Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien * Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP No Telp. Rumah
Medis Kelamin *

1 21 September 2018 1730 3204282001690001
2 21 September 2018 5359 3204280701560001
3 21 September 2018 014277 3204281110610001
4 21 September 2018 B 2839 3204286810580002
5 21 September 2018 015399 3204281809710001
6 21 September 2018 009028 3204284404540010
7 21 September 2018 B 4070 3204280404460001
8 21 September 2018 010633 3204284707680002
9 21 September 2018 016051 3204281102650001
10 21 September 2018 3894 3204285408510001
11 21 September 2018 3679 3204281706600001
12 21 September 2018 000906 3306037112590031
13 21 September 2018 012939 3204281210620001
14 21 September 2018 637 3204280107450001
15 21 September 2018 889 3204282512650001
16 21 September 2018 3998 3204281605730004
17 21 September 2018 A 13 3204281201460003
18 21 September 2018 010148 3204286211470002
19 21 September 2018 015968 3204281106560001
20 21 September 2018
21
22
23
24
25
26
JUSEF HERIYANTO L 20 January 1969 JL. BAKUNG
EMPUD W L BANDUNG 07 May 1956 RANCAEKEK KULON RT 01 RW 05
DEDE P 11 October 1961 KP. SUKAMANAH RT 02 RW 08
TINI KURNIASIH P TASIKMALAYA 28 October 1968 KP. RANCAEKEK WETAN RT 03 RW 06
SUPIRAH P 18 September 1971 JL. TERATAI IV NO. 03 RT 08 RW 02
SURATMINAH P SEMARANG 04 April 1954 JL. KAKTUS RAYA NO. 55 RT 03 RW 07
MARLIN P 04 April 1946 RANCAEKEK RT 02 RW 03
YATI SARIFAH P GARUT 07 July 1968 KP. RANCAPAIT RT 03 RW 08
EPON SOPIAH P 11 February 1965 RCK KENCANA RT 02 RW 01
ENUR P 01 January 1951 DS. RCK WETAN RT 01 RW 20
DEDE SUMIYATI P 17 June 1960 KP. SUKAMANAG RT 07 RW 08
SUKIRMI P PURWOREJO 09 August 1955 ABDI NEGARA RT 06 RW 02
ENTIN KARTINI P 12 October 1962 RCK PERMAI RT 04 RW 16
MAMAH P 01 July 1945 KP. PINTU AER RT 03 RW 01
EEN K P 25 December 1965 PINTU AER RT 03 RW 05
ENDIN SUHARNO L BANDUNG 16 May 1973 RANCANILEM RT 06 RW 11
BARJO L 12 January 1946 CIPASIR RT 002 RW 11
A KARTINI P BANDUNG 22 November 1947 DANGDEUR RT 01 RW04
ICANG ACHMAD L 11 June 1956 JL. KAKTUS RAYA NO. 141 RT 02 RW 08
 27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Kurang Kurang
Golongan Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah Kolesterol
Status Pekerjaan Keterangan Merokok Aktivitas Makan Sistol Diastol
Darah Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa Total
Fisik Sayur

Menikah Lainnya Tidak Tidak Tidak Tidak 160 100

Menikah Buruh Tidak Tidak Tidak Tidak 153 170 110
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 100
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 140 80 236
Menikah Lainnya WIRASWASTA Tidak Tidak Tidak Tidak 150 90
O Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 120 70 145
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80 178
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80 157
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80
O Janda/Duda Lainnya PENSIUNAN Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80 218
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 140 80
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80
Menikah Lainnya Tidak Tidak Tidak Tidak 140 90
Menikah Lainnya Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80
Menikah Lainnya Tidak Tidak Tidak Tidak 150 90
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Kolesterol DIAGNOSA

Arus Kadar Tes Benjolan Hasil

Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara IVA
(APE)

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Diabetes Militus Tipe 2
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik

Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2018-09-21 1730 3204282001690001 JUSEF HERIYANTO 1969-01-20 JL. BAKUNG L
2018-09-21 5359 3204280701560001 EMPUD W 1956-05-07 RANCAEKEK KULON RT 01 RW 05 L

2018-09-21 014277 3204281110610001 DEDE 1961-10-11 KP. SUKAMANAH RT 02 RW 08 P

2018-09-21 B 2839 3204286810580002 TINI KURNIASIH 1968-10-28 P

KP. RANCAEKEK WETAN RT 03 RW 06

2018-09-21 015399 3204281809710001 SUPIRAH 1971-09-18 P

JL. TERATAI IV NO. 03 RT 08 RW 02

2018-09-21 009028 3204284404540010 SURATMINAH 1954-04-04 P

JL. KAKTUS RAYA NO. 55 RT 03 RW 07

2018-09-21 B 4070 3204280404460001 MARLIN 1946-04-04 RANCAEKEK RT 02 RW 03 P

2018-09-21 010633 3204284707680002 YATI SARIFAH 1968-07-07 KP. RANCAPAIT RT 03 RW 08 P

2018-09-21 016051 3204281102650001 EPON SOPIAH 1965-02-11 RCK KENCANA RT 02 RW 01 P

2018-09-21 3894 3204285408510001 ENUR 1951-01-01 DS. RCK WETAN RT 01 RW 20 P

2018-09-21 3679 3204281706600001 DEDE SUMIYATI 1960-06-17 KP. SUKAMANAG RT 07 RW 08 P

2018-09-21 000906 3306037112590031 SUKIRMI 1955-08-09 ABDI NEGARA RT 06 RW 02 P

2018-09-21 012939 3204281210620001 ENTIN KARTINI 1962-10-12 RCK PERMAI RT 04 RW 16 P

2018-09-21 637 3204280107450001 MAMAH 1945-07-01 KP. PINTU AER RT 03 RW 01 P

2018-09-21 889 3204282512650001 EEN K 1965-12-25 PINTU AER RT 03 RW 05 P

2018-09-21 3998 3204281605730004 ENDIN SUHARNO 1973-05-16 RANCANILEM RT 06 RW 11 L

2018-09-21 A 13 3204281201460003 BARJO 1946-01-12 CIPASIR RT 002 RW 11 L

2018-09-21 010148 3204286211470002 A KARTINI 1947-11-22 DANGDEUR RT 01 RW04 P

2018-09-21 015968 3204281106560001 ICANG ACHMAD 1956-06-11 L

JL. KAKTUS RAYA NO. 141 RT 02 RW 08

2018-09-21
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 160 100
2 153 170 110
2 150 100
2 140 80 236
2 150 90
2 130 80
2 120 70 145
2 130 80 178
2 120 80 157
2 120 80
2 120 80
2 130 80 218
2 140 80
2 130 80
2 120 80
2 140 90
2 120 80
2 130 80
2 150 90
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
Menikah
BANDUNG Menikah
Menikah
TASIKMALAYA Janda/Duda
Menikah
SEMARANG O Menikah
Menikah
GARUT Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
PURWOREJO O Janda/Duda
Menikah
Menikah
Menikah
BANDUNG Menikah
Menikah
BANDUNG Menikah
Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
Lainnya
Buruh
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Lainnya WIRASWASTA
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Lainnya PENSIUNAN
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Lainnya
Lainnya
IRT/Tidak Bekerja

Lainnya
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2
2 fktp