Professional Documents
Culture Documents
NAMA ANGGOTA
NAMA LENGKAP
NO TIM PENDAMPING NIK
SASARAN
KELUARGA
KECAMATAN…………………… KOTA
STATUS PERKAWINAN
TEMPAT/ TGL LAHIR AGAMA JENIS KELAMIN
(MENIKAH/ BELUM)
ALAMAT SESUAI K
STATUS SASARAN
(CATIN/PUS/IBU HAMIL/IBU
KABUPATEN/K
KECAMATAN PROVINSI NO HP PASCA
OTA
MELAHIRKAN/BADUTA/BA
LITA)
Penanggung Jawab
PKB Kecamatan