Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien
Medis Kelamin

1 18 July 2017 7571041605810001 iwan saboe L

2 18 July 2017 7571034606660004 hartin saleh P
3 18 July 2017 7571046310610001 liang ing sang P
4 18 July 2017 7571044612860001 desi rante P
5 18 July 2017 7571043160480001 wisno idrak L
6 18 July 2017 7571046409880001 fatmawati liputo P
7 18 July 2017 7571041105690002 mustafa pantu L
8 18 July 2017 7571044501660001 hestina rauf P
9 18 July 2017 7571046704730002 sartin radjiku P
10 18 July 2017 7571045801700002 zenab liputo P
11 18 July 2017 7571044202800002 maryam kadali P
12 18 July 2017 7571042907940002 hendra madiku L
13 19 July 2017 7571045603630001 econ yusuf P
14 19 July 2017 7571044511870001 cindra mahmud P
15 19 July 2017 7571045509980001 sri wahyuni mahmud P
16 19 July 2017 9104011406820006 andrew yudha L
17 19 July 2017 7571041701620001 ismail mohi L
18 19 July 2017 7571044112650001 jarmiya yahya P
19 19 July 2017 3204055210970002 sholihat uswatun hasanah P
20 19 July 2017 7571044810580001 suniaty danial P
21 19 July 2017 7571041704970001 mohammad rezaldi latandrang L
22 19 July 2017 7571040601830001 susanto pakaya L
23 19 July 2017 7571034407850000 siti rahmawaty sugai P
24 19 July 2017 7571044407910001 rismawati hasyim P
25 19 July 2017 7571045505580001 nano yunus P
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Lengkap No HP

Gorontalo 16 April 1981 jl. Belimbing kel. Libuo

Gorontalo 06 June 1966 jl.rambutan kel. Tomolobutao
Gorontalo 23 October 1961 jl. Palma kel. Libuo
Gorontalo 06 December 1986 jl. palma kel. Libuo
Gorontalo 16 April 1980 jl. Rambutan kel. Tomsel
Gorontalo 28 September 1988 jl. Rambutan kel. Tomsel
Gorontalo 11 May 1969 jl. Jeruk kel. Huangobotu
Gorontalo 05 January 1966 jl. Jeruk kel. Huangobotu
Gorontalo 27 April 1973 jl. rambutan kel. Tomolobutao
Gorontalo 18 January 1970 jl. Beringin kel. Tomsel
Gorontalo 02 February 1980 jl. Rambutan kel. Tomsel
Gorontalo 29 July 1994 jl. Palma kel. Tuladenggi
Gorontalo 16 March 1963 jl. Beringin Kel. Tuladenggi
Gorontalo 05 November 1987 jl. Mangga Kel. Huangobotu
Tana Toraja 15 September 1998 jl. Jeruk kel. Huangobotu
Enarotan 14 June 1982 jl. Anggur Kel. Huangobotu
Gorontalo 17 January 1962 jl. Beringin Kel. Huangobotu
Gorontalo 01 December 1965 jl. Beringin Kel. Huangobotu
Cianjur 12 October 1997 jl. Mangga Kel. Huangobotu
Gorontalo 08 October 1958 jl. Durian kel. Tomsel
Gorontalo 17 April 1997 jl. Durian kel. Tomsel
Gorontalo 06 January 1983 jl. Jeruk kel. Huangobotu
Gorontalo 04 July 1985 jl. Sirsak kel. Tomsel
Gorontalo 04 July 1991 jl. Palma kel. Libuo
Gorontalo 15 May 1958 jl. Palma kel. Libuo
xxx xxx xxx xxx
 Golongan
No Telp. Rumah Status Suku Pekerjaan
Darah

Menikah Swasta
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja
Menikah Swasta
Belum IRT/Tidak Bekerja
Menikah Swasta
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah Swasta
Menikah Staff Kantor
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah Pendidikan
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Belum Lainnya
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah Staff Kantor
Belum Swasta
Menikah Swasta
Menikah Pedagang
Menikah Pedagang
Belum Lainnya
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja
Belum Lainnya
Menikah Swasta
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja
xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar

Keterangan Merokok Aktivitas Makan Sistol
Alkohol Badan Badan Perut
Fisik Sayur

Ya Ya Ya Tidak 155 65 85 130

Tidak Tidak Ya Tidak 149 84 106 130
Tidak Tidak Ya Tidak 152 62 91 170
Tidak Tidak Ya Tidak 152 77 97 140
Ya Ya Ya Ya 161 54 84 110
Tidak Tidak Ya Tidak 157 70 92 130
Ya Ya Ya Tidak 153 59 60 120
Tidak Tidak Ya Tidak 153 55 88 150
Tidak Tidak Ya Tidak 148 60 87 100
Tidak Tidak Ya Tidak 158 70 95 130
Tidak Tidak Ya Tidak 144 50 90 100
Tidak Tidak Ya Tidak 161 42 68 130
Tidak Tidak Tidak Tidak 146 81 117 130
Tidak Tidak Ya Tidak 155 83 103 130
Tidak Ya Ya Tidak 153 46 71 100
Tidak Tidak Ya Tidak 168 75 88 120
Ya Tidak Ya Tidak 162 73 93 140
Tidak Tidak Ya Tidak 152 61 99 130
Tidak Ya Ya Tidak 146 44 71 110
Tidak Ya Ya Tidak 155 77 109 130
Tidak Tidak Ya Tidak 166 47 75 100
Ya Tidak Ya Tidak 159 63 89 110
Tidak Tidak Ya Tidak 147 78 117 120
Tidak Tidak Ya Tidak 154 80 112 120
Tidak Tidak Ya Tidak 152 63 92 120
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Arus Kadar
Gula Darah Gula Darah Kolesterol Puncak
Diastol Trigliserida LDL HDL Alkohol
Sewaktu Puasa Total Ekspirasi Pernafasan
(APE)

80
70
90
82
60
70
90
90
60
80
60
90
80
90
70
80
90 281
80 169
70
70 181
70
70
80
80
70
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Tes Benjolan Hasil

Amfetamin Abnormal Pap Smear Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2
Urin Payudara IVA

Diabates Militus Tipe 2

Diabates Militus Tipe 2 Hipertensi

Hipertensi

Hipertiroid

Asma Bronchiale Hipertensi

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Dirujuk

Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2017-07-18 7571041605810001 iwan saboe 1981-04-16 jl. Belimbing kel. Libuo L
2017-07-18 7571034606660004 hartin saleh 1966-06-06 jl.rambutan kel. Tomolobutao P

2017-07-18 7571046310610001 liang ing sang 1961-10-23 jl. Palma kel. Libuo P
2017-07-18 7571044612860001 desi rante 1986-12-06 jl. palma kel. Libuo P
2017-07-18 7571043160480001 wisno idrak 1980-04-16 jl. Rambutan kel. Tomsel L
2017-07-18 7571046409880001 fatmawati liputo 1988-09-28 jl. Rambutan kel. Tomsel P
2017-07-18 7571041105690002 mustafa pantu 1969-05-11 jl. Jeruk kel. Huangobotu L

2017-07-18 7571044501660001 hestina rauf 1966-01-05 jl. Jeruk kel. Huangobotu P

2017-07-18 7571046704730002 sartin radjiku 1973-04-27 jl. rambutan kel. Tomolobutao P

2017-07-18 7571045801700002 zenab liputo 1970-01-18 jl. Beringin kel. Tomsel P

2017-07-18 7571044202800002 maryam kadali 1980-02-02 jl. Rambutan kel. Tomsel P

2017-07-18 7571042907940002 hendra madiku 1994-07-29 jl. Palma kel. Tuladenggi L

2017-07-19 7571045603630001 econ yusuf 1963-03-16 jl. Beringin Kel. Tuladenggi P

2017-07-19 7571044511870001 cindra mahmud 1987-11-05 jl. Mangga Kel. Huangobotu P

2017-07-19 7571045509980001 sri wahyuni mahmud 1998-09-15 jl. Jeruk kel. Huangobotu P

2017-07-19 9104011406820006 andrew yudha 1982-06-14 jl. Anggur Kel. Huangobotu L

2017-07-19 7571041701620001 ismail mohi 1962-01-17 jl. Beringin Kel. Huangobotu L

2017-07-19 7571044112650001 jarmiya yahya 1965-12-01 jl. Beringin Kel. Huangobotu P

2017-07-19 3204055210970002 sholihat uswatun hasanah 1997-10-12 jl. Mangga Kel. Huangobotu P

2017-07-19 7571044810580001 suniaty danial 1958-10-08 jl. Durian kel. Tomsel P

2017-07-19 7571041704970001 1997-04-17

mohammad rezaldi latandrang jl. Durian kel. Tomsel L

2017-07-19 7571040601830001 susanto pakaya 1983-01-06 jl. Jeruk kel. Huangobotu L

2017-07-19 7571034407850000 siti rahmawaty sugai 1985-07-04 jl. Sirsak kel. Tomsel P
2017-07-19 7571044407910001 rismawati hasyim 1991-07-04 jl. Palma kel. Libuo P
2017-07-19 7571045505580001 nano yunus 1958-05-15 jl. Palma kel. Libuo P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
1 1 1
2 2 1
2 2 1
2 2 1
1 1 1
2 2 1
1 1 1
2 2 1
2 2 1
2 2 1
2 2 1
2 2 1
2 2 2
2 2 1
2 1 1
2 2 1
2 1 2 1
2 4 2 2 1
2 1 1
4 2 1 1
2 2 1
24 1 2 1
2 2 1
2 2 1
3 4 2 2 1
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 155 65 85 130 80
2 149 84 106 130 70
2 152 62 91 170 90
2 152 77 97 140 82
1 161 54 84 110 60
2 157 70 92 130 70
2 153 59 60 120 90
2 153 55 88 150 90
2 148 60 87 100 60
2 158 70 95 130 80
2 144 50 90 100 60
2 161 42 68 130 90
2 146 81 117 130 80
2 155 83 103 130 90
2 153 46 71 100 70
2 168 75 88 120 80
2 162 73 93 140 90 281
2 152 61 99 130 80 169
2 146 44 71 110 70
2 155 77 109 130 70
2 166 47 75 100 70
2 159 63 89 110 70
2 147 78 117 120 80
2 154 80 112 120 80
2 152 63 92 120 70
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
Gorontalo Menikah
Gorontalo Janda/Duda
Gorontalo Menikah
Gorontalo Belum
Gorontalo Menikah
Gorontalo Menikah
Gorontalo Menikah
Gorontalo Menikah
Gorontalo Menikah
Gorontalo Menikah
Gorontalo Menikah
Gorontalo Belum
Gorontalo Menikah
Gorontalo Menikah
Tana Toraja Belum
Enarotan Menikah
Gorontalo Menikah
Gorontalo Menikah
Cianjur Belum
Gorontalo Janda/Duda
Gorontalo Belum
Gorontalo Menikah
Gorontalo Menikah
Gorontalo Menikah
Gorontalo Janda/Duda
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
Swasta
IRT/Tidak Bekerja

Swasta
IRT/Tidak Bekerja

Swasta
IRT/Tidak Bekerja

Swasta
Staff Kantor
IRT/Tidak Bekerja

Pendidikan
IRT/Tidak Bekerja

Lainnya
IRT/Tidak Bekerja

Staff Kantor
Swasta
Swasta
Pedagang
Pedagang
Lainnya
IRT/Tidak Bekerja 181
Lainnya
Swasta
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2 fktp