Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTIT
AS
Tanggal
No No Rekam
Pemeriksaan * No KTP *
Medis

1 11 July 2016 3529026704630003

2 3529021412920002
3 3529021302460001
4 3529020806090012
5 3529023007560001
6 3529022309530002
7 12 July 2016 3529021512750005
8 3529024407760005
9 3529021050639001
10 3529025005860002
11 3529023006560051
12 3529021108690002
13 3529020211460002
14 13 July 2016 3529021006560001
15 14 July 2016 3529024901620001
16 3529020207560001
17 20 July 2016 3529021009810001
18 29 July 2016 3529196010760002
19 3529026207710007
20 3529015209870007
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
asis FKTP

Jenis
Nama Pasien Tempat Lahir Tanggal Lahir
Kelamin

Maswatun P SUMENEP 27 April 1963

Misna P SUMENEP 09 April 1957
RB. Ahmad R L SUMENEP 13 February 1946
Sinama P SUMENEP 08 June 1964
Miskawan L SUMENEP 30 July 1956
Matrawi L SUMENEP 23 September 1954
Rahmatullah L SUMENEP 05 December 1975
Khorriyah P SUMENEP 04 July 1976
R. Maftura L SUMENEP 05 June 1939
St. Hatija P SUMENEP 10 May 1936
Massura L SUMENEP 30 June 1956
Nurbambang L SUMENEP 11 August 1969
Alwiyah P SUMENEP 02 November 1946
Moh. Jufri L SUMENEP 10 January 1966
Sukartini P SUMENEP 09 January 1966
Supandri L SUMENEP 02 July 1951
Suhartini P SUMENEP 10 September 1981
Johartatik P SUMENEP 20 October 1976
Siti Aisyah P SUMENEP 22 July 1971
Septarina Paramita r P SUMENEP 12 September 1987
xxx xxx xxx xxx
 Alamat Lengkap No HP No Telp. Rumah

Ds. Pinggir Papas

Ds. Karang Anyar
Ds. Kalianget Barat
Ds. Kalianget Timur
Ds. Kalianget Barat
Ds. Kalianget Timur
Ds. Kalianget Timur
Ds. Marengan Laok
Ds. Kalianget Barat
Ds. Kalianget Barat
Ds. Karang Anyar
Ds. Kalianget Timur
Ds. Kalianget Timur
Ds. Kertasada
Ds. Kalianget Timur
Ds. Kalianget Barat
ds.kertasada
ds.Kalianget Barat
Ds. Kalianget Timur
Ds. Marengan Daya
xxx xxx xxx
Golongan
Status Suku Pekerjaan
Darah

Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja

Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura Pensiunan
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura Pensiunan
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
B Menikah Madura Staff Kantor
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
AB Menikah Madura Staff Kantor
xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT

Kurang Kurang
Konsumsi Tinggi Berat
Keterangan Merokok Aktivitas Makan
Alkohol Badan Badan
Fisik Sayur

Tidak Ya Ya Tidak 150 45

Tidak Tidak Tidak Tidak 156 67
Ya Tidak Tidak Tidak 155 54
Tidak Tidak Tidak Tidak 153 58
Ya Tidak Tidak Tidak 176 44
Ya Tidak Ya Tidak 170 64
Ya Tidak Ya Tidak 158 70
Tidak Tidak Ya Tidak 160 50
Tidak Tidak Tidak Tidak 146 34
Tidak Tidak Tidak Tidak 148 27
Tidak Tidak Tidak Tidak 160 55
Tidak Tidak Tidak Tidak 168 59
Tidak Tidak Tidak Tidak 157 38
Ya Tidak Tidak Tidak 163 61
Tidak Tidak Tidak Tidak 151 70
Ya Tidak Tidak Tidak 165 74
Tidak Tidak Tidak Tidak 149.8 64.4
Tidak Tidak Tidak Tidak 154 76
Tidak Tidak Tidak Tidak 162 70
Tidak Tidak Tidak Tidak 160 55
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Lingkar Gula Darah Gula Darah Kolesterol

Sistol Diastol Trigliserida
Perut Sewaktu Puasa Total

82 90 60
104 140 80 452
85 160 90
101 160 90
75 80 60
96 120 80
100 150 80
75 150 80
82 130 70
78 160 80
80 140 80
94 160 90
77 130 80
102 150 90
113 150 80 221
116 160 90 189
94.5 110 70
92 130 80
89 120 70
80 120 70
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Arus
Kadar Tes Benjolan
Puncak Pap
LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal
Ekspirasi Smear
Pernafasan Urin Payudara
(APE)

Ditemukan
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2
IVA

Jantung Koroner
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi Hipertropi Prostat
Hipertensi
Asma Bronchiale
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Ginjal Kronik
Hipertensi
Asma Bronchiale
Hipertensi
Jantung Koroner
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi

Negatif
Negatif
Negatif
xxx xxx xxx xxx
DIAGNOSA Pemeriksaan Penunja

Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG

xxx xxx xxx xxx
Pemeriksaan Penunjang
Urin Rutin
Darah &
Radiologi Dirujuk
Lengkap Mikrosko
pik
Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir
2016-07-11 3529026704630003 Maswatun 1963-04-27
3529021412920002 Misna 1957-04-09
3529021302460001 RB. Ahmad R 1946-02-13
3529020806090012 Sinama 1964-06-08
3529023007560001 Miskawan 1956-07-30
3529022309530002 Matrawi 1954-09-23
2016-07-12 3529021512750005 Rahmatullah 1975-12-05
3529024407760005 Khorriyah 1976-07-04
3529021050639001 R. Maftura 1939-06-05
3529025005860002 St. Hatija 1936-05-10
3529023006560051 Massura 1956-06-30
3529021108690002 Nurbambang 1969-08-11
3529020211460002 Alwiyah 1946-11-02
2016-07-13 3529021006560001 Moh. Jufri 1966-01-10
2016-07-14 3529024901620001 Sukartini 1966-01-09
3529020207560001 Supandri 1951-07-02
2016-07-20 3529021009810001 Suhartini 1981-09-10
2016-07-29 3529196010760002 Johartatik 1976-10-20
3529026207710007 Siti Aisyah 1971-07-22
3529015209870007 Septarin 1987-09-12
alamat gender telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4
Ds. Pinggir PaP 5
Ds. Karang An P 2
Ds. Kalianget L 4 26
Ds. Kaliange P 4
Ds. Kalianget L 3
Ds. Kaliange L 2
Ds. Kaliange L 4
Ds. Marengan P 4
Ds. Kalianget L 12
Ds. Kalianget P 4
Ds. Karang An L 3
Ds. Kaliange L 4
Ds. Kaliange P 5
Ds. Kertasada L 4
Ds. Kaliange P 4
Ds. Kalianget L 4
ds.kertasada P
ds.Kalianget P
Ds. Kaliange P
Ds. Marenga P
diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
konsumsi_alkohol tb bb
2 1 1 2 150 45
2 2 2 2 156 67
1 2 2 2 155 54
2 2 2 2 153 58
1 2 2 2 176 44
1 2 1 2 170 64
1 2 1 2 158 70
2 2 1 2 160 50
2 2 2 2 146 34
2 2 2 2 148 27
2 2 2 2 160 55
2 2 2 2 168 59
2 2 2 2 157 38
1 2 2 2 163 61
2 2 2 2 151 70
1 2 2 2 165 74
2 2 2 2 149.8 64.4
2 2 2 2 154 76
2 2 2 2 162 70
2 2 2 2 160 55
 lp sistol diastol gds gdp ape
82 90 60
104 140 80 452
85 160 90
101 160 90
75 80 60
96 120 80
100 150 80
75 150 80
82 130 70
78 160 80
80 140 80
94 160 90
77 130 80
102 150 90
113 150 80 221
116 160 90 189
94.5 110 70
92 130 80
89 120 70
80 120 70
benjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahir no_telprumagolongan_da
SUMENEP
SUMENEP
SUMENEP
SUMENEP
SUMENEP
SUMENEP
SUMENEP
SUMENEP
SUMENEP
SUMENEP
SUMENEP
SUMENEP
SUMENEP
SUMENEP
SUMENEP
SUMENEP
1 SUMENEP
2 SUMENEP B
2 SUMENEP
2 SUMENEP AB
status suku pekerjaan keterangan kolesterol_tottrigliserida
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura Pensiunan
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura Pensiunan
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura Staff Kantor
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura Staff Kantor
ldl hdl kadar_alkohtesamfetami
ekg radiologi darah_leng
urin_rutin dirujuk
1

1
2 fktp