FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Identitas
Tanggal
No Pemeriksa Jenis Kelamin Provinsi Asal
an * No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * * Pasien*

1 02 April 2019 3323114308640001 Sumaryat 3/8/1964 PEREMPUAN Jawa Tengah

2 02 April 2019 3323116509630001 Tri Lami 25/9/1963 PEREMPUAN Jawa Tengah
3 02 April 2019 3323117011490003 Jemi 1/1/1949 PEREMPUAN Jawa Tengah
4 02 April 2019 3323116012580001 Mukayat 20/12/1958 PEREMPUAN Jawa Tengah
5 02 April 2019 3323117112600027 Slamet Ny 11/2/1960 PEREMPUAN Jawa Tengah
6 02 April 2019 3323116108490001 Semi 19/8/1949 PEREMPUAN Jawa Tengah
7 02 April 2019 3323116012740001 Nisih Wiyat 20/12/1974 PEREMPUAN Jawa Tengah
8 02 April 2019 3323117112450012 Mismi 29/12/1945 PEREMPUAN Jawa Tengah
9 02 April 2019 3323112112050603 Kasimah 21/12/1950 PEREMPUAN Jawa Tengah
10 02 April 2019 Sri Umini 29/2/1987 PEREMPUAN Jawa Tengah
11 02 April 2019 3323115405930001 Iis Priatmi 14/5/1993 PEREMPUAN Jawa Tengah
12 02 April 2019 3323112112050698 Srimi 21/12/1950 PEREMPUAN Jawa Tengah
13 02 April 2019 3323111201170003 Nunung 20/11/1970 PEREMPUAN Jawa Tengah
14 02 April 2019 3323115206560001 Asih 22/6/1956 PEREMPUAN Jawa Tengah
15 02 April 2019 3323115206560001 Suwarni 20/6/1956 PEREMPUAN Jawa Tengah
16 02 April 2019 3323116109510002 Marni 19/9/1951 PEREMPUAN Jawa Tengah
17 02 April 2019 3323113101070774 Puryant 10/10/1970 PEREMPUAN Jawa Tengah
18 02 April 2019 3323117112510009 Sami 11/12/1951 PEREMPUAN Jawa Tengah
19 02 April 2019 3323115309650001 Slamet 13/9/1965 PEREMPUAN Jawa Tengah
20 02 April 2019 3323115105740002 Suliyani 19/5/1974 PEREMPUAN Jawa Tengah
21 02 April 2019 3323115131270001 Sariyatun 13/12/1970 PEREMPUAN Jawa Tengah
22 02 April 2019 3323112112050584 Urip 5/5/1984 PEREMPUAN Jawa Tengah
23 02 April 2019 3323115907720001 Giyat 19/7/1972 PEREMPUAN Jawa Tengah
24 02 April 2019 Sri Sudarsih 23/6/1988 PEREMPUAN Jawa Tengah
25 02 April 2019 3323117112460007 Ronah 29/12/1946 PEREMPUAN Jawa Tengah
26 02 April 2019 3323115204760001 Rosubet 12/4/1976 PEREMPUAN Jawa Tengah
27 02 April 2019 3323117012520003 Siyami 30/12/1952 PEREMPUAN Jawa Tengah
28 02 April 2019 3323115806690001 Warsini 18/6/1969 PEREMPUAN Jawa Tengah
29 02 April 2019 3323115108830002 Kaswat 19/8/1983 PEREMPUAN Jawa Tengah
30 02 April 2019 3323116708610001 Buthuk 27/8/1961 PEREMPUAN Jawa Tengah
31 02 April 2019 3323114901680001 Mugiyat 9/1/1968 PEREMPUAN Jawa Tengah
32 02 April 2019 3323114109910001 Sept 1/9/1991 PEREMPUAN Jawa Tengah
33 02 April 2019 3323114509780001 Retno Winarni 5/9/1978 PEREMPUAN Jawa Tengah
34 02 April 2019 3323115903630001 Yatmi 19/3/1963 PEREMPUAN Jawa Tengah
35 02 April 2019 3323115307630002 Surini 13/7/1963 PEREMPUAN Jawa Tengah
36 02 April 2019 3323114112670002 Maryatun 1/12/1967 PEREMPUAN Jawa Tengah
37 02 April 2019 Sri Rahayu 23/4/1986 PEREMPUAN Jawa Tengah
38 02 April 2019 3323117012670001 Sumani 30/12/1967 PEREMPUAN Jawa Tengah
39 02 April 2019 3323110911520001 Haryono 9/11/1952 LAKI-LAKI Jawa Tengah
40 02 April 2019 3323117112530007 Mursiyah 31/12/1953 PEREMPUAN Jawa Tengah
41 02 April 2019 3323114907700001 Sukinem 9/7/1970 PEREMPUAN Jawa Tengah
42 02 April 2019 3323119007710002 Lestari 9/7/1971 PEREMPUAN Jawa Tengah
43 02 April 2019 3323185206960002 Yuna Kriswant 12/6/1996 PEREMPUAN Jawa Tengah
44 02 April 2019 3323116110990001 Dian Prihandini 1/10/1999 PEREMPUAN Jawa Tengah
 Identitas Peserta

Kota / Kab No Telp/ Pendidika Golongan

Agama Alamat * n Terakhir Pekerjaan Status
Asal Pasien* HP Darah

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo, Rt 02 Rw 02

Temanggung Islam Tlogo, Rt 03 Rw 01

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo, Rt 01 Rw 01

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo, Rt 04 Rw 02

Temanggung Islam Tlogo, Rt 01 Rw 01

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo, Rt 02 Rw 01

Temanggung Islam Tlogo, Rt 01 Rw 01

Temanggung Islam Tlogo, Rt 03 Rw 01

Temanggung Islam Tlogo, Rt 06 Rw 02

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

Temanggung Islam Tlogo

 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

DU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA
Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol
Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Fisik
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Ya Tidak

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Tidak Tidak

WAWANCARA Tekanan Darah IMT
Kurang Konsumsi Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Sayur dan Alkohol Sistol Diastol Gula
Badan(CM) Badan(Kg)
Buah
Tidak Tidak 155 102 154 52 100

Tidak Tidak 158 80 153 46,4 96

Tidak Tidak 220 153 133 38 94

Tidak Tidak 173 90 154 55 97

Tidak Tidak 153 86 157 59 99

Tidak Tidak 212 103 158 58 185

Tidak Tidak 157 98 159 54 92

Tidak Tidak 154 80 152 50 112

Tidak Tidak 153 117 156 56 109

Tidak Tidak 220 120 163 57 113

Tidak Tidak 113 84 148 38 70

Tidak Tidak 149 94 154,5 65 83

Tidak Tidak 105 75 165 50 72

Tidak Tidak 114 73 162 65 89

Tidak Tidak 146 80 158 58 135

Tidak Tidak 170 83 154 40 80

Tidak Tidak 134 71 162,5 65 80

Tidak Tidak 257 147 157 56 132

Tidak Tidak 157 95 152 51 92

Tidak Tidak 130 82 151 54 90

Tidak Tidak 133 70 157,5 40 88

Tidak Tidak 188 94 153 36 176

Tidak Tidak 160 70 159,5 64 95

Tidak Tidak 119 79 155 60 85

Tidak Tidak 121 72 156 29,6 83

Tidak Tidak 142 95 158 50,5 83

Tidak Tidak 140 60 157 54 97

Tidak Tidak 123 73 155 47,2 94

Tidak Tidak 178 120 158 69,3 92

Tidak Tidak 149 81 155 52 94

Tidak Tidak 125 83 152 59 88

Tidak Tidak 120 80 157 53,2 94

Tidak Tidak 120 60 165 68 85

Tidak Tidak 150 80 156 61,2 92

Tidak Tidak 199 102 160 63,7 367

Tidak Tidak 163 97 158,5 58,4 92

Tidak Tidak 149 80 157 80 100

Tidak Tidak 120 70 156,5 52,6 82

Tidak Tidak 130 70 175 73,8 85

Tidak Tidak 120 80 155 61,8 98

Tidak Tidak 108 70 151 38,7 90

Tidak Tidak 150 70 149 52,5 92

Tidak Tidak 120 80 159 51 96

Tidak Tidak 129 85 152 48,9 80

 Pemeriksaan
Rujuk
Edukasi FKTP
Benjolan Gangguan Gangguan
Kolesterol Payudara Penglihatan Pendengaran

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

 DIISI OLEH : FKTP
Benjolan Hasil
Riwayat Pap Curiga
Abnormal Periksa Krioterapi Anamnesa
Pemeriksaan IVA Smear Kanker
Payudara IVA

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF TIDAK TIDAK
DIPERIKSA
TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA NEGATIF TIDAK TIDAK

DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA Pelayanan
Penyuluh dilakukan
Terapi
Diagnosa Diagnosa Diagnosa Diagnosa Diagnosa an 1 Rujuk RS
Farmakologi
1 2 3 4 5 Kesehatan tahun/sek
ali
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan * Jenis Kelamin

No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * *

1 02 April 2019 3323115408840001 Suprihatn 4/8/1984 PEREMPUAN

2 02 April 2019 3323116302680001 Sri Suwart 13/2/1968 PEREMPUAN

3 02 April 2019 3323117112580015 Juminah 31/12/1958 PEREMPUAN

4 02 April 2019 3323115402850003 Sepi Painem 14/2/1985 PEREMPUAN

5 02 April 2019 3323084202900003 Sarinem 2/2/1990 PEREMPUAN

6 02 April 2019 Nafsiah 3/12/1986 PEREMPUAN

7 02 April 2019 3323115802780003 Wiwin Supriyat 18/2/1978 PEREMPUAN

8 02 April 2019 3323115512540001 Srimah 15/12/1954 PEREMPUAN

9 02 April 2019 3323115504810001 Surt 15/4/1981 PEREMPUAN

10 02 April 2019 3323115908910001 Mundanah 19/8/1991 PEREMPUAN

11 02 April 2019 3323117112620011 Suyat 31/12/1962 PEREMPUAN

12 02 April 2019 3323117112610007 Senipah 31/12/1961 PEREMPUAN

13 02 April 2019 3323116904780001 Ratnah 29/4/1978 PEREMPUAN

14 02 April 2019 3323115907730001 Sumarmi 19/7/1973 PEREMPUAN

15 02 April 2019 3323116007600001 Sarkumi 30/7/1960 PEREMPUAN

16 02 April 2019 3323116703970001 Sit Khomaidah 17/3/1997 PEREMPUAN

17 02 April 2019 3323116005970001 Etk Susilowat 6/5/1997 PEREMPUAN

18 02 April 2019 3323115505660001 Arint 5/5/1966 PEREMPUAN

19 02 April 2019 3323115110650001 Lasmi 1/10/1965 PEREMPUAN

20 02 April 2019 3323116510600001 Sasmi 5/10/1960 PEREMPUAN

21 02 April 2019 3323112112050982 Gimah 5/9/1982 PEREMPUAN

22 02 April 2019 Paryat 12/12/1986 PEREMPUAN

23 02 April 2019 3323114609620002 Sudari 6/9/1962 PEREMPUAN

24 02 April 2019 3323115512460001 Sarini 5/12/1946 PEREMPUAN

25 02 April 2019 3323112112050585 Taspinah 5/5/1985 PEREMPUAN

26 02 April 2019 3323114812730001 Manisem 8/12/1973 PEREMPUAN

27 02 April 2019 3323114811700001 Martni 8/11/1970 PEREMPUAN

28 02 April 2019 3323115807730001 Oyong 8/7/1973 PEREMPUAN

29 02 April 2019 3323114503570001 Nuryat 5/3/1957 PEREMPUAN

30 02 April 2019 3323115011790001 Supariyah 1/1/1979 PEREMPUAN

31 02 April 2019 3323115809450002 Manisem 8/9/1945 PEREMPUAN

32 02 April 2019 3323117112660006 Sriyat 1/12/1966 PEREMPUAN

33 02 April 2019 3323115907890001 Syafatul Uyun 9/7/1989 PEREMPUAN

34 02 April 2019 3323115302590002 Supiah 3/2/1959 PEREMPUAN

35 02 April 2019 3323114809840001 Surtanah 8/9/1984 PEREMPUAN

36 02 April 2019 3323116606920002 Sri Maryat 6/6/1992 PEREMPUAN

37 02 April 2019 3323115907780001 Sri Irawat 9/7/1978 PEREMPUAN

38 02 April 2019 3323117110620001 Klinem 1/10/1962 PEREMPUAN

39 02 April 2019 3323114412740001 Dahmi 4/12/1974 PEREMPUAN

40 02 April 2019 3323115811910001 Nike Nuraeni 8/11/1991 PEREMPUAN

41 02 April 2019 3323115010620001 Suwart 5/10/1962 PEREMPUAN

42 02 April 2019 3323116307770001 Murat 30/7/1977 PEREMPUAN

43 02 April 2019 3323114919300001 Mulyat Ningsih 9/1/1993 PEREMPUAN

44 02 April 2019 3324045005970003 Setasih 5/5/1997 PEREMPUAN

45 02 April 2019 3323116601730001 Tunut 6/1/1973 PEREMPUAN

46 02 April 2019 3323117101730003 Sartni 10/1/1973 PEREMPUAN

47 02 April 2019 3323116007720001 Ranisem 6/7/1972 PEREMPUAN

48 04 April 2019 Luluk 25/5/1985 PEREMPUAN

49 04 April 2019 Deri 4/2/1976 PEREMPUAN

50 04 April 2019 Istkomah 13/6/1986 PEREMPUAN

 Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal No Telp/ Pendidikan

Agama Alamat * Pekerjaan
Pasien* Pasien* HP Terakhir

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Tlogo

Jawa Tengah Temanggung Islam Sarangan, Rt 01 Rw 06

Jawa Tengah Temanggung Islam Sarangan, Rt 01 Rw 06

Jawa Tengah Temanggung Islam Sarangan, Rt 01 Rw 06

 DIISI OLEH POSBINDU /
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
dak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Benjolan Payudara Diabetes Hipertensi
Kanker Tinggi Jantung Stroke Asma

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

ar Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah
Kurang Kurang Konsumsi
Penyakit Kolesterol
Merokok Aktivitas Sayur dan Alkohol Sistol Diastol
Kanker Tinggi Fisik Buah
TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 120 70

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 165 98

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 130 68

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 121 84

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 142 102

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 136 96

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 198 100

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 132 92

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 123 80

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 135 80

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 184 93

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 168 103

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 104 69

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 110 70

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 127 89

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 100 70

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 184 104

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 150 70

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 135 80

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 137 89

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 124 80

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 183 101

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 158 80

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 113 67

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 133 89

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 148 90

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 117 73

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 130 70

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 101 77

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 139 87

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 105 73

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 120 70

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 113 67

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 152 86

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 148 81

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 115 80

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 119 72

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 132 70

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 150 70

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 110 70

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 132 94

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 128 77

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80

TIDAK TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak 110 70

 IMT Pemeriksaan
Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM) Gangguan
Gula Kolesterol Benjolan Payudara
Badan(CM) Badan(Kg) Penglihatan

151 51,6 90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

155 63,3 137 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

158 44,1 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

154,5 54,2 82 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

157 62,1 91 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

158,5 52,2 82 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

153 50,9 207 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

153 43,9 76 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

158 60,5 64 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

155 57,2 83 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

152 48,6 82 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

153 39 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

160 61,5 102 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

155 46,2 85 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

156 49,7 85 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

159 45,3 85 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

158 44,7 77 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

152 61 87 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

160 57,5 81 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

166 70 118 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

157 62,1 88 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

157 65,5 73 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

159 47,8 90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

161 54,2 88 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

157,5 50,9 85 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

151 51,5 74 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

155 58,4 94 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

147 52,2 70 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

165 58,3 84 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

150 43,2 86 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

155 42,6 90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

159 58,9 86 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

158 50,4 74 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

159 44,2 111 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

151 46 66 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

159,5 63 69 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

160 57,8 76 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

147 42,2 82 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

162 63,3 83 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

157 60,1 90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

158,5 53,5 102 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

155 66,7 354 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

160 53,2 92 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

168 53,3 86 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

163 57,4 88 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

141,5 50,3 92 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

152 47,5 78 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

163 78,5 88 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

148 60,9 101 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

150 63,7 97 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

 Rujuk Benjolan Riwayat
Edukasi Hasil Periksa
FKTP Abnormal Pemeriksaan
Gangguan IVA
Pendengaran Payudara IVA

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA NEGATIF

TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF

 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Curiga Terapi
Pap Smear Krioterapi Anamnesa
Kanker Farmakologi Diagnosa Diagnosa Diagnosa
1 2 3

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK
DIAGNOSA
Penyuluhan Pelayanan dilakukan 1
Diagnosa Diagnosa Rujuk RS
Kesehatan tahun/sekali
4 5