Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTIT
AS
Tanggal
No No Rekam
Pemeriksaan * No KTP *
Medis

1 01 March 2017 3529025110840001

2 3529026709870002
3 3529024106750004
4 3515186910830003
5 3529060107320001
6 3529020908561156
7 02 March 2017 3529022306560001
8 3529022503500001
9 3529024502530001
10 3259024510700005
11 3529020309590001
12 03 March 2017 3529026712640004
13 04 March 2017 3529290250055401
14 352930/07/480001
15 05 March 2017 3529027007690003
16 06 March 2017 3529020203540002
17 08 March 2017 3529022704630001
18 3529024107650116
19 3529020107480005
20 3529022109650002
21 09 March 2017 3529026006200001
22 3529024044500001
23 11 March 2017 3529027007690003
24 3529025005540002
25 3529024107550003
26 12 March 2017 3529024504690001
27 3529022509420002
28 13 March 2017 3529020104660002
29 3529020908561154
30 15 March 2017 3529020308560001
31 3529020711650002
32 16 March 2017 3529024504690001
33 3529022511090007
34 3529020806090001
35 18 March 2017 3529024803670002
36 3529024312530001
37 22 March 2017 3529025707630004
38 3529027112540008
39 3529025606650003
40 23 March 2017 3529022301090052
41 3529020908561154
 42 3529020908561150
43 3529024703700002
44 24 March 2017 3529020908561150
45 26 March 2017 3529020101590002
46 27 March 2017 3529020107481167
47 3529025107630001
48 3529021403680002
49 29 March 2017 3529017066800630
50 3529061005220001
xxx xxx xxx xxx
asis FKTP

Jenis
Nama Pasien Tempat Lahir Tanggal Lahir
Kelamin

Kumiasih P Tuban 11 October 1984

Siti fatonah P Sumenep 27 September 1987
Yustiana P Sumenep 01 June 1975
Endang purwati P Sidoarjo 29 October 1983
Naisa P Sumenep 01 July 1940
Sukirman L Sumenep 09 August 1956
Saleh L Sumenep 02 January 1945
Fathor Rasid L Sumenep 25 March 1950
Sunarti P Sumenep 05 February 1953
Rahna P Sumenep 05 October 1970
Busahliya P Sumenep 03 September 1959
mastini P Sumenep 27 December 1964
Sahniya P Sumenep 10 May 1954
Siti Rohani P Sumenep 30 July 1948
Nani P Sumenep 01 July 1965
Abd.Razak L Sumenep 02 March 1954
Masniatun P Sumenep 27 April 1963
Rusmiyati P Sumenep 01 July 1965
Marsaid L Sumenep 01 July 1948
Abdurrahman L Sumenep 21 September 1965
Asruna p Sumenep 02 June 1934
Suhriya P Sumenep 02 April 1954
Nani P Sumenep 01 July 1969
Saniya P Sumenep 10 May 1954
Mahmoda P Sumenep 01 July 1955
Nuriyama P Sumenep 05 April 1969
M.Fatir marwan L Sumenep 25 September 1942
Sucipto L Sumenep 01 April 1966
Sukirman P Sumenep 09 August 1956
Mariyati P Sumenep 31 December 1941
Syaril goves L Sumenep 07 November 1965
Nuriyama P Sumenep 05 April 1969
Sittiya P Sumenep 07 April 1950
Sinama P Sumenep 20 August 1964
Hosniyati P Sumenep 08 March 1967
Naisa P Sumenep 03 December 1953
Erni Mulyati P Sumenep 17 July 1963
Haminah P Sumenep 31 December 1954
Raisa P Sumenep 16 June 1965
Djatima P Sumenep 31 December 1961
Drs. Sukirman L Sumenep 16 June 1965
 Sudiyono L Sumenep 24 November 1956
Sri Suryaningsih P Sumenep 07 March 1970
Sukirman L Sumenep 09 August 1956
Musahri L Sumenep 01 January 1956
Muhairun L Sumenep 01 July 1948
Rahmawati P Sumenep 11 July 1963
Abdurani P Sumenep 14 March 1968
Sahriyadi L Sumenep 01 July 1966
Alibuddin L Sumenep 10 May 2022
xxx xxx xxx xxx
 Alamat Lengkap No HP No Telp. Rumah

Ds.Marengan Laok 1/2

Ds.Marengan Laok 3/3
Ds.Marengan Laok 1/1
waru,Sidoarjo
Ds. Marengan Laok
Ds. Kalianget Barat
Ds. Kalianget Barat
Ds.Kalimook 6/1
Ds. Kalianget Timur 5/3
Ds. Kalianget Timur5/5
Ds. Kertasada
Ds. Marengan Laok
Ds. Kalianget Timur 3/3
Ds.Kalianget Timur 3/3
Ds. Pinggir Papas
Ds. Kalianget Timur
Ds. Pinggir Papas 4/5
Ds.Kalianget Timur 4/1
Ds. Kalianget Barat 4/4
Ds. Kalianget Timur
Ds. Marengan laok 6/3
Ds. Kertasada 2/1
Ds. Pinggir Papas 5/3
Ds. Kalianget Timur
Ds. Kalianget Barat 4/1
Ds. Kalianget Timur
Ds. Kalianget Timur 7/2
Ds. Kalianget Timur
Ds. Kalianget Barat
Ds. Kalainget Timur 2/5
Ds. Arjasa
Ds. Kalianget Timur 3/1
Ds. Kalianget Timur 5/2
Ds. Kalianget Timur 7/1
Ds. Kalianget Barat 8/1
Ds. Marengan laok 6/3
Ds. Kalianget Timur
Ds. Kalianget Timur 3/5
Ds. Kalianget Timur
Ds. Marengan laok 4/1
Ds. Kalianget Timur
 Ds. Kalianget Barat
Ds. Kalianget barat 5/4
Ds. Kalianget Barat
Ds. Kalianget Barat 3/4
Ds. Kaliannget Barat 4/1
Ds. Kertasada
Ds. Pinggir Papas 1/3
Ds. Marengan daya
Ds. Marengan Laok 2/4
xxx xxx xxx
Golongan
Status Suku Pekerjaan
Darah

Menikah jawa IRT/Tidak Bekerja

Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura Staff Kantor
Menikah Madura Staff Kantor
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura Swasta
Janda/Duda Madura Swasta
Janda/Duda Madura Pensiunan
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura Staff Kantor
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura Swasta
 Menikah Madura Swasta
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura Pedagang
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura Pensiunan
xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT

Kurang Kurang
Konsumsi Tinggi Berat
Keterangan Merokok Aktivitas Makan
Alkohol Badan Badan
Fisik Sayur

Tidak Tidak Tidak Tidak 151.5 52.5

Tidak Tidak Tidak Tidak 148 41.5
Tidak Tidak Tidak Tidak 155 46
Tidak Tidak Tidak Tidak 154 50
Tidak Tidak Tidak Tidak 143 62
Ya Tidak Tidak Tidak 168 65
Ya Tidak Tidak Tidak 164 46
Ya Tidak Tidak Tidak 160 56
Tidak Tidak Tidak Tidak 151 34
Tidak Tidak Tidak Tidak 152 55
Tidak Tidak Tidak Tidak 150 86
Tidak Tidak Tidak Tidak 155 56
Tidak Tidak Tidak Tidak 150 86
Tidak Tidak Tidak Tidak 160 45
Tidak Tidak Tidak Tidak 149 51
Ya Tidak Tidak Tidak 160 48
Tidak Tidak Tidak Tidak 150 42
Tidak Tidak Tidak Tidak 150 56
Ya Tidak Tidak Tidak 159 45
Ya Tidak Tidak Tidak 167 74
Tidak Tidak Tidak Tidak 145 53
Tidak Tidak Tidak Tidak 144 38
Tidak Tidak Tidak Tidak 149 48
Tidak Tidak Tidak Tidak 150 86
Tidak Tidak Tidak Tidak 145 50
Tidak Tidak Tidak Tidak 151 74
Ya Tidak Tidak Tidak 166 46
Ya Tidak Tidak Tidak 170 61
Ya Tidak Tidak Tidak 168 65
Tidak Tidak Tidak Tidak 153 43
Ya Tidak Tidak Tidak 172 79
Tidak Tidak Tidak Tidak 150 74
Tidak Tidak Tidak Tidak 151 68
Tidak Tidak Tidak Tidak 151 60
Tidak Tidak Tidak Tidak 154 57
Tidak Tidak Tidak Tidak 148 55
Tidak Tidak Tidak Tidak 157 90
Tidak Tidak Tidak Tidak 148 58
Tidak Tidak Tidak Tidak 151 69
Tidak Tidak Tidak Tidak 157 90
Ya Tidak Tidak Tidak 168 65
 Ya Tidak Tidak Tidak 165 69
Tidak Tidak Tidak Tidak 150 45
Ya Tidak Tidak Tidak 168 65
Ya Tidak Tidak Tidak 158 56
Tidak Tidak Tidak Tidak 150 52
Tidak Tidak Tidak Tidak 149 60
Tidak Tidak Tidak Tidak 170 76
Tidak Tidak Tidak Tidak 150 67
Tidak Tidak Tidak Tidak 170 76
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Lingkar Gula Darah Gula Darah Kolesterol

Sistol Diastol Trigliserida
Perut Sewaktu Puasa Total

82 110 70
79 120 80
72 100 60
75 90 60
91 100 60
96 180 90
89 130 90
91 90 70
77 85 60
94 150 80
121 100 70
95 90 60 234
121 100 70
88 130 80
91 150 90
81 110 70
90 90 50
89 150 90
83 130 80
104 160 100
103 160 90
89 170 90
91 150 90
121 140 80
95 140 80
102 150 80
75 170 90
96 150 90 335
96 130 80
85 150 80
110 160 90
117 100 60
104 170 90
106 140 90
97 140 80
102 90 60
160 120 80
97 160 90
170 90 80
121 160 90
96 160 90
 104 170 90
78 110 70
96 160 90
89 150 90
90 160 90
94 180 100
94 170 100
108 160 100
94 170 100
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Arus
Kadar Tes Benjolan
Puncak Pap
LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal
Ekspirasi Smear
Pernafasan Urin Payudara
(APE)
 Ditemukan

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2
IVA

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Diabates Militus Tipe 1
Hipertensi
Jantung Koroner
Diabates Militus Tipe 2
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2
Diabates Militus Tipe 2
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2
Jantung Koroner
Asma Bronchiale
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 1 Hipertensi
Hipertensi
Stroke
Hipertensi
Hipertensi
Asma Bronchiale
Hipertensi
Asma Bronchiale
Asma Bronchiale
Diabates Militus Tipe 2
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Asma Bronchiale
Hipertensi
Hipertensi
 Hipertensi

Hipertensi
Hipertensi
Asma Bronchiale Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
xxx xxx xxx xxx
DIAGNOSA Pemeriksaan Penunja

Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG

xxx xxx xxx xxx
Pemeriksaan Penunjang
Urin Rutin
Darah &
Radiologi Dirujuk
Lengkap Mikrosko
pik

Ya
Ya

Ya
Ya

Ya
 Ya

xxx xxx xxx xxx

 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir
2017-03-01 3529025110840001 Kumiasih 1984-10-11
3529026709870002 Siti fatonah 1987-09-27
3529024106750004 Yustiana 1975-06-01
3515186910830003 Endang purw 1983-10-29
3529060107320001 Naisa 1940-07-01
3529020908561156 Sukirman 1956-08-09
2017-03-02 3529022306560001 Saleh 1945-01-02
3529022503500001 Fathor Rasid 1950-03-25
3529024502530001 Sunarti 1953-02-05
3259024510700005 Rahna 1970-10-05
3529020309590001 Busahliya 1959-09-03
2017-03-03 3529026712640004 mastini 1964-12-27
2017-03-04 3529290250055401 Sahniya 1954-05-10
352930/07/480001 Siti Rohani 1948-07-30
2017-03-05 3529027007690003 Nani 1965-07-01
2017-03-06 3529020203540002 Abd.Razak 1954-03-02
2017-03-08 3529022704630001 Masniatun 1963-04-27
3529024107650116 Rusmiyati 1965-07-01
3529020107480005 Marsaid 1948-07-01
3529022109650002 Abdurrahman 1965-09-21
2017-03-09 3529026006200001 Asruna 1934-06-02
3529024044500001 Suhriya 1954-04-02
2017-03-11 3529027007690003 Nani 1969-07-01
3529025005540002 Saniya 1954-05-10
3529024107550003 Mahmoda 1955-07-01
2017-03-12 3529024504690001 Nuriyama 1969-04-05
3529022509420002 M.Fatir marw 1942-09-25
2017-03-13 3529020104660002 Sucipto 1966-04-01
3529020908561154 Sukirman 1956-08-09
2017-03-15 3529020308560001 Mariyati 1941-12-31
3529020711650002 Syaril goves 1965-11-07
2017-03-16 3529024504690001 Nuriyama 1969-04-05
3529022511090007 Sittiya 1950-04-07
3529020806090001 Sinama 1964-08-20
2017-03-18 3529024803670002 Hosniyati 1967-03-08
3529024312530001 Naisa 1953-12-03
2017-03-22 3529025707630004 Erni Mulyati 1963-07-17
3529027112540008 Haminah 1954-12-31
3529025606650003 Raisa 1965-06-16
2017-03-23 3529022301090052 Djatima 1961-12-31
3529020908561154 Drs. Sukirma 1965-06-16
3529020908561150 Sudiyono 1956-11-24
3529024703700002 Sri Suryani 1970-03-07
2017-03-24 3529020908561150 Sukirman 1956-08-09
2017-03-26 3529020101590002 Musahri 1956-01-01
2017-03-27 3529020107481167 Muhairun 1948-07-01
3529025107630001 Rahmawati 1963-07-11
 3529021403680002 Abdurani 1968-03-14
2017-03-29 3529017066800630 Sahriyadi 1966-07-01
3529061005220001 Alibuddin 2022-05-10
alamat gender telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4
Ds.Mareng P
Ds.Mareng P
Ds.Mareng P
waru,Sidoarjo P
Ds. Marengan P 21
Ds. Kalianget L 4
Ds. Kalianget L 5
Ds.Kalimook 6/ L 2
Ds. Kalia P 2
Ds. Kalia P 4
Ds. Kertasada P 4
Ds. Marengan P 2
Ds. Kalia P 2
Ds.Kalian P 2
Ds. Pinggir Pa P 4
Ds. Kaliange L 2
Ds. Pinggir P 5
Ds.Kalian P 3
Ds. Kali L 4
Ds. Kaliange L 4
Ds. Maren P 4
Ds. Kertasada P 4
Ds. Pinggir P 2
Ds. Kaliange P 2
Ds. Kali P 4
Ds. Kaliange P 4
Ds. Kalia L 21 4
Ds. Kaliange L 4
Ds. Kalianget P 9
Ds. Kalai P 4
Ds. Arjasa L 4
Ds. Kalia P 3
Ds. Kalia P 4
Ds. Kalia P 3
Ds. Kali P 3
Ds. Maren P 2
Ds. Kaliange P 2
Ds. Kalia P 4
Ds. Kaliange P 3
Ds. Maren P 4
Ds. Kaliange L 4
Ds. Kalianget L 4
Ds. Kalian P
Ds. Kalianget L 4
Ds. Kali L 4
Ds. Kal L 3 4
Ds. Kertasada P 4
Ds. Pinggir P 4
Ds. Marengan L 4
Ds. Maren L 4
diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
konsumsi_alkohol tb bb
2 2 2 2 151.5 52.5
2 2 2 2 148 41.5
2 2 2 2 155 46
2 2 2 2 154 50
2 2 2 2 143 62
1 2 2 2 168 65
1 2 2 2 164 46
1 2 2 2 160 56
2 2 2 2 151 34
2 2 2 2 152 55
2 2 2 2 150 86
2 2 2 2 155 56
2 2 2 2 150 86
2 2 2 2 160 45
2 2 2 2 149 51
1 2 2 2 160 48
2 2 2 2 150 42
2 2 2 2 150 56
1 2 2 2 159 45
1 2 2 2 167 74
2 2 2 2 145 53
2 2 2 2 144 38
2 2 2 2 149 48
2 2 2 2 150 86
2 2 2 2 145 50
2 2 2 2 151 74
1 2 2 2 166 46
1 2 2 2 170 61
1 2 2 2 168 65
2 2 2 2 153 43
1 2 2 2 172 79
2 2 2 2 150 74
2 2 2 2 151 68
2 2 2 2 151 60
2 2 2 2 154 57
2 2 2 2 148 55
2 2 2 2 157 90
2 2 2 2 148 58
2 2 2 2 151 69
2 2 2 2 157 90
1 2 2 2 168 65
1 2 2 2 165 69
2 2 2 2 150 45
1 2 2 2 168 65
1 2 2 2 158 56
2 2 2 2 150 52
2 2 2 2 149 60
2 2 2 2 170 76
2 2 2 2 150 67
2 2 2 2 170 76
 lp sistol diastol gds gdp ape
82 110 70
79 120 80
72 100 60
75 90 60
91 100 60
96 180 90
89 130 90
91 90 70
77 85 60
94 150 80
121 100 70
95 90 60 234
121 100 70
88 130 80
91 150 90
81 110 70
90 90 50
89 150 90
83 130 80
104 160 100
103 160 90
89 170 90
91 150 90
121 140 80
95 140 80
102 150 80
75 170 90
96 150 90 335
96 130 80
85 150 80
110 160 90
117 100 60
104 170 90
106 140 90
97 140 80
102 90 60
160 120 80
97 160 90
170 90 80
121 160 90
96 160 90
104 170 90
78 110 70
96 160 90
89 150 90
90 160 90
94 180 100
94 170 100
108 160 100
94 170 100
benjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahir no_telprumagolongan_da
2 Tuban
2 Sumenep
2 Sumenep
2 Sidoarjo
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
1 Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
status suku pekerjaan keterangan kolesterol_tottrigliserida
Menikah jawa IRT/Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura Staff Kantor
Menikah Madura Staff Kantor
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura Swasta
Janda/Duda Madura Swasta
Janda/Duda Madura Pensiunan
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura Staff Kantor
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura Pedagang
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura IRT/Tidak
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura Swasta
Menikah Madura Pensiunan
ldl hdl kadar_alkohtesamfetami
ekg radiologi darah_leng
urin_rutin dirujuk

1
1

1
1

1
2 fktp