Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 10 January 2018 1808065512910001 tri lestari p

2 10 January 2018 1808064107800064 siti fatonah p
3 10 January 2018 1808066709930006 dewi susanti p
4 10 January 2018 1808066712800003 swartiyah p
5 06 February 2018 1808064812780002 winarsih p
6 06 February 2018 1808064306870002 yuliana p
7 06 February 2018 1808065004820008 susilowati p
8 06 February 2018 1808065005840006 lasmi p
9 06 February 2018 1808065411920003 kiki rizki tri utami p
10 06 February 2018 1808064508800003 romlah p
11 06 February 2018 1808066512840001 mesiyah p
12 20 March 2018 1808064107810064 sri yani p
13 20 March 2018 1808065105910001 mariyah p
14 20 March 2018 1808065701850004 rundiyawati p
15 20 March 2018 1808065902780001 pujiati p
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

serupa indah 15 December 1991 serupa indah

kalinda 01 July 1980 serupa indah
setia negara 27 September 1993 serupa indah
metro 27 December 1980 serupa indah
lampung selatan 08 December 1978 serupa indah
hadi mulyo 03 May 1987 serupa indah
bukit keminung 10 April 1982 serupa indah
serupa indah 10 May 1984 serupa indah
petanggan 14 November 1992 serupa indah
lampung tengah 05 August 1980 serupa indah
way kanan 25 December 1984 serupa indah
gunung balak 01 July 1981 serupa indah
gunung balak 21 May 1981 serupa indah
serupa indah 01 January 1986 serupa indah
lampung tengah 19 February 1978 serupa indah
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah

Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak

Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2018-01-10 1808065512910001 tri lestari 1991-12-15 serupa indah P
2018-01-10 1808064107800064 siti fatonah 1980-07-01 serupa indah P
2018-01-10 1808066709930006 dewi susanti 1993-09-27 serupa indah P
2018-01-10 1808066712800003 swartiyah 1980-12-27 serupa indah P
2018-02-06 1808064812780002 winarsih 1978-12-08 serupa indah P
2018-02-06 1808064306870002 yuliana 1987-05-03 serupa indah P
2018-02-06 1808065004820008 susilowati 1982-04-10 serupa indah P
2018-02-06 1808065005840006 lasmi 1984-05-10 serupa indah P
2018-02-06 1808065411920003 kiki rizki tri utami 1992-11-14 serupa indah P
2018-02-06 1808064508800003 romlah 1980-08-05 serupa indah P
2018-02-06 1808066512840001 mesiyah 1984-12-25 serupa indah P
2018-03-20 1808064107810064 sri yani 1981-07-01 serupa indah P
2018-03-20 1808065105910001 mariyah 1981-05-21 serupa indah P
2018-03-20 1808065701850004 rundiyawati 1986-01-01 serupa indah P
2018-03-20 1808065902780001 pujiati 1978-02-19 serupa indah P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
2 2 1
2 2 1
2 2 1
2 2 1
2 2 1
2 2 1
2 2 1
2 2 1
2 2 1
2 2 1
2 2 1
2 2 1
2 2 1
2 2 1
2 2 1
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
2 2 serupa indah Menikah
2 2 kalinda Menikah
2 2 setia negara Menikah
2 2 metro Menikah
2 2 lampung selatan Menikah
2 2 hadi mulyo Menikah
2 2 bukit keminung Menikah
2 2 serupa indah Menikah
2 2 petanggan Menikah
2 2 lampung tengah Menikah
2 2 way kanan Menikah
2 2 gunung balak Menikah
2 2 gunung balak Menikah
2 2 serupa indah Menikah
2 2 lampung tengah Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2 fktp