Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTIT
AS
Tanggal
No No Rekam
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien
Medis

1 02 February 2016 3529075110620001 hayatun

2 04 February 2016 3529100806580004 arba'ie
3 04 February 2016 3529073006450013 jamal
4 09 February 2016 3529071105670003 achmad
5 11 February 2016 3529075512710001 zaitun
6 11 February 2016 3529077012460005 hj.fatima
7 14 February 2016 3529100806580004 arba'ie
8 14 February 2016 3529077112430003 taqiyah
9 14 February 2016 3529077003530002 hj.mahsunah
10 15 February 2016 3529077003530002 hj.mahsunah
11 16 February 2016 3529105402690001 sudahmi
12 16 February 2016 3529074107630409 rupatun
13 16 February 2016 3529074107450205 rukiyah
14 17 February 2016 3529071105670003 achmad
15 19 February 2016 3529074512650004 mawarni
16 20 February 2016 3529072704360001 akmo
17 23 February 2016 3529071609400002 samsuddin
18 23 February 2016 3529074102500009 raniyah
19 23 February 2016 3529071709680003 ridwan
20 27 February 2016 3529076011560002 mardiya
21 27 February 2016 3529071204600004 moheri
22 27 February 2016 3529075908710002 muti'ah
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
 44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Lengkap
Kelamin

P moncek barat
L billapora timur
L banaresep barat
L banaresep barat
P moncek tengah
P moncek tengah
L billapora timur
P moncek tengah
P moncek tengah
P moncek tengah
P billapora timur
P moncek tengah
P banaresep barat
L banaresep barat
P banaresep barat
L banaresep timur
L moncek tengah
P billapora rebba
L moncek tengah
P moncek timur
L moncek tengah
P moncek tengah
xxx xxx xxx xxx
 Golongan
No HP No Telp. Rumah Status Suku
Darah
xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT

Kurang Kurang
Konsumsi Tinggi
Pekerjaan Keterangan Merokok Aktivitas Makan
Alkohol Badan
Fisik Sayur
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
IMT Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah Kolesterol

Sistol Diastol Trigliserida
Badan Perut Sewaktu Puasa Total

180 90

180 90
170 80
190 90
150 80

160 90
170 80
160 90
150 80
160 80
170 90
180 90
150 80

180 90
180 90
170 80
180 90
160 80
170 90
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Arus
Kadar Tes Benjolan Hasil
Puncak Pap
LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Periksa
Ekspirasi Smear
Pernafasan Urin Payudara IVA
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

Hipertensi
Asma Bronchiale
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Asma Bronchiale
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Asma Bronchiale
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang
Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Dirujuk
Lengkap Mikrosko
pik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir
2016-02-02 3529075110620001 hayatun
2016-02-04 3529100806580004 arba'ie
2016-02-04 3529073006450013 jamal
2016-02-09 3529071105670003 achmad
2016-02-11 3529075512710001 zaitun
2016-02-11 3529077012460005 hj.fatima
2016-02-14 3529100806580004 arba'ie
2016-02-14 3529077112430003 taqiyah
2016-02-14 3529077003530002 hj.mahsunah
2016-02-15 3529077003530002 hj.mahsunah
2016-02-16 3529105402690001 sudahmi
2016-02-16 3529074107630409 rupatun
2016-02-16 3529074107450205 rukiyah
2016-02-17 3529071105670003 achmad
2016-02-19 3529074512650004 mawarni
2016-02-20 3529072704360001 akmo
2016-02-23 3529071609400002 samsuddin
2016-02-23 3529074102500009 raniyah
2016-02-23 3529071709680003 ridwan
2016-02-27 3529076011560002 mardiya
2016-02-27 3529071204600004 moheri
2016-02-27 3529075908710002 muti'ah
alamat gender telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4
moncek barat P 4
billapora timur L 3
banaresep bar L 4
banaresep bar L 4
moncek tenga P 4
moncek tenga P 4
billapora timur L 3
moncek tenga P 4
moncek tenga P 4
moncek tenga P 4
billapora timur P 4
moncek tenga P 4
banaresep bar P 4
banaresep bar L 4
banaresep bar P 4
banaresep tim L 3
moncek tenga L 4
billapora rebba P 4
moncek tenga L 4
moncek timur P 4
moncek tenga L 4
moncek tenga P 4
diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
konsumsi_alkohol tb bb
lp sistol diastol gds gdp ape
180 90

180 90
170 80
190 90
150 80

160 90
170 80
160 90
150 80
160 80
170 90
180 90
150 80

180 90
180 90
170 80
180 90
160 80
170 90
benjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahir no_telprumagolongan_da
status suku pekerjaan keterangan kolesterol_tottrigliserida
ldl hdl kadar_alkohtesamfetami
ekg radiologi darah_leng
urin_rutin dirujuk
2 fktp