Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien
Medis Kelamin

1 22 January 2016 232 3512134101710032 SUSWANI P

2 219 3512150101600009 MANSUR L
3 258 3512134110700007 AHYANI P
4 23 January 2016 265 3512134507400001 RUMAHYA P
5 25 January 2016 280 3512134411590004 SRI SUMARTINI P
6 285 3512130107520076 BUNAKUS P
7 226 3512135708600001 TUSIYANA P
8 26 January 2016 296 3512134102710005 SRI WULIDA P
9 151 3512135100500004 MARIA P
10 27 January 2016 311 3512130107520006 UMRIYANI P
11 321 3512130107910006 AGUS L
12 324 3512134107500060 HASANI P
13 28 January 2016 311 3512130107090001 UMRIYANI P
14 193 3512130105590003 SUJAI L
15 174 3512133107510003 BUSAN L
16 343 3512136207660001 ERNA P
17 30 January 2016 365 3512134101610027 WARDAH P
18 366 7172062008820002 YERRI STEFANI L
19 368 3512130107090003 AGUS S L
20 367 3512132618760002 MUDJIONO L
21 359 3512132611660002 YOYOK L
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Lengkap No HP

SITUBONDO 14 February 1971 MOJOSARI 1/4

SITUBONDO 25 February 1960 GUDANG 1/6
SITUBONDO 19 March 1979 ASEMBAGUS
SITUBONDO 16 March 1940 MOJOSARI
SITUBONDO TRIGONCO
SITUBONDO 03 March 1900 PERANTE
SITUBONDO 22 February 1900 AWAR AWAR
SITUBONDO 13 February 1972 KP TIMUR AWAR AWAR
SITUBONDO 06 March 1950 KEDUNGLO 2/3
SITUBONDO 03 February 1982 PERANTE 2/4
SITUBONDO 27 February 1958 MOJOSARI 2/4
SITUBONDO 29 February 1956 MOJOSARI 3/5
SITUBONDO 07 February 1978 PERANTE 2/4
SITUBONDO 05 March 1951 MOJOSARI 1/5
SITUBONDO 05 March 1951 ASEMBAGUS 4/1
SITUBONDO 27 February 1958 ASEMBAGUS 2/1
SITUBONDO 24 February 1961 PERANTE
BANDUNG 03 February 1982 GUDANG
SITUBONDO 11 February 1974 ASEMBAGUS
SITUBONDO 25 February 1960 GUDANG
SITUBONDO 18 February 1967 GUDANG 1/1
xxx xxx xxx xxx
 Golongan
No Telp. Rumah Status Suku Pekerjaan
Darah

Menikah
Menikah
Menikah
Janda/Duda
Menikah
Menikah
Menikah
Janda/Duda
Menikah
Menikah
Menikah
Janda/Duda
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar

Keterangan Merokok Aktivitas Makan Sistol
Alkohol Badan Badan Perut
Fisik Sayur

Tidak 120
Ya 150
Tidak 110
Tidak 180
Tidak 120
Tidak 110
Tidak 110
Tidak 110
Tidak 190
Tidak 110
Ya 120
Tidak 110
Tidak 110
Ya 200
Ya 110
Tidak 110
Tidak 120
Ya 120
Ya 120
Ya 110
Ya 120
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Arus Kadar
Gula Darah Gula Darah Kolesterol Puncak
Diastol Trigliserida LDL HDL Alkohol
Sewaktu Puasa Total Ekspirasi Pernafasan
(APE)

80 180
90
70
90
80
70
70
70
100
70
80
70 150
70
100
70
70
80
80
80
70
70
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Tes Benjolan Hasil

Amfetamin Abnormal Pap Smear Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2
Urin Payudara IVA

Diabates Militus Tipe 1

Hipertensi
Kanker Payudara
Hipertensi
Jantung Koroner
Jantung Koroner
Jantung Koroner
Jantung Koroner
Hipertensi
Jantung Koroner
Kanker Payudara
Diabates Militus Tipe 1
Jantung Koroner
Hipertensi
Kanker Payudara
Kanker Payudara
Jantung Koroner
Jantung Koroner
Jantung Koroner
Jantung Koroner
Jantung Koroner
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Dirujuk

Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2016-01-22 232 3512134101710032 SUSWANI 1971-02-14 MOJOSARI 1/4 P
219 3512150101600009 MANSUR 1960-02-25 GUDANG 1/6 L
258 3512134110700007 AHYANI 1979-03-19 ASEMBAGUS P
2016-01-23 265 3512134507400001 RUMAHYA 1940-03-16 MOJOSARI P
2016-01-25 280 3512134411590004 SRI SUMARTINI TRIGONCO P
285 3512130107520076 BUNAKUS 1900-03-03 PERANTE P
226 3512135708600001 TUSIYANA 1900-02-22 AWAR AWAR P
2016-01-26 296 3512134102710005 SRI WULIDA 1972-02-13 KP TIMUR AWAR AWAR P

151 3512135100500004 MARIA 1950-03-06 KEDUNGLO 2/3 P

2016-01-27 311 3512130107520006 UMRIYANI 1982-02-03 PERANTE 2/4 P
321 3512130107910006 AGUS 1958-02-27 MOJOSARI 2/4 L
324 3512134107500060 HASANI 1956-02-29 MOJOSARI 3/5 P
2016-01-28 311 3512130107090001 UMRIYANI 1978-02-07 PERANTE 2/4 P
193 3512130105590003 SUJAI 1951-03-05 MOJOSARI 1/5 L
174 3512133107510003 BUSAN 1951-03-05 ASEMBAGUS 4/1 L
343 3512136207660001 ERNA 1958-02-27 ASEMBAGUS 2/1 P
2016-01-30 365 3512134101610027 WARDAH 1961-02-24 PERANTE P
366 7172062008820002 YERRI STEFANI 1982-02-03 GUDANG L
368 3512130107090003 AGUS S 1974-02-11 ASEMBAGUS L
367 3512132618760002 MUDJIONO 1960-02-25 GUDANG L
359 3512132611660002 YOYOK 1967-02-18 GUDANG 1/1 L
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
21 2
4 1
1 2
4 2
5 2
5 2
5 2
5 2
4 2
5 2
1 1
21 2
5 2
4 1
1 1
1 2
5 2
5 1
5 1
5 1
5 1
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
120 80 180
150 90
110 70
180 90
120 80
110 70
110 70
110 70
190 100
110 70
120 80
110 70 150
110 70
200 100
110 70
110 70
120 80
120 80
120 80
110 70
120 70
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
SITUBONDO Menikah
SITUBONDO Menikah
SITUBONDO Menikah
SITUBONDO Janda/Duda
SITUBONDO Menikah
SITUBONDO Menikah
SITUBONDO Menikah
SITUBONDO Janda/Duda
SITUBONDO Menikah
SITUBONDO Menikah
SITUBONDO Menikah
SITUBONDO Janda/Duda
SITUBONDO Menikah
SITUBONDO Menikah
SITUBONDO Menikah
SITUBONDO Menikah
SITUBONDO Menikah
BANDUNG Menikah
SITUBONDO Menikah
SITUBONDO Menikah
SITUBONDO Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2
2
1
2
1
1
1
1
2
1
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2 fktp