Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

Tanggal
No
Pemeriksaan No KTP Nama Pasien

1 18 February 2017 6120141075500001 Asniah

2 18 February 2017 6212012208590002 Abdul Gani
3 18 February 2017 6212014911790002 Syahidah Sukma
4 18 February 2017 6202015111630001 Isnawati
5 18 February 2017 6212011604690003 Masjidi
6 18 February 2017 6212010504790001 Zainal Akli
7 18 February 2017 6212014507990002 Santi
8 18 February 2017 6212010402730003 Supriadi
9 18 February 2017 6205050703620005 Idrus
10 18 February 2017 6212014105900001 Sri Nurhairiyah
11 18 February 2017 6212012409650002 Ahmad Husain
12 18 February 2017 6212010805680001 Rusmiansyah
13 18 February 2017 6212015702490001 Rahmayati
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Nama Panggilan Tanggal Lahir Agama
Kelamin

Niah 25 May 1975 p Islam

Gani 08 May 1960 L Islam
Idah 11 July 1980 P Islam
Ina 16 March 1963 P Islam
Jidi 06 September 1970 L Islam
Enal 07 September 1987 L Islam
Santi 03 April 1982 P Islam
Yadi 06 September 1974 P Islam
Irus 09 February 1961 L Islam
Ihay 02 September 1990 P Islam
Amat 06 May 1966 L Islam
Irus 06 August 1970 L Islam
Yati 05 January 1950 P Islam
 xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx
 Alamat No Telp/ HP Pendidikan Terakhir

Jl.A.yani SLTA
Jl. Bukit Tinggi SLTA
Jl. Harmoni Diploma
Jl.A.yani Sarjana
Jl.A.yani Tidak Sekolah
Jl.Veteran SD/SLTP
Ds. Muara Jaan SLTA
Jl.T.Silam SLTA
Jl.Ki hajar Dewantara SLTA
Jl.Puruk Batu Bondang Tidak Sekolah
Jl.Ki hajar Dewantara Tidak Sekolah
Puruk cahu SLTA
Jl.Bukit Tinggi SLTA
xxx xxx
xxx xxx xxx
 Golongan
Pekerjaan Status
Darah

Lainnya Menikah O
Lainnya Menikah O
Staff Kantor Menikah O
Pendidikan Menikah B
TNI/POLRI Menikah B
Swasta Menikah B
IRT/Tidak Bekerja Menikah B
Swasta Menikah O
Swasta Menikah B
IRT/Tidak Bekerja Menikah B
Swasta Menikah B
Swasta Menikah O
Pensiunan Janda/Duda O
 xxx
xxx

xxx xxx
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Kanker Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
 xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang Kurang
Penyakit Kolesterol Konsumsi
Merokok Aktivitas Sayur dan Sistol
Kanker Tinggi Alkohol
Fisik Buah

Tidak Ya Ya Tidak 170

Ya Ya Ya Ya 180
Tidak Ya Tidak Tidak 160
Tidak Ya Ya 160
Ya Tidak Tidak Ya 190
Ya Tidak Ya Tidak 120
Tidak Tidak Tidak Tidak 160
Tidak Tidak Tidak Tidak 200
Tidak Tidak Tidak Tidak 180
Tidak Tidak Tidak Tidak 110
Ya Tidak Tidak Tidak 170
Ya Tidak Ya Tidak 190
Tidak Tidak Tidak Tidak 200
 xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan Lab.

Lingkar Pengukuran
Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Diastol Gula Kolesterol
Badan Badan

90
100
90
80
90
80
80
100
90
80
90
80
100
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan
Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Penyuluhan
Potensi
Rokok
Cedera
xxx xxx
xxx xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama
2017-02-18 6120141075500001 Asniah Niah 1975-05-25 P Islam
2017-02-18 6212012208590002 Abdul Gani Gani 1960-05-08 L Islam
2017-02-18 6212014911790002 Syahid Idah 1980-07-11 P Islam
2017-02-18 6202015111630001 Isnawati Ina 1963-03-16 P Islam
2017-02-18 6212011604690003 Masjidi Jidi 1970-09-06 L Islam
2017-02-18 6212010504790001 Zainal Akli Enal 1987-09-07 L Islam
2017-02-18 6212014507990002 Santi Santi 1982-04-03 P Islam
2017-02-18 6212010402730003 Supriadi Yadi 1974-09-06 P Islam
2017-02-18 6205050703620005 Idrus Irus 1961-02-09 L Islam
2017-02-18 6212014105900001 Sri Nurha Ihay 1990-09-02 P Islam
2017-02-18 6212012409650002 Ahmad Hu Amat 1966-05-06 L Islam
2017-02-18 6212010805680001 Rusmiansy Irus 1970-08-06 L Islam
2017-02-18 6212015702490001 Rahmayati Yati 1950-01-05 P Islam
 alamat no_telp
pendidikan_terakhir
pekerjaan status golongan_darah email
Jl.A.yani SLTA Lainnya Menikah O
Jl. Bukit Tinggi SLTA Lainnya Menikah O
Jl. Harmoni Diploma Staff Kantor Menikah O
Jl.A.yani Sarjana Pendidikan Menikah B
Jl.A.yani Tidak Sekolah TNI/POLRI Menikah B
Jl.Veteran SD/SLTP Swasta Menikah B
Ds. Muara Jaan SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah B
Jl.T.Silam SLTA Swasta Menikah O
Jl.Ki hajar Dewantara SLTA Swasta Menikah B
Jl.Puruk Batu Bondang Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Menikah B
Jl.Ki hajar Dewantara Tidak Sekolah Swasta Menikah B
Puruk cahu SLTA Swasta Menikah O
Jl.Bukit Tinggi SLTA Pensiunan Janda/Duda O
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
merokok
1 2
1 1
1 2
1 2
1 1
1 1
1 2
1 2
1 2
1 2
1 1
1 1
1 2
1
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_bad berat_badalingkar_per
1 1 2 170 90
1 1 1 180 100
1 2 2 160 90
1 1 160 80
2 2 1 190 90
2 1 2 120 80
2 2 2 160 80
2 2 2 200 100
2 2 2 180 90
2 2 2 110 80
2 2 2 170 90
2 1 2 190 80
2 2 2 200 100
pengukuran
gula kolesterol trigliserida benjolan_piva kadar_alkotes_amfeta
penyuluhanpenyuluhanpenyuluhan_cedera
1 posbindu