Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 21 November 2017 3305104509600001 SAMINAH

2 21 November 2017 3305102205120023 ISTIQOMAH
3 21 November 2017 3305105107860003 SOLIHATUN
4 21 November 2017 3305104101280004 MANISAH
5 21 November 2017 3305105101540001 MARSINI
6 21 November 2017 3305105312920001 MARWIYAH
7 21 November 2017 3305104110710001 MUKAROMAH
8 21 November 2017 3305105402860004 MUSTANGINAH
9 21 November 2017 3305105507610001 TUMINAH
10 21 November 2017 3305105589790002 ROWIYAH
11 21 November 2017 3305104107700088 PAIRAH P
12 21 November 2017 3305105403710002 YUSWATI
13 21 November 2017 3305105806890002 ANISAH
14 21 November 2017 3305106403730002 UMUMIYATI
15 21 November 2017 3305104509600001 RODIYAH
16 21 November 2017 3305106706800003 WARNIYAH
17 21 November 2017 3305106507930001 NUR FAIDAH
18 21 November 2017 3305105107860003 KUSMINI
19 21 November 2017 3305104103700001 MARYATI
20 21 November 2017 3305104608800005 SOPINGAH
21 21 November 2017 3305105601840001 SUHERNI
22 21 November 2017 3305104901700001 SUKARSIH
23 21 November 2017 3305107003720001 SUKINAH P
24 21 November 2017 3305107008830002 SUNANI
25 21 November 2017 0000000000000039 MUSINAH
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

05 September 1960 P Islam TRIWARNO 02/05

22 July 1985 P Islam TRIWARNO 03/05
11 July 1986 P Islam TRIWARNO 03/05
01 July 1968 P Islam TRIWARNO 02/05
01 January 1961 P Islam TRIWARNO 02/05
26 June 1980 P Islam TRIWARNO 02/05
22 June 1971 P Islam TRIWARNO 02/05
14 February 1985 P Islam TRIWARNO 02/05
15 July 1961 P Islam TRIWARNO 01/05
15 September 1976 P Islam TRIWARNO 01/05
01 July 1970 P Islam TRIWARNO 01/05
03 January 1971 P Islam TRIWARNO 03/05
18 June 1989 P Islam TRIWARNO 03/05
24 March 1973 P Islam TRIWARNO 01/04
05 January 1965 P Islam TRIWARNO 02/05
01 June 1978 P Islam TRIWARNO 03/05
25 July 1993 P Islam TRIWARNO 03/05
11 July 1986 P Islam TRIWARNO 02/05
01 May 1970 P Islam TRIWARNO 02/05
06 August 1980 P Islam TRIWARNO 02/05
16 January 1984 P Islam TRIWARNO 02/05
09 January 1970 P Islam TRIWARNO 01/05
30 March 1972 P Islam TRIWARNO 02/05
30 August 1983 P Islam TRIWARNO 03/05
31 December 1961 P Islam TRIWARNO 03/05
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP Lainnya Menikah

SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Petani Menikah O
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah AB
SD/SLTP Petani Menikah A
SD/SLTP Lainnya Janda/Duda A
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SLTA Lainnya Belum
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Pedagang Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah O
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Pedagang Menikah O
SD/SLTP Petani Menikah O
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Tidak Tidak 140 90 140 42

Tidak Tidak 110 70 141 47 75
Tidak Tidak 130 80 154 50
Tidak Tidak 130 80 147,5 48 77
Tidak Tidak 120 80 153 53 70
Tidak Tidak 120 80 151 56 67
Tidak Tidak 110 70 140 43 85
Tidak Tidak 90 60 155 48 76
Tidak Tidak 120 80 139 44
Tidak Tidak 100 70 150 52 80
Tidak Tidak 130 80 142 36 87
Tidak Tidak 100 70 152 59 86
Tidak Tidak 100 60 160 60 94
Tidak Tidak 100 70 150 76 85
Tidak Tidak 120 80 150 42 86
Tidak Tidak 110 80 155 66 97
Tidak Tidak 100 60 146 45
Tidak Tidak 110 70 149 40 77
Tidak Tidak 100 70 146 57 86
Tidak Tidak 100 70 143 65 92
Tidak Tidak 100 70 155 72 80
Tidak Tidak 120 70 143 45 85
Tidak Tidak 110 70 148 55 80
Tidak Tidak 100 60 148 45 71
Tidak Tidak 160 100 146 42 72
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama alamat no_telp
2017-11-21 3305104509600001 SAMINAH 1960-09-05 P Islam TRIWARNO 02/05

2017-11-21 3305102205120023 ISTIQOMAH 1985-07-22 P Islam TRIWARNO 03/05

2017-11-21 3305105107860003 SOLIHATUN 1986-07-11 P Islam TRIWARNO 03/05

2017-11-21 3305104101280004 MANISAH 1968-07-01 P Islam TRIWARNO 02/05

2017-11-21 3305105101540001 MARSINI 1961-01-01 P Islam TRIWARNO 02/05

2017-11-21 3305105312920001 MARWIYAH 1980-06-26 P Islam TRIWARNO 02/05

2017-11-21 3305104110710001 MUKAROMAH 1971-06-22 P Islam TRIWARNO 02/05

2017-11-21 3305105402860004 MUSTANGINAH 1985-02-14 P Islam TRIWARNO 02/05

2017-11-21 3305105507610001 TUMINAH 1961-07-15 P Islam TRIWARNO 01/05

2017-11-21 3305105589790002 ROWIYAH 1976-09-15 P Islam TRIWARNO 01/05

2017-11-21 3305104107700088 PAIRAH P 1970-07-01 P Islam TRIWARNO 01/05

2017-11-21 3305105403710002 YUSWATI 1971-01-03 P Islam TRIWARNO 03/05

2017-11-21 3305105806890002 ANISAH 1989-06-18 P Islam TRIWARNO 03/05

2017-11-21 3305106403730002 UMUMIYATI 1973-03-24 P Islam TRIWARNO 01/04

2017-11-21 3305104509600001 RODIYAH 1965-01-05 P Islam TRIWARNO 02/05

2017-11-21 3305106706800003 WARNIYAH 1978-06-01 P Islam TRIWARNO 03/05

2017-11-21 3305106507930001 NUR FAIDAH 1993-07-25 P Islam TRIWARNO 03/05

2017-11-21 3305105107860003 KUSMINI 1986-07-11 P Islam TRIWARNO 02/05

2017-11-21 3305104103700001 MARYATI 1970-05-01 P Islam TRIWARNO 02/05

2017-11-21 3305104608800005 SOPINGAH 1980-08-06 P Islam TRIWARNO 02/05

2017-11-21 3305105601840001 SUHERNI 1984-01-16 P Islam TRIWARNO 02/05

2017-11-21 3305104901700001 SUKARSIH 1970-01-09 P Islam TRIWARNO 01/05

2017-11-21 3305107003720001 SUKINAH P 1972-03-30 P Islam TRIWARNO 02/05

2017-11-21 3305107008830002 SUNANI 1983-08-30 P Islam TRIWARNO 03/05

2017-11-21 0000000000000039 MUSINAH 1961-12-31 P Islam TRIWARNO 03/05

pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah O 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah AB 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah A 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Janda/Duda A 2 1 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Belum 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 1 2 2 2
SD/SLTP Pedagang Menikah 1 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah O 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Pedagang Menikah O 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah O 2 2 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 2 2 140 90 140 42
2 2 2 2 110 70 141 47 75
2 2 2 2 130 80 154 50
2 2 2 2 130 80 147,5 48 77
2 2 2 2 120 80 153 53 70
2 2 2 2 120 80 151 56 67
2 2 2 2 110 70 140 43 85
2 2 2 2 90 60 155 48 76
2 2 2 2 120 80 139 44
2 2 2 2 100 70 150 52 80
2 2 2 2 130 80 142 36 87
2 2 2 2 100 70 152 59 86
2 2 2 2 100 60 160 60 94
2 2 2 2 100 70 150 76 85
2 2 2 2 120 80 150 42 86
2 2 2 2 110 80 155 66 97
2 2 2 2 100 60 146 45
2 2 2 2 110 70 149 40 77
2 2 2 2 100 70 146 57 86
2 2 2 2 100 70 143 65 92
2 2 2 2 100 70 155 72 80
2 2 2 2 120 70 143 45 85
2 2 2 2 110 70 148 55 80
2 2 2 2 100 60 148 45 71
2 2 2 2 160 100 146 42 72
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
penyuluhan_cedera
1 posbindu