Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 01 November 2017 3523174107560018 kamri

2 02 November 2017 3523175107820001 titik nurul janah
3 02 November 2017 3523174107650039 joko sulistiyono
4 02 November 2017 3523174107560088 sutimah
5 02 November 2017 3523176012700001 sri sugiarti
6 02 November 2017 3523174212930001 khusnul qotimah
7 18 October 2017 3523200107730028 sutir
8 12 October 2017 3523174103760003 siniati
9 14 October 2017 3523177009780002 hasriati
10 11 October 2017 3523174801530001 wiji
11 16 October 2017 3206241005800002 shodiq zapar
12 14 October 2017 3523176808940003 ninuk nurul a
13 21 October 2017 3513205111770002 Misna andriani
14 24 October 2017 3523175211660003 Sumiatun
15 24 October 2017 3523175010730001 Suwarmi
16 24 October 2017 3523174809710001 tamirah
17 24 October 2017 3523175003680012 djasminah
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

01 July 1956 P Islam trutup

11 July 1982 P Islam trutup
01 July 1965 P Islam trutup
01 July 1956 P Islam trutup
20 December 1970 P Islam trutup
P Islam pustu kp
L Islam pustu kp
P Islam pustu kp
P Islam pustu kp
P Islam pustu kp
L Islam pustu kp
P Islam pustu kp
P Islam pustu kp
P Islam pustu mg
P Islam pustu mg
p Islam pustu mg
p Islam pustu mg
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Ya
Ya Ya
Tidak

Ya
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Ya Tidak Tidak

Ya
Ya Ya
Tidak

Ya
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

190 100 165 64 76

120 80 155 58 75
120 80 155 58 65
160 90 158 59 85
160 90 150 58 84
120 70 157 44 62
120 70 160 58 82
120 70 152 62 109
120 70 154 41 73
180 90 157 59 91,5
180 62 149 62 78
120 80 156 69 69
120 46 153 65 69
120 56 154 63 74
110 80 150 55 105
170 110 150 49 65
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama alamat no_telp
2017-11-01 3523174107560018 kamri 1956-07-01 P Islam trutup
2017-11-02 3523175107820001 titik nurul janah 1982-07-11 P Islam trutup
2017-11-02 3523174107650039 joko sulistiyono 1965-07-01 P Islam trutup
2017-11-02 3523174107560088 sutimah 1956-07-01 P Islam trutup
2017-11-02 3523176012700001 sri sugiarti 1970-12-20 P Islam trutup
2017-11-02 3523174212930001 khusnul qotimah P Islam pustu kp
2017-10-18 3523200107730028 sutir L Islam pustu kp
2017-10-12 3523174103760003 siniati P Islam pustu kp
2017-10-14 3523177009780002 hasriati P Islam pustu kp
2017-10-11 3523174801530001 wiji P Islam pustu kp
2017-10-16 3206241005800002 shodiq zapar L Islam pustu kp
2017-10-14 3523176808940003 ninuk nurul a P Islam pustu kp
2017-10-21 3513205111770002 Misna andriani P Islam pustu kp
2017-10-24 3523175211660003 Sumiatun P Islam pustu mg
2017-10-24 3523175010730001 Suwarmi P Islam pustu mg
2017-10-24 3523174809710001 tamirah P Islam pustu mg
2017-10-24 3523175003680012 djasminah P Islam pustu mg
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
2 1 2 2

1
1 1
2

1
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 2 1 2

1
1 1
2

1
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 190 100 165 64 76
120 80 155 58 75
120 80 155 58 65
160 90 158 59 85
160 90 150 58 84
120 70 157 44 62
120 70 160 58 82
120 70 152 62 109
120 70 154 41 73
180 90 157 59 91,5
180 62 149 62 78
120 80 156 69 69
120 46 153 65 69
120 56 154 63 74
110 80 150 55 105
170 110 150 49 65
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
penyuluhan_cedera
1 posbindu