Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien
Medis Kelamin

1 01 August 2017 3529024509480002 MANIYA P

2 3529021412920002 MISNA P
3 3529027006670069 ST.MARYAM P
4 02 August 2017 3529022309530002 MATRAWI L
5 03 August 2017 3529021207580006 MOH.ARIFIN L
6 06 August 2017 09361712 3529010910590003 SUHARTO L
7 3529021507580002 MISKAWAN L
8 3529021006540002 HASBULLAH L
9 09 August 2017 010400748 3529021407580006 ACH.SALEH L
10 010021318 3529020107430088 SALUM L
11 09361707 3529017006690009 SATRANI P
12 07200414 3529021707770001 SALIHIN L
13 10 August 2017 3529024107560097 MINATI P
14 3529021209980002 RAFLI L
15 3529029201980002 TONI S L
16 11 August 2017 3529020208330003 MATTAHIR L
17 13 August 2017 3529021111560002 SYAMSUL ARIFIN L
18 02081144 3529025501750001 SUHARTINI P
19 16 August 2017 3529020406400004 HAISIN L
20 17 August 2017 3529022905422001 SAEHA P
21 18 August 2017 3529030608860002 AHMAD ANWAR L
22 3529020801770001 SAHWITO L
23 3529022104900004 AKHMAD NURUL AFANDI L
24 3529026104970001 NURUL APRILIA P
25 19 August 2017 3529022905422001 SAEHA P
26 20 August 2017 3529022505800004 IMAM RIYANTO L
27 3529022710540002 MISKAWAN L
28 3529021508540001 HASBULLAH L
29 3529021206670002 SUHERMANTO L
30 21 August 2017 3529024310570001 SITI ROHANI P
31 3529025202570002 SITIYANI P
32 23 August 2017 3529540769000002 MARBUA P
33 3529630569000002 SUCIATI P
34 3529041075100159 SUMINA P
35 3529001073320031 MALWANI L
36 3529042035950001 JUMA'ISA P
37 3529062114870001 RAHMITI P
38 3529041075320074 SITTIYA P
 39 3529041203540001 MASKIYA P
40 24 August 2017 3529021048906383 MOHAWATI P
41 3529070064500067 SAMIATI P
42 3429042703520001 ASTARIYA P
43 3529024207480001 MINATI P
44 3529041075300161 SURIYATUN P
45 3529043083520001 SA'DIYAH P
46 25 August 2017 3529021510480002 SUKARNO L
47 3529070095800001 IBRAHIM L
48 3529020908561154 SUKIRMAN L
49 3529025505650001 Hj. KUSTININGSIH P
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Lengkap No HP No Telp. Rumah

SUMENEP 05 September 1946 DS.KALIANGET TIMUR 2/1

SUMENEP 09 April 1957 DS.KARANG ANYAR
SUMENEP 30 June 1967 DS.PINGGIR PAPAS 7/4
SUMENEP 23 September 1953 DS.TAREBUNGAN 4/2
SUMENEP 12 July 1958 DS.KERTASADA
SUMENEP 09 October 1959 DS.PABIAN
SUMENEP 15 July 1958 DS.KALIANGET BARAT
SUMENEP 10 June 1965 DS.KALIANGET BARAT
SUMENEP 14 July 1958 DS. KALIANGET TIMUR 081934949393
SUMENEP 05 July 1943 DS. KALIANGET TIMUR 085231400071
SUMENEP 30 June 1964 DS. MARENGAN DAYA
SUMENEP 17 July 1977 DS.KARANG ANYAR
SUMENEP 04 October 1975 DS. KALIMO'OK
SUMENEP 12 September 1998 DS.KALIMO'OK
SUMENEP 02 January 1998 DS. PINGGIR PAPAS
SUMENEP 08 March 1930 DS.KERTASADA
SUMENEP 11 November 1956 DS.PINGGIR PAPAS 081939070791
SUMENEP 15 January 1975 DS.KALIANGET BARAT 6/1
SUMENEP 04 June 1940 DS.KERTASADA
SUMENEP 29 May 1954 DS.PINGGIR PAPAS
SUMENEP 06 August 1986 DS.MANDING
SUMENEP 08 January 1977 DS.KALIANGET TIMUR 2/1
SUMENEP 21 April 1990 DS.MARENGAN LAOK
SUMENEP 04 September 1970 DS.KALIANGET BARAT
SUMENEP 29 May 1954 DS.PINGGIR PAPAS
SUMENEP 25 May 1980 DS.KERTASADA
SUMENEP 27 October 1954 DS.KALIANGET BARAT
SUMENEP 15 August 1954 DS.KALIANGET BARAT
SUMENEP 12 June 1967 DS.KALIANGET TIMUR
SUMENEP 03 October 1957 DS.KALIANGET TIMUR
SUMENEP 12 February 1957 DS.KALIANGET TIMUR
SUMENEP 14 July 1969 DS.KALIANGET BARAT
SUMENEP 23 May 1940 DS.KALIANGET TIMUR
SUMENEP 01 July 1951 DS.KERTASADA
SUMENEP 01 July 1933 DS. KERTASADA
SUMENEP 02 March 1959 DS. KERTASADA
SUMENEP 22 October 1948 DS. KERTASADA
SUMENEP 01 October 1953 DS. KERTASADA
 SUMENEP 11 October 1935 DS. KERTASADA
SUMENEP 02 October 1944 DS. KERTASADA
SUMENEP 29 June 1946 DS. KERTASADA
SUMENEP 02 March 1963 DS. KERTASADA
SUMENEP 02 April 1959 DS. KERTASADA
SUMENEP 04 October 1955 DS. KERTASADA
SUMENEP 03 August 1952 DS. KERTASADA
SUMENEP 05 October 1949 DS. KERTASADA
SUMENEP 29 September 1958 DS. KALIANGET TIMUR
SUMENEP 09 August 1956 DS. KALIANGET BARAT
SUMENEP 05 May 1965 DS. KALIANGET TIMUR

xxx xxx xxx xxx xxx

 WAWANCA

Golongan Status Suku Pekerjaan Keterangan Merokok

Darah

Menikah MADURA Swasta Tidak

Menikah MADURA Pedagang Tidak
Menikah MADURA Swasta Tidak
Menikah MADURA Swasta Ya
Menikah MADURA Swasta Tidak
Menikah MADURA Swasta Ya
Menikah MADURA Swasta Ya
Menikah MADURA Swasta Tidak
Menikah MADURA Staff Kantor Ya
Menikah MADURA Swasta Tidak
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
A Menikah MADURA Pedagang Tidak
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Belum MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Belum MADURA Pendidikan Tidak
Menikah MADURA Swasta Tidak
B Menikah MADURA Swasta Tidak
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah MADURA Pensiunan Ya
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah MADURA Swasta Ya
Menikah MADURA Swasta Ya
Belum MADURA Pendidikan Ya
Menikah MADURA Swasta Tidak
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah MADURA Swasta Ya
Menikah MADURA Swasta Ya
Menikah MADURA Swasta Ya
Menikah MADURA Swasta Ya
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
 Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak

xxx xxx xxx xxx xxx xxx

 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Lingkar Gula Darah

Aktivitas Makan Berat Badan Sistol Diastol
Alkohol Badan Perut Sewaktu
Fisik Sayur

Tidak Tidak Tidak 154 40 82 150 90

Tidak Tidak Tidak 157 66 109 100 60 425
Tidak Ya Tidak 157 45 86 110 70 428
Tidak Tidak Tidak 170 63 95 110 70
Tidak Tidak Tidak 171 64 95 150 90
Tidak Tidak Tidak 163 47 88 130 80
Tidak Tidak Tidak 176 44 76 120 70
Tidak Tidak Tidak 44 46 79 170 90
Tidak Tidak Tidak 163 62 75 110 70
Tidak Tidak Tidak 160 53 80 120 80
Tidak Tidak Tidak 150 49 73 100 60
Tidak Tidak Tidak 156 52 72 110 70
Tidak Tidak Tidak 155 50 72 100 60
Tidak Tidak Tidak 147 57 75 100 60
Tidak Tidak Tidak 159 60 71 110 70
Tidak Tidak Tidak 162 62 74 100 60
Tidak Tidak Tidak 159 60 76 100 60
Tidak Tidak Tidak 162 76 80 130 80
Tidak Tidak Tidak 163 65 81 150 100
Tidak Tidak Tidak 150 49 72 160 100
Tidak Tidak Tidak 165 57 71 110 70
Tidak Tidak Tidak 168 52 71 120 80
Tidak Tidak Tidak 163 65 76 130 80
Tidak Tidak Tidak 153 47 72 110 70
Tidak Tidak Tidak 150 49 72 170 90
Tidak Tidak Tidak 162 75 79 120 80
Tidak Tidak Tidak 176 44 78 110 70
Tidak Tidak Tidak 171 46 80 170 90
Tidak Tidak Tidak 167 72 105 140 90
Tidak Tidak Tidak 155 50 84 150 90
Tidak Tidak Tidak 150 48 76 170 90
Tidak Tidak Tidak 137 46 74 160 90
Tidak Tidak Tidak 155 48 80 180 90
Tidak Tidak Tidak 143 56 90 180 90
Tidak Tidak Tidak 143 50 88 190 100
Tidak Tidak Tidak 150 59 99 140 80
Tidak Tidak Tidak 126 45 75 200 100
Tidak Tidak Tidak 140 57 74 180 90
 Tidak Tidak Tidak 151 42 72 120 80
Tidak Tidak Tidak 144 34 72 170 90
Tidak Tidak Tidak 138 45 80 180 90
Tidak Tidak Tidak 161 68 102 120 80
Tidak Tidak Tidak 152 42 78 120 80
Tidak Tidak Tidak 135 50 85 190 90
Tidak Tidak Tidak 150 51 82 170 90
Tidak Tidak Tidak 159 44 90 170 90
Tidak Tidak Tidak 165 65 101 130 80 213
Tidak Tidak Tidak 168 65 96 160 90
Tidak Tidak Tidak 152 53 89 130 80 443

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

Gula Darah Kolesterol

Arus Puncak Kadar Tes Benjolan

Gula Darah Kolesterol Trigliserida LDL HDL Ekspirasi Alkohol Amfetamin Abnormal
Puasa Total (APE) Pernafasan Urin Payudara
 185

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

 DIAGNOSA

Pap Smear HasilIVA

Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3

Hipertensi Stroke
Diabates Militus Tipe 2
Diabates Militus Tipe 2
Asma Bronchiale
Hipertensi
Cedera Akibat KLL
Asma Bronchiale
Hipertensi
Cedera Akibat KLL
Asma Bronchiale
Cedera Akibat Jatuh
Cedera Akibat KLL
Cedera Akibat Jatuh
Asma Bronchiale
Cedera Akibat Jatuh
Cedera Akibat Jatuh
Cedera Akibat KLL
Cedera Akibat KLL
Hipertensi
Hipertensi
Cedera Akibat KLL
Cedera Akibat Jatuh
Cedera Akibat KLL
Cedera Akibat Jatuh
Hipertensi
Cedera Akibat Jatuh
Asma Bronchiale
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
 Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

xxx xxx xxx xxx xxx xxx

GNOSA Pemeriksaan Penunjang

Darah Urin Rutin &

Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Dirujuk
Lengkap Mikroskopik

Ya
 ya

ya

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2017-08-01 3529024509480002 MANIYA 1946-09-05 DS.KALIANGET TIMUR 2/1 P
3529021412920002 MISNA 1957-04-09 DS.KARANG ANYAR P
3529027006670069 ST.MARYAM 1967-06-30 DS.PINGGIR PAPAS 7/4 P

2017-08-02 3529022309530002 MATRAWI 1953-09-23 DS.TAREBUNGAN 4/2 L

2017-08-03 3529021207580006 MOH.ARIFIN 1958-07-12 DS.KERTASADA L

2017-08-06 09361712 3529010910590003 SUHARTO 1959-10-09 DS.PABIAN L
3529021507580002 MISKAWAN 1958-07-15 DS.KALIANGET BARAT L

3529021006540002 HASBULLAH 1965-06-10 DS.KALIANGET BARAT L

2017-08-09 010400748 3529021407580006 ACH.SALEH 1958-07-14 DS. KALIANGET TIMUR L

010021318 3529020107430088 SALUM 1943-07-05 DS. KALIANGET TIMUR L

09361707 3529017006690009 SATRANI 1964-06-30 DS. MARENGAN DAYA P

07200414 3529021707770001 SALIHIN 1977-07-17 DS.KARANG ANYAR L

2017-08-10 3529024107560097 MINATI 1975-10-04 DS. KALIMO'OK P
3529021209980002 RAFLI 1998-09-12 DS.KALIMO'OK L
3529029201980002 TONI S 1998-01-02 DS. PINGGIR PAPAS L
2017-08-11 3529020208330003 MATTAHIR 1930-03-08 DS.KERTASADA L
2017-08-13 3529021111560002 SYAMSUL ARIFIN 1956-11-11 DS.PINGGIR PAPAS L
02081144 3529025501750001 SUHARTINI 1975-01-15 DS.KALIANGET BARAT 6/1 P

2017-08-16 3529020406400004 HAISIN 1940-06-04 DS.KERTASADA L

2017-08-17 3529022905422001 SAEHA 1954-05-29 DS.PINGGIR PAPAS P
2017-08-18 3529030608860002 AHMAD ANWAR 1986-08-06 DS.MANDING L
3529020801770001 SAHWITO 1977-01-08 DS.KALIANGET TIMUR 2/1 L

3529022104900004 AKHMAD NURUL AFANDI 1990-04-21 DS.MARENGAN LAOK L

3529026104970001 NURUL APRILIA 1970-09-04 DS.KALIANGET BARAT P

2017-08-19 3529022905422001 SAEHA 1954-05-29 DS.PINGGIR PAPAS P

2017-08-20 3529022505800004 IMAM RIYANTO 1980-05-25 DS.KERTASADA L
3529022710540002 MISKAWAN 1954-10-27 DS.KALIANGET BARAT L

3529021508540001 HASBULLAH 1954-08-15 DS.KALIANGET BARAT L

3529021206670002 SUHERMANTO 1967-06-12 DS.KALIANGET TIMUR L

2017-08-21 3529024310570001 SITI ROHANI 1957-10-03 DS.KALIANGET TIMUR P

3529025202570002 SITIYANI 1957-02-12 DS.KALIANGET TIMUR P

2017-08-23 3529540769000002 MARBUA 1969-07-14 DS.KALIANGET BARAT P

3529630569000002 SUCIATI 1940-05-23 DS.KALIANGET TIMUR P

3529041075100159 SUMINA 1951-07-01 DS.KERTASADA P

3529001073320031 MALWANI 1933-07-01 DS. KERTASADA L
3529042035950001 JUMA'ISA 1959-03-02 DS. KERTASADA P
3529062114870001 RAHMITI 1948-10-22 DS. KERTASADA P
3529041075320074 SITTIYA 1953-10-01 DS. KERTASADA P
3529041203540001 MASKIYA 1935-10-11 DS. KERTASADA P
2017-08-24 3529021048906383 MOHAWATI 1944-10-02 DS. KERTASADA P
3529070064500067 SAMIATI 1946-06-29 DS. KERTASADA P
3429042703520001 ASTARIYA 1963-03-02 DS. KERTASADA P
3529024207480001 MINATI 1959-04-02 DS. KERTASADA P
3529041075300161 SURIYATUN 1955-10-04 DS. KERTASADA P
 3529043083520001 SA'DIYAH 1952-08-03 DS. KERTASADA P
2017-08-25 3529021510480002 SUKARNO 1949-10-05 DS. KERTASADA L
3529070095800001 IBRAHIM 1958-09-29 DS. KALIANGET TIMUR L
3529020908561154 SUKIRMAN 1956-08-09 DS. KALIANGET BARAT L

3529025505650001 Hj. KUSTININGSIH 1965-05-05 DS. KALIANGET TIMUR P

 telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
4 9 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 1
3 1 2 2
4 2 2 2
18 1 2 2
3 1 2 2
4 2 2 2
081934949393 18 1 2 2
085231400071 3 2 2 2
20 2 2 2
18 2 2 2
20 2 2 2
3 2 2 2
20 2 2 2
20 2 2 2
081939070791 18 2 2 2
18 2 2 2
4 1 2 2
4 2 2 2
18 1 2 2
20 1 2 2
18 1 2 2
20 2 2 2
4 2 2 2
20 1 2 2
3 1 2 2
4 1 2 2
2 1 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp ape
2 154 40 82 150 90
2 157 66 109 100 60 425
2 157 45 86 110 70 428
2 170 63 95 110 70
2 171 64 95 150 90
2 163 47 88 130 80
2 176 44 76 120 70
2 44 46 79 170 90
2 163 62 75 110 70
2 160 53 80 120 80
2 150 49 73 100 60
2 156 52 72 110 70
2 155 50 72 100 60
2 147 57 75 100 60
2 159 60 71 110 70
2 162 62 74 100 60
2 159 60 76 100 60
2 162 76 80 130 80
2 163 65 81 150 100
2 150 49 72 160 100
2 165 57 71 110 70
2 168 52 71 120 80
2 163 65 76 130 80
2 153 47 72 110 70
2 150 49 72 170 90
2 162 75 79 120 80
2 176 44 78 110 70
2 171 46 80 170 90
2 167 72 105 140 90
2 155 50 84 150 90
2 150 48 76 170 90
2 137 46 74 160 90
2 155 48 80 180 90
2 143 56 90 180 90
2 143 50 88 190 100
2 150 59 99 140 80
2 126 45 75 200 100
2 140 57 74 180 90
2 151 42 72 120 80
2 144 34 72 170 90
2 138 45 80 180 90
2 161 68 102 120 80
2 152 42 78 120 80
2 135 50 85 190 90
2 150 51 82 170 90
2 159 44 90 170 90
2 165 65 101 130 80 213
2 168 65 96 160 90
2 152 53 89 130 80 443
benjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus suku
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP A Menikah MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Belum MADURA
SUMENEP Belum MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP B Menikah MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Janda/Duda MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Belum MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Janda/Duda MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Janda/Duda MADURA
SUMENEP Janda/Duda MADURA
SUMENEP Janda/Duda MADURA
SUMENEP Janda/Duda MADURA
SUMENEP Janda/Duda MADURA
SUMENEP Janda/Duda MADURA
SUMENEP Janda/Duda MADURA
SUMENEP Janda/Duda MADURA
SUMENEP Janda/Duda MADURA
SUMENEP Janda/Duda MADURA
SUMENEP Janda/Duda MADURA
SUMENEP Janda/Duda MADURA
SUMENEP Janda/Duda MADURA
SUMENEP Janda/Duda MADURA
SUMENEP Janda/Duda MADURA
SUMENEP Janda/Duda MADURA
SUMENEP Janda/Duda MADURA
pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko tesamfetam
Swasta
Pedagang
Swasta
Swasta
Swasta
Swasta
Swasta
Swasta
Staff Kantor
Swasta
IRT/Tidak Bekerja

Pedagang
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Pendidikan
Swasta
Swasta
IRT/Tidak Bekerja

Pensiunan
IRT/Tidak Bekerja

Swasta
Swasta
Pendidikan
Swasta
IRT/Tidak Bekerja

Swasta
Swasta
Swasta
Swasta
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja 185

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja
ekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk

1
1

1
2 fktp