Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien
Medis Kelamin

1 11 July 2017 3529026704630003 Maswatun P

2 3529021412920002 Misna P
3 3529021302460001 RB. Ahmad R L
4 3529020806090012 Sinama P
5 3529023007560001 Miskawan L
6 3529022309530002 Matrawi L
7 12 July 2017 3529021512750005 Rahmatullah L
8 3529024407760005 Khorriyah P
9 3529021050639001 R. Maftura L
10 3529025005860002 St. Hatija P
11 3529023006560051 Massura L
12 3529021108690002 Nurbambang L
13 3529020211460002 Alwiyah P
14 13 July 2017 3529021006560001 Moh. Jufri L
15 14 July 2017 3529024901620001 Sukartini P
16 3529020207560001 Supandri L
17 20 July 2017 3529021009810001 Suhartini P
18 29 July 2017 3529196010760002 Johartatik P
19 3529026207710007 Siti Aisyah P
20 3529015209870007 Septarina Paramita r P
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
 39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Lengkap No HP No Telp. Rumah

SUMENEP 27 April 1963 Ds. Pinggir Papas

SUMENEP 09 April 1957 Ds. Karang Anyar
SUMENEP 13 February 1946 Ds. Kalianget Barat
SUMENEP 08 June 1964 Ds. Kalianget Timur
SUMENEP 30 July 1956 Ds. Kalianget Barat
SUMENEP 23 September 1954 Ds. Kalianget Timur
SUMENEP 05 December 1975 Ds. Kalianget Timur
SUMENEP 04 July 1976 Ds. Marengan Laok
SUMENEP 05 June 1939 Ds. Kalianget Barat
SUMENEP 10 May 1936 Ds. Kalianget Barat
SUMENEP 30 June 1956 Ds. Karang Anyar
SUMENEP 11 August 1969 Ds. Kalianget Timur
SUMENEP 02 November 1946 Ds. Kalianget Timur
SUMENEP 10 January 1966 Ds. Kertasada
SUMENEP 09 January 1966 Ds. Kalianget Timur
SUMENEP 02 July 1951 Ds. Kalianget Barat
SUMENEP 10 September 1981 ds.kertasada
SUMENEP 20 October 1976 ds.Kalianget Barat
SUMENEP 22 July 1971 Ds. Kalianget Timur
SUMENEP 12 September 1987 Ds. Marengan Daya
xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCA

Golongan Status Suku Pekerjaan Keterangan Merokok

Darah

Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak

Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura Pensiunan Ya
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura Swasta Ya
Menikah Madura Swasta Ya
Menikah Madura Swasta Ya
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura Pensiunan Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura Swasta Tidak
Menikah Madura Swasta Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura Swasta Ya
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura Swasta Ya
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
B Menikah Madura Staff Kantor Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
AB Menikah Madura Staff Kantor Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Lingkar Gula Darah

Aktivitas Makan Berat Badan Sistol Diastol
Alkohol Badan Perut Sewaktu
Fisik Sayur

Ya Ya Tidak 150 45 82 90 60
Tidak Tidak Tidak 156 67 104 140 80 452
Tidak Tidak Tidak 155 54 85 160 90
Tidak Tidak Tidak 153 58 101 160 90
Tidak Tidak Tidak 176 44 75 80 60
Tidak Ya Tidak 170 64 96 120 80
Tidak Ya Tidak 158 70 100 150 80
Tidak Ya Tidak 160 50 75 150 80
Tidak Tidak Tidak 146 34 82 130 70
Tidak Tidak Tidak 148 27 78 160 80
Tidak Tidak Tidak 160 55 80 140 80
Tidak Tidak Tidak 168 59 94 160 90
Tidak Tidak Tidak 157 38 77 130 80
Tidak Tidak Tidak 163 61 102 150 90
Tidak Tidak Tidak 151 70 113 150 80 221
Tidak Tidak Tidak 165 74 116 160 90 189
Tidak Tidak Tidak 149.8 64.4 94.5 110 70
Tidak Tidak Tidak 154 76 92 130 80
Tidak Tidak Tidak 162 70 89 120 70
Tidak Tidak Tidak 160 55 80 120 70
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Gula Darah Kolesterol

Arus Puncak Kadar Tes Benjolan

Gula Darah Kolesterol Trigliserida LDL HDL Ekspirasi Alkohol Amfetamin Abnormal
Puasa Total (APE) Pernafasan Urin Payudara

Ditemukan
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Pap Smear HasilIVA

Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3

Jantung Koroner
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi Hipertropi Prostat
Hipertensi
Asma Bronchiale
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Ginjal Kronik
Hipertensi
Asma Bronchiale
Hipertensi
Jantung Koroner
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi

Negatif
Negatif
Negatif
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
GNOSA Pemeriksaan Penunjang

Darah Urin Rutin &

Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Dirujuk
Lengkap Mikroskopik

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2017-07-11 3529026704630003 Maswatun 1963-04-27 Ds. Pinggir Papas P
3529021412920002 Misna 1957-04-09 Ds. Karang Anyar P
3529021302460001 RB. Ahmad R 1946-02-13 Ds. Kalianget Barat L
3529020806090012 Sinama 1964-06-08 Ds. Kalianget Timur P
3529023007560001 Miskawan 1956-07-30 Ds. Kalianget Barat L
3529022309530002 Matrawi 1954-09-23 Ds. Kalianget Timur L
2017-07-12 3529021512750005 Rahmatullah 1975-12-05 Ds. Kalianget Timur L
3529024407760005 Khorriyah 1976-07-04 Ds. Marengan Laok P
3529021050639001 R. Maftura 1939-06-05 Ds. Kalianget Barat L
3529025005860002 St. Hatija 1936-05-10 Ds. Kalianget Barat P
3529023006560051 Massura 1956-06-30 Ds. Karang Anyar L
3529021108690002 Nurbambang 1969-08-11 Ds. Kalianget Timur L
3529020211460002 Alwiyah 1946-11-02 Ds. Kalianget Timur P
2017-07-13 3529021006560001 Moh. Jufri 1966-01-10 Ds. Kertasada L
2017-07-14 3529024901620001 Sukartini 1966-01-09 Ds. Kalianget Timur P
3529020207560001 Supandri 1951-07-02 Ds. Kalianget Barat L
2017-07-20 3529021009810001 Suhartini 1981-09-10 ds.kertasada P
2017-07-29 3529196010760002 Johartatik 1976-10-20 ds.Kalianget Barat P
3529026207710007 Siti Aisyah 1971-07-22 Ds. Kalianget Timur P
3529015209870007 Septarina Paramita r 1987-09-12 Ds. Marengan Daya P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
5 2 1 1
2 2 2 2
4 26 1 2 2
4 2 2 2
3 1 2 2
2 1 2 1
4 1 2 1
4 2 2 1
12 2 2 2
4 2 2 2
3 2 2 2
4 2 2 2
5 2 2 2
4 1 2 2
4 2 2 2
4 1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp ape
2 150 45 82 90 60
2 156 67 104 140 80 452
2 155 54 85 160 90
2 153 58 101 160 90
2 176 44 75 80 60
2 170 64 96 120 80
2 158 70 100 150 80
2 160 50 75 150 80
2 146 34 82 130 70
2 148 27 78 160 80
2 160 55 80 140 80
2 168 59 94 160 90
2 157 38 77 130 80
2 163 61 102 150 90
2 151 70 113 150 80 221
2 165 74 116 160 90 189
2 149.8 64.4 94.5 110 70
2 154 76 92 130 80
2 162 70 89 120 70
2 160 55 80 120 70
benjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus suku
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
1 SUMENEP Menikah Madura
2 SUMENEP B Menikah Madura
2 SUMENEP Menikah Madura
2 SUMENEP AB Menikah Madura
pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko tesamfetam
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Pensiunan
IRT/Tidak Bekerja

Swasta
Swasta
Swasta
IRT/Tidak Bekerja

Pensiunan
IRT/Tidak Bekerja

Swasta
Swasta
IRT/Tidak Bekerja

Swasta
IRT/Tidak Bekerja

Swasta
IRT/Tidak Bekerja

Staff Kantor
IRT/Tidak Bekerja

Staff Kantor
ekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
1

1
2 fktp