Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 28 March 2017 3516185106670001 sautik p

2 28 March 2017 3516115608840009 lutfianah p
3 28 March 2017 3516116511930003 dwiki nur kh p
4 28 March 2017 3516185906790002 anisak umatin p
5 28 March 2017 3516186511820001 anis wijayanti p
6 28 March 2017 3516185712840001 ana santoso p
7 28 March 2017 3516111809770003 djoko siswanto l
8 28 March 2017 3516084407950002 fitria yuliawati p
9 28 March 2017 3516186002900002 ferlita p
10 28 March 2017 3516184712690002 rini asih p
11 28 March 2017 3516183112620041 wuliono p
12 28 March 2017 3516185606640001 kurotin p
13 28 March 2017 3516185702750004 muliyati p
14 28 March 2017 3516181409790001 eryk cahyo l
15 28 March 2017 3516181903880020 afit santo l
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

mojokerto 11 June 1967 gayaman

mojokerto 15 August 1984 tambak rejo
mojokerto 25 November 1993 gayaman
mojokerto 19 June 1979 gayaman
banyuwangi 25 November 1982 kweden
sidoarjo 17 December 1984 gayaman
balikpapan 18 September 1977 gempal
mojokerto 04 July 1995 sidodadi
mojokerto 20 February 1990 jabon
mojokerto 07 December 1969 grogol gede
mojokerto 31 December 1962 gayaman
mojokerto 16 June 1964 gayaman
mojokerto 17 February 1975 rangkah
gorontalo 14 September 1979 gayaman
mojokerto 19 March 1988 gambiran
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah

Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak

Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Pendidik Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Ya
Belum Lainnya Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Ya
Janda/Duda Karyawan Swasta Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Ya
Belum Karyawan Swasta Ya
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

Tidak Tidak Tidak 148 50 89 190 90

Tidak Tidak Tidak 154 52 89 100 60
Tidak Tidak Tidak 158 49 78 110 70
Tidak Tidak Tidak 153 52 89 120 80
Tidak Tidak Tidak 155 55 90 110 70
Tidak Tidak Tidak 152 49 88 120 80
Tidak Tidak Tidak 166 60 90 110 70
Tidak Tidak Tidak 155 49 88 100 60
Tidak Tidak Tidak 154 51 89 110 60
Tidak Tidak Tidak 153 50 89 180 90
Tidak Tidak Tidak 159 50 90 170 90
Tidak Tidak Tidak 150 50 89 170 90
Tidak Tidak Tidak 153 56 90 180 90
Tidak Tidak Tidak 160 54 89 110 70
Tidak Tidak Tidak 158 55 89 110 70
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA

Hipertensi

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
id nama kode
0
1 Kanker Payudara C50
2 Diabetes Militus Tipe 2 E11
3 Asma Bronchiale J45
4 Hipertensi I10
5 Jantung Koroner I24.0
6 Gagal Jantung I50
7 Obesitas E66
8 Tiroid E00
9 Stroke I64
11 PPOK J44
12 Osteoporosis M81
13 Ginjal Kronik N00-N19
14 Thalasemia D56
15 Lupus/SLE M32
16 Retinoblastoma C69
17 Leukimia C91-C95
18 Kanker Serviks C53
19 Cedera Akibat KLL V01-V99
20 Cedera Akibat Kekerasan X60-Y09
21 Cedera Akibat Jatuh W00-X59
22 Diabates Militus Tipe 1 E10
23 Diabates Militus Gestasio O24
24 Hipotiroid E03
25 Hipertiroid E05
26 Kanker Kolorektal D12
27 Hipertropi Prostat
28 Cedera Akibat Terbakar X00-X19
29 Cedera Akibat TenggelamW65-W74
30 Cedera Akibat Keracunan X40-X49
31 Cedera Akibat Digigit UlarX20-X29
32 Rematoid Artritis M05.9
33 Psoriasis Fulgaris L40.0
34 Glaukoma H40-H.42
35 OMSK H.66
36 Gangguan Refraksi H.52
37 DM-TB
38 Serumen Prop H.61.2
39 Katarak H25.2
40 NIHL H.93
41 Presbicusis H.93
42 Tuli Kongenital H.93
Pertanyaan Umum
No Pilihan Jawaban
1 Ya Buruk
2 Tidak Normal

No Pilihan Jawaban
1 Positif Ditemukan
2 Negatif Tidak Ditemukan

Gol darah
1 A
2 B
3 AB
4 O
5

Status
1 Menikah
2 Belum
3 Janda/Duda
4

Pekerjaan
1 TNI/POLRI
2 Karyawan Swasta
3 Pegawai Negeri Sipil
4 IRT/Tidak Bekerja
5 Petani
6 Pedagang
7 Nelayan
8 Pendidik
9 Pengemudi
10 Buruh
11 Lainnya
12
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2017-03-28 3516185106670001 sautik 1967-06-11 gayaman P
2017-03-28 3516115608840009 lutfianah 1984-08-15 tambak rejo P
2017-03-28 3516116511930003 dwiki nur kh 1993-11-25 gayaman P
2017-03-28 3516185906790002 anisak umatin 1979-06-19 gayaman P
2017-03-28 3516186511820001 anis wijayanti 1982-11-25 kweden P
2017-03-28 3516185712840001 ana santoso 1984-12-17 gayaman P
2017-03-28 3516111809770003 djoko siswanto 1977-09-18 gempal L
2017-03-28 3516084407950002 fitria yuliawati 1995-07-04 sidodadi P
2017-03-28 3516186002900002 ferlita 1990-02-20 jabon P
2017-03-28 3516184712690002 rini asih 1969-12-07 grogol gede P
2017-03-28 3516183112620041 wuliono 1962-12-31 gayaman P
2017-03-28 3516185606640001 kurotin 1964-06-16 gayaman P
2017-03-28 3516185702750004 muliyati 1975-02-17 rangkah P
2017-03-28 3516181409790001 eryk cahyo 1979-09-14 gayaman L
2017-03-28 3516181903880020 afit santo 1988-03-19 gambiran L
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
4 2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
4 2 2 2
4 1 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
1 2 2
1 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 148 50 89 190 90
2 154 52 89 100 60
2 158 49 78 110 70
2 153 52 89 120 80
2 155 55 90 110 70
2 152 49 88 120 80
2 166 60 90 110 70
2 155 49 88 100 60
2 154 51 89 110 60
2 153 50 89 180 90
2 159 50 90 170 90
2 150 50 89 170 90
2 153 56 90 180 90
2 160 54 89 110 70
2 158 55 89 110 70
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
mojokerto Menikah
mojokerto Menikah
mojokerto Menikah
mojokerto Menikah
banyuwangi Menikah
sidoarjo Menikah
balikpapan Menikah
mojokerto Belum
mojokerto Menikah
mojokerto Menikah
mojokerto Menikah
mojokerto Janda/Duda
mojokerto Menikah
gorontalo Menikah
mojokerto Belum
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Pendidik
IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta
Lainnya
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta

Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta

Karyawan Swasta
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2 fktp