Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 01 August 2018 3200000007242014 empat p

2 01 August 2018 3204074702660001 kodriatun p
3 01 August 2018 3273260912810001 musarofah p
4 01 August 2018 3204074101810005 iis sugiartini p
5 01 August 2018 3200000034072016 bambang suharto l
6 01 August 2018 3204070104590001 ahmad dahlan l
7 01 August 2018 3204070203490001 taufik l
8 01 August 2018 3200000018022016 bajuri l
9 01 August 2018 3204075204430001 suminah p
10 01 August 2018 3273255010540002 dedeh rostati p
11 01 August 2018 3200000017332014 supardi l
12 01 August 2018 3204076310730002 reni rahmawati p
13 01 August 2018 3204071111590002 akip l
14 02 August 2018 3204074510760002 sri rahayu p
15 02 August 2018 3204071505580001 sugeng l
16 02 August 2018 3204071010390001 hardi l
17 02 August 2018 3273184101720010 turgini p
18 02 August 2018 3204075206100005 esih p
19 02 August 2018 3204075111600001 rusmini p
20 02 August 2018 3200000004102014 mariyah p
21 02 August 2018 3273145506360007 acih p
22 02 August 2018 3204075208720002 esih p
23 02 August 2018 3204071601510001 hedy l
24 02 August 2018 3204077112640003 dede sukarsih p
25 02 August 2018 3204075610550003 neni sumarni p
26 02 August 2018 3273204504470001 ratna p
27 02 August 2018 3204074508620003 sumarni p
28 02 August 2018 3204074201590002 warsih p
29 02 August 2018 3204076512550001 ooy p
30 02 August 2018 3204071011530001 omay komar l
31 02 August 2018 3273105809590005 neti p
32 03 August 2018 3204070402530005 hidayat l
33 03 August 2018 3200001262956757 maryati p
34 03 August 2018 1056195808393001 armah p
35 03 August 2018 3204071603520001 entis l
36 03 August 2018 3204074902450001 irah p
37 03 August 2018 3200000015482014 euis p
38 03 August 2018 3200000057868986 setiawati p
39 04 August 2018 3204075208720002 esih p
40 04 August 2018 3204072009590002 daeng azam l
41 04 August 2018 3204076808450001 iyar l
 42 04 August 2018 3200000024852015 neneng ratna p
43 04 August 2018 3204075506600003 sumiati p
44 04 August 2018 3200000017182014 odeh saodah p
45 04 August 2018 3200000027692015 nunung p
46 06 August 2018 3200000012672016 kokom komariah p
47 06 August 2018 3204070604430003 suhaya l
48 06 August 2018 3204074505720008 entin sukaesih p
49 06 August 2018 3204071603520001 entis l
50 06 August 2018 3204075710010001 susi p
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

01 January 1958 cijambe

07 February 1966 jatiendah
05 July 1985 cigending
01 January 1981 cilengkrang
03 May 1951 cigending
01 April 1959 jatiendah
23 March 1949 ciporeat
15 May 1952 pasirwangi
12 April 1943 jatiendah
10 October 1954 cibiru
06 September 1945 jatiendah
23 October 1973 girimekar
11 November 1959 melatiwangi
05 October 1976 jatiendah
15 May 1958 girimekar
10 October 1939 jatiendah
01 January 1972 jatiendah
20 July 1960 girimekar
11 November 1960 pasirwangi
01 January 1959 jatiendah
15 June 1936 girimekar
12 August 1972 girimekar
16 January 1951 jatiendah
31 December 1964 jatiendah
16 October 1955 jatiendah
01 January 1948 jatiendah
05 August 1962 jatiendah
02 January 1959 girimekar
25 December 1959 girimekar
10 November 1953 jatiendah
18 September 1959 jatiendah
04 February 1953 jatiendah
08 December 2003 girimekar
18 August 1939 jatiendah
16 March 1952 ciporeat
09 February 1945 girimekar
07 February 1960 jatiendah
30 August 1964 jatiendah
12 August 1972 girimekar
20 September 1959 jatiendah
28 August 1945 girimekar
 02 January 1970 pasanggrahan
15 June 1960 girimekar
05 October 1959 cijambe
18 May 1947 girimekar
06 May 1970 ciporeat
01 April 1943 girimekar
05 May 1972 jatiendah
16 March 1952 ciporeat
17 October 2001 girimekar
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah

Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu
Fisik Sayur

170 100
130 40
120 80
160 100
160 100
120 80
120 80
120 80
140 80
110 80
160 90
130 90
150 90

140 80
140 90
140 80

150 90
160 100
110 80
150 90
130 90
140 80
160 90
160 100
140 100
140 80
140 90
120 80

110 80
160 70
140 90
150 90
150 90
130 80
120 80
130 80
 130 90
130 80
130 80
110 80
130 80

130 90
160 70
100 70
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Gula Darah Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Gula Darah Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal
Puasa Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Pap Smear Periksa IVA Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3

Hipertensi
Hipertensi
Asma Bronchiale
Hipertensi
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipotiroid
Hipertropi Prostat
Hipertropi Prostat
Hipertensi
Hipertensi Asma Bronchiale
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Asma Bronchiale
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Thalasemia
Asma Bronchiale
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Asma Bronchiale
Hipertensi Diabetes Militus Tipe 2
Katarak
 Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Gagal Jantung
Hipertensi
Hipertensi
Gangguan Refraksi
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
GNOSA Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Dirujuk
Lengkap Mikroskopi
k

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
 Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2018-08-01 3200000007242014 empat 1958-01-01 cijambe P
2018-08-01 3204074702660001 kodriatun 1966-02-07 jatiendah P
2018-08-01 3273260912810001 musarofah 1985-07-05 cigending P
2018-08-01 3204074101810005 iis sugiartini 1981-01-01 cilengkrang P
2018-08-01 3200000034072016 bambang suharto 1951-05-03 cigending L
2018-08-01 3204070104590001 ahmad dahlan 1959-04-01 jatiendah L
2018-08-01 3204070203490001 taufik 1949-03-23 ciporeat L
2018-08-01 3200000018022016 bajuri 1952-05-15 pasirwangi L
2018-08-01 3204075204430001 suminah 1943-04-12 jatiendah P
2018-08-01 3273255010540002 dedeh rostati 1954-10-10 cibiru P
2018-08-01 3200000017332014 supardi 1945-09-06 jatiendah L
2018-08-01 3204076310730002 reni rahmawati 1973-10-23 girimekar P
2018-08-01 3204071111590002 akip 1959-11-11 melatiwangi L
2018-08-02 3204074510760002 sri rahayu 1976-10-05 jatiendah P
2018-08-02 3204071505580001 sugeng 1958-05-15 girimekar L
2018-08-02 3204071010390001 hardi 1939-10-10 jatiendah L
2018-08-02 3273184101720010 turgini 1972-01-01 jatiendah P
2018-08-02 3204075206100005 esih 1960-07-20 girimekar P
2018-08-02 3204075111600001 rusmini 1960-11-11 pasirwangi P
2018-08-02 3200000004102014 mariyah 1959-01-01 jatiendah P
2018-08-02 3273145506360007 acih 1936-06-15 girimekar P
2018-08-02 3204075208720002 esih 1972-08-12 girimekar P
2018-08-02 3204071601510001 hedy 1951-01-16 jatiendah L
2018-08-02 3204077112640003 dede sukarsih 1964-12-31 jatiendah P
2018-08-02 3204075610550003 neni sumarni 1955-10-16 jatiendah P
2018-08-02 3273204504470001 ratna 1948-01-01 jatiendah P
2018-08-02 3204074508620003 sumarni 1962-08-05 jatiendah P
2018-08-02 3204074201590002 warsih 1959-01-02 girimekar P
2018-08-02 3204076512550001 ooy 1959-12-25 girimekar P
2018-08-02 3204071011530001 omay komar 1953-11-10 jatiendah L
2018-08-02 3273105809590005 neti 1959-09-18 jatiendah P
2018-08-03 3204070402530005 hidayat 1953-02-04 jatiendah L
2018-08-03 3200001262956757 maryati 2003-12-08 girimekar P
2018-08-03 1056195808393001 armah 1939-08-18 jatiendah P
2018-08-03 3204071603520001 entis 1952-03-16 ciporeat L
2018-08-03 3204074902450001 irah 1945-02-09 girimekar P
2018-08-03 3200000015482014 euis 1960-02-07 jatiendah P
2018-08-03 3200000057868986 setiawati 1964-08-30 jatiendah P
2018-08-04 3204075208720002 esih 1972-08-12 girimekar P
2018-08-04 3204072009590002 daeng azam 1959-09-20 jatiendah L
2018-08-04 3204076808450001 iyar 1945-08-28 girimekar L
2018-08-04 3200000024852015 neneng ratna 1970-01-02 pasanggrahan P
2018-08-04 3204075506600003 sumiati 1960-06-15 girimekar P
2018-08-04 3200000017182014 odeh saodah 1959-10-05 cijambe P
2018-08-04 3200000027692015 nunung 1947-05-18 girimekar P
2018-08-06 3200000012672016 kokom komariah 1970-05-06 ciporeat P
2018-08-06 3204070604430003 suhaya 1943-04-01 girimekar L
2018-08-06 3204074505720008 entin sukaesih 1972-05-05 jatiendah P
2018-08-06 3204071603520001 entis 1952-03-16 ciporeat L
2018-08-06 3204075710010001 susi 2001-10-17 girimekar P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
4
4
3
4
4
2
4
4
4
2
4
4
4
23
26
26
4
4 3
2
4 2
4
3
4
4
4
4
4
4
4
4
2
4
13
3
4
4
4
4
3
4 2
38
4
4
4
2
4
6
4
4
35
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
170 100
130 40
120 80
160 100
160 100
120 80
120 80
120 80
140 80
110 80
160 90
130 90
150 90

140 80
140 90
140 80

150 90
160 100
110 80
150 90
130 90
140 80
160 90
160 100
140 100
140 80
140 90
120 80

110 80
160 70
140 90
150 90
150 90
130 80
120 80
130 80
130 90
130 80
130 80
110 80
130 80
130 90
160 70
100 70
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
2
1
2
1
2
2
2
2
2
1
2
2
1
2 fktp