIB KULON
2018-07-10 3211225506720005 WIDA 1978-12-05 P Islam CIB KULON
2018-07-10 3211225004670001 EPONG S 1979-10-04 P Islam CIB KULON
2018-07-10 3211225608700003 IKA H 1970-08-16 P Islam CIB KULON
2018-07-10 3211226005830001 SRI M 1974-04-16 P Islam CIB KULON
2018-07-10 3211224510790009 YOYOH 1971-05-26 P Islam CIB KULON
2018-07-10 3206265504820004 RANAYATI 1982-04-15 P Islam CIB KULON
2018-07-10 3211224302670004 DEDAH R 1975-03-26 P Islam CIB KULON
2018-07-10 3211226309810004 TARMINI 1976-08-12 P Islam CIB KULON
2018-07-10 3211225012560005 AMI 1973-09-17 P Islam CIB KULON
2018-07-10 3211225401720002 YEYEN 1971-05-12 P Islam CIB KULON
2018-07-10 3211224410730003 BADRIAH 1973-10-04 P Islam CIB KULON
2018-07-10 3211226707830006 EVI KOMALA 1982-02-10 P Islam CIB KULON
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 1 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 1 1 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 1 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 1 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 1 2 140 90 150 64 90
2 2 1 2 120 90 158 56 80
2 2 1 2 110 70 156 50 81
2 2 1 2 140 90 150 75 113
2 2 1 2 130 70 157 56 82
2 2 1 2 120 80 150 60 88
2 2 1 2 110 70 155 53 83
2 2 1 2 160 90 154 60 86
2 2 1 2 150 90 152 68 91
2 2 1 2 130 90 150 65 95
2 2 1 2 100 80 158 50 79
2 2 1 2 120 80 156 45 74
2 2 1 2 130 80 150 75 102
2 2 1 2 120 90 157 68 87
2 2 1 2 140 100 152 64 89
2 2 1 2 110 80 158 53 82
2 2 1 2 150 90 155 51 82
2 2 1 2 160 100 157 60 87
2 2 1 2 130 100 155 63 88
2 2 1 2 120 80 150 70 93
2 2 1 2 150 90 153 62 84
2 2 1 2 100 80 158 50 70
2 2 1 2 100 70 158 70 91
2 2 1 2 110 80 155 65 86
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
penyuluhan_cedera
1 posbindu