Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 03 February 2017 3529054707870002 Siti Hasanah Siti

2 03 February 2017 3529055008720003 Halimatus Zahra Mak aan
3 03 February 2017 3529054408770002 Tisniyah Tis
4 04 February 2017 3529056909660001 Hikmahyanti hj.hikmah
5 04 February 2017 3529055906000002 Vina farhana vina
6 04 February 2017 3529056808840001 Siti maisaroh siti
7 07 February 2017 3529054207950002 Aisyah aisyah
8 07 February 2017 3529056505720001 Saryani ni
9 07 February 2017 3529055205600008 raehah raehah
10 07 February 2017 3529055610520001 nami nami
11 07 February 2017 3529055403970002 Yutsrina azimah azimah
12 09 February 2017 3529057006420005 Sunarmi Bu ahmad
13 09 February 2017 3529052109730004 Moh.saleh saleh
14 09 February 2017 3529052907720001 Safari safari
15 09 February 2017 3529053006660006 Moh. Haris Haris
16 09 February 2017 3529051608780003 Moh.Amin amin
17 09 February 2017 3529052505720003 Moh.Saleh SAleh
18 09 February 2017 3529050608781158 Ahmad rasidi Ahmad
19 10 February 2017 3529055805800001 Riskiyah riski
20 10 February 2017 3529050107570127 Wardi wardi
21 14 February 2017 3529054509760001 Rahmaniyah rahma
22 16 February 2017 3529055204770006 Kamaliyah kama
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

07 July 1987 p islam Pakandangan Tengah

20 August 1972 p Islam Pakandangan Tengah
04 August 1977 p Islam Pakandangan Tengah
10 September 1966 p islam Pakandangan Tengah
10 June 2000 p islam Pakandangan Tengah
10 August 1984 p islam Pakandangan Tengah
10 July 1995 p islam Pakandangan Tengah
25 May 1972 p islam Pakandangan Tengah
20 October 1960 p islam Pakandangan Tengah
06 October 1952 p islam Pakandangan Tengah
24 March 1997 p islam Pakandangan Tengah
10 June 1942 p islam Pakandangan Tengah
10 September 1973 l islam Pakandangan Tengah
09 July 1972 L islam Pakandangan Tengah
10 June 1966 L islam Pakandangan Tengah
06 October 1978 L islam Pakandangan Tengah
05 May 1972 L islam Pakandangan Tengah
06 August 1978 L islam Pakandangan Tengah
05 May 1980 P islam Pakandangan Tengah
01 July 1957 L islam Pakandangan Tengah
10 September 1976 P islam Pakandangan Tengah
10 July 1977 P islam Pakandangan Tengah
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP Petani Menikah

SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
Pascasarjana Pendidikan Menikah
SLTA Lainnya Belum
SD/SLTP Petani Menikah
SLTA Petani Menikah
SD/SLTP Lainnya Belum
SD/SLTP Petani Menikah
Tidak Sekolah Petani Menikah
Sarjana Lainnya Belum
Tidak Sekolah Petani Menikah
SLTA Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SLTA Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SLTA Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SLTA Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP petani Menikah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya tidak tidak tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak tidak tidak tidak

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak tidak Ya tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak tidak tidak tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak tidak tidak tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

tidak tidak 100 60 157 52 75

Tidak Tidak 130 90 154 55 77
Tidak Tidak 110 70 153 52 80
Tidak Tidak 110 70 153 49 76
Tidak Tidak 90 60 149 45 75
Tidak Tidak 100 60 162 60 76
Tidak Tidak 120 80 150 49 76
Tidak Tidak 100 60 152 49 74
Tidak Tidak 170 110 150 50 76
Tidak Tidak 160 110 161 59 77
Tidak Tidak 90 60 154 48 74
Tidak Tidak 170 120 150 47 73
Tidak Tidak 100 60 165 64 87
Tidak Tidak 120 80 168 65 86
Tidak Tidak 110 70 165 64 88
Tidak Tidak 120 80 175 74 87
Tidak Tidak 100 60 164 63 86
Tidak Tidak 100 60 163 65 87
Tidak Tidak 110 70 153 50 79
tidak tidak 130 90 167 64 89
tidak tidak 120 80 157 59 93
tidak tidak 110 70 154 57 92
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok

Ikut

Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut

ikut
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah jenis_kelaminagama alamat no_telp
2017-02-03 3529054707870002 Siti Hasanah Siti 1987-07-07 P islam Pakandangan Tengah

2017-02-03 3529055008720003 Halimatus Zahra Mak aan 1972-08-20 P Islam Pakandangan Tengah

2017-02-03 3529054408770002 Tisniyah Tis 1977-08-04 P Islam Pakandangan Tengah

2017-02-04 3529056909660001 Hikmahyanti hj.hikmah 1966-09-10 P islam Pakandangan Tengah

2017-02-04 3529055906000002 Vina farhana vina 2000-06-10 P islam Pakandangan Tengah

2017-02-04 3529056808840001 Siti maisaroh siti 1984-08-10 P islam Pakandangan Tengah

2017-02-07 3529054207950002 Aisyah aisyah 1995-07-10 P islam Pakandangan Tengah

2017-02-07 3529056505720001 Saryani ni 1972-05-25 P islam Pakandangan Tengah

2017-02-07 3529055205600008 raehah raehah 1960-10-20 P islam Pakandangan Tengah

2017-02-07 3529055610520001 nami nami 1952-10-06 P islam Pakandangan Tengah

2017-02-07 3529055403970002 Yutsrina azimah azimah 1997-03-24 P islam Pakandangan Tengah

2017-02-09 3529057006420005 Sunarmi Bu ahmad 1942-06-10 P islam Pakandangan Tengah

2017-02-09 3529052109730004 Moh.saleh saleh 1973-09-10 L islam Pakandangan Tengah

2017-02-09 3529052907720001 Safari safari 1972-07-09 L islam Pakandangan Tengah

2017-02-09 3529053006660006 Moh. Haris Haris 1966-06-10 L islam Pakandangan Tengah

2017-02-09 3529051608780003 Moh.Amin amin 1978-10-06 L islam Pakandangan Tengah

2017-02-09 3529052505720003 Moh.Saleh SAleh 1972-05-05 L islam Pakandangan Tengah

2017-02-09 3529050608781158 Ahmad rasidi Ahmad 1978-08-06 L islam Pakandangan Tengah

2017-02-10 3529055805800001 Riskiyah riski 1980-05-05 P islam Pakandangan Tengah

2017-02-10 3529050107570127 Wardi wardi 1957-07-01 L islam Pakandangan Tengah

2017-02-14 3529054509760001 Rahmaniyah rahma 1976-09-10 P islam Pakandangan Tengah

2017-02-16 3529055204770006 Kamaliyah kama 1977-07-10 P islam Pakandangan Tengah

pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
Pascasarjana Pendidikan Menikah 1 2 2 2
SLTA Lainnya Belum 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 1 1 2
SLTA Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Belum 1 1 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 1 2 2
Tidak Sekolah Petani Menikah 2 1 1 2
Sarjana Lainnya Belum 1 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Menikah 2 1 2 2
SLTA Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SLTA Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SLTA Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SLTA Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 1 2 2 2
SD/SLTP petani Menikah 2 2 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 2 2 100 60 157 52 75
2 2 2 2 130 90 154 55 77
2 2 2 2 110 70 153 52 80
2 1 2 2 110 70 153 49 76
2 2 2 2 90 60 149 45 75
2 2 2 2 100 60 162 60 76
2 2 2 2 120 80 150 49 76
2 2 2 2 100 60 152 49 74
2 2 2 2 170 110 150 50 76
2 2 2 2 160 110 161 59 77
2 2 2 2 90 60 154 48 74
2 2 2 2 170 120 150 47 73
1 2 2 2 100 60 165 64 87
1 2 2 2 120 80 168 65 86
1 2 2 2 110 70 165 64 88
1 2 2 2 120 80 175 74 87
1 2 2 2 100 60 164 63 86
1 2 2 2 100 60 163 65 87
2 2 2 2 110 70 153 50 79
1 2 2 2 130 90 167 64 89
2 2 2 2 120 80 157 59 93
2 2 2 2 110 70 154 57 92
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
2

2
2
2
2
2

2
penyuluhan_cedera
1 posbindu