Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTIT
AS
Tanggal
No No Rekam
Pemeriksaan * No KTP *
Medis

1 10 April 2017 3516187112530060

2 10 April 2017 1137 3516102311920001
3 10 April 2017 3516186806970003
4 10 April 2017 3516184808980001
5 10 April 2017 3516103112540033
6 10 April 2017 3516184304650001
7 10 April 2017 3516182805870001
8 10 April 2017 3516184309850001
9 10 April 2017 961 3516186012820002
10 10 April 2017 4763 3516180603630001
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
asis FKTP

Jenis Tanggal Lahir

Nama Pasien * Tempat Lahir
Kelamin * *

SANIMAH P MOJOKERTO 31 December 1953

NOVERI P MOJOKERTO 23 November 1992
IVA MAULIDIYAH P MOJOKERTO 28 June 1997
MIFTAKHUL JANAH P MOJOKERTO 08 August 1998
WARISAN L MOJOKERTO 31 December 1954
MASLUKHAH P MOJOKERTO 03 April 1965
MOH NUR FUAT L MOJOKERTO 28 May 1987
ISWANTI P MOJOKERTO 03 June 1965
WINARNI P MOJOKERTO 20 December 1982
HARIYANTO L MOJOKERTO 06 March 1965
xxx xxx xxx xxx
 Alamat Lengkap * No HP No Telp. Rumah

JABON
PACING
KP.ANYAR
SB.JATI
BANGSAL
GAYAMAN
KWATU
KP.ANYAR
JABON
GEBANGMALANG
xxx xxx xxx
Golongan
Status Pekerjaan Keterangan
Darah

Janda/Duda Karyawan Swasta

Belum Lainnya
Belum Lainnya
Belum Lainnya
Menikah Karyawan Swasta
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Belum Karyawan Swasta
O Menikah Karyawan Swasta
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah Karyawan Swasta
xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah

Kurang Kurang
Konsumsi Tinggi Berat Lingkar
Merokok Aktivitas Makan Sistol
Alkohol Badan Badan Perut
Fisik Sayur

Tidak Tidak Tidak Tidak 160 50 98 190

Tidak Tidak Tidak Tidak 170 62 89 110
Tidak Tidak Tidak Tidak 155 56 89 110
Tidak Tidak Tidak Tidak 150 49 84 110
Ya Tidak Ya Tidak 163 63 90 120
Tidak Tidak Tidak Tidak 160 59 95 110
Ya Tidak Ya Tidak 165 50 92 120
Tidak Tidak Tidak Tidak 150 69 98 130
Tidak Tidak Tidak Tidak 155 65 98 120
Ya Tidak Tidak Tidak 150 60 96 130
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Gula Darah Gula Darah Kolesterol

Diastol Trigliserida LDL HDL
Sewaktu Puasa Total

90
70
70
70
80
60
80
90
80
80
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Arus
Kadar Tes Benjolan Hasil
Puncak Pap
Alkohol Amfetamin Abnormal Periksa Krioterapi
Ekspirasi Smear
Pernafasan Urin Payudara IVA
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3

Hipertensi

Jantung Koroner
xxx xxx xxx
OSA Pemeriksaan Penunjang
Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi
Lengkap Mikrosko
pik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Dirujuk

id
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42

xxx
nama kode Pertanyaan Umum
No Pilihan Jawaban
Kanker Payudara C50 1 Ya
Diabetes Militus Tipe 2 E11 2 Tidak
Asma Bronchiale J45
Hipertensi I10
Jantung Koroner I24.0 No Pilihan Jawaban
Gagal Jantung I50 1 Positif
Obesitas E66 2 Negatif
Tiroid E00
Stroke I64
PPOK J44 Gol darah
Osteoporosis M81 1 A
Ginjal Kronik N00-N19 2 B
Thalasemia D56 3 AB
Lupus/SLE M32 4 O
Retinoblastoma C69 5
Leukimia C91-C95
Kanker Serviks C53
Cedera Akibat KLL V01-V99 Status
Cedera Akibat Kekerasan X60-Y09 1 Menikah
Cedera Akibat Jatuh W00-X59 2 Belum
Diabates Militus Tipe 1 E10 3 Janda/Duda
Diabates Militus GestasionO24 4
Hipotiroid E03
Hipertiroid E05 Pekerjaan
Kanker Kolorektal D12 1 TNI/POLRI
Hipertropi Prostat 2 Karyawan Swasta
Cedera Akibat Terbakar X00-X19 3 Pegawai Negeri Sipil
Cedera Akibat Tenggelam W65-W74 4 IRT/Tidak Bekerja
Cedera Akibat Keracunan X40-X49 5 Petani
Cedera Akibat Digigit Ular X20-X29 6 Pedagang
Rematoid Artritis M05.9 7 Nelayan
Psoriasis Fulgaris L40.0 8 Pendidik
Glaukoma H40-H.42 9 Pengemudi
OMSK H.66 10 Buruh
Gangguan Refraksi H.52 11 Lainnya
DM-TB 12
Serumen Prop H.61.2
Katarak H25.2
NIHL H.93
Presbicusis H.93
Tuli Kongenital H.93
 ihan Jawaban
Buruk
Normal

ihan Jawaban
Ditemukan
Tidak Ditemukan

nda/Duda

aryawan Swasta
egawai Negeri Sipil
T/Tidak Bekerja
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir
2017-04-10 3516187112530060 SANIMAH 1953-12-31
2017-04-10 1137 3516102311920001 NOVERI 1992-11-23
2017-04-10 3516186806970003 IVA MAULIDI 1997-06-28
2017-04-10 3516184808980001 MIFTAKHUL 1998-08-08
2017-04-10 3516103112540033 WARISAN 1954-12-31
2017-04-10 3516184304650001 MASLUKHAH 1965-04-03
2017-04-10 3516182805870001 MOH NUR FU 1987-05-28
2017-04-10 3516184309850001 ISWANTI 1965-06-03
2017-04-10 961 3516186012820002 WINARNI 1982-12-20
2017-04-10 4763 3516180603630001 HARIYANTO 1965-03-06
alamat gender telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4
JABON P 4
PACING P
KP.ANYAR P
SB.JATI P
BANGSAL L 5
GAYAMAN P
KWATU L
KP.ANYAR P
JABON P
GEBANGMALA L
diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
konsumsi_alkohol tb bb
2 2 2 2 160 50
2 2 2 2 170 62
2 2 2 2 155 56
2 2 2 2 150 49
1 2 1 2 163 63
2 2 2 2 160 59
1 2 1 2 165 50
2 2 2 2 150 69
2 2 2 2 155 65
1 2 2 2 150 60
 lp sistol diastol gds gdp ape
98 190 90
89 110 70
89 110 70
84 110 70
90 120 80
95 110 60
92 120 80
98 130 90
98 120 80
96 130 80
benjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahir no_telprumagolongan_da
MOJOKERTO
MOJOKERTO
MOJOKERTO
MOJOKERTO
MOJOKERTO
MOJOKERTO
MOJOKERTO
MOJOKERTO O
MOJOKERTO
MOJOKERTO
status suku pekerjaan keterangan kolesterol_tottrigliserida
Janda/Duda Karyawan

Belum Lainnya
Belum Lainnya
Belum Lainnya
Menikah Karyawan

Menikah IRT/Tidak
Belum Karyawan

Menikah Karyawan

Menikah IRT/Tidak
Menikah Karyawan
ldl hdl kadar_alkohtesamfetami
ekg radiologi darah_leng
urin_rutin dirujuk
2 fktp