Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTIT
AS
Tanggal
No No Rekam
Pemeriksaan * No KTP *
Medis

1 15 April 2017 3516187112290012

2 15 April 2017 3516186206880002
3 15 April 2017 3516185602810001
4 15 April 2017 3516187112530060
5 15 April 2017 3516185515600001
6 15 April 2017 3516185009840004
7 15 April 2017 3516184602880001
8 15 April 2017 3516181207930002
9 15 April 2017 3516185306830001
10 15 April 2017 3516182207750001
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
asis FKTP

Jenis Tanggal Lahir

Nama Pasien * Tempat Lahir
Kelamin * *

HAMIDAH P MOJOKERTO 31 December 1929

DETIK IRAWATI P MOJOKERTO 22 June 1988
KURNIASIH P MOJOKERTO 16 February 1981
SANIMAH P MOJOKERTO 31 December 1953
SUWANTIN P MOJOKERTO 15 May 1960
MIKHA SEPTIANA P MOJOKERTO 10 September 1984
ANIROSITA P MOJOKERTO 06 February 1968
KRISTIN KOMANG L MOJOKERTO 12 July 1993
ERNAWATI P MOJOKERTO 13 June 1983
SOLIK L MOJOKERTO 22 July 1975
xxx xxx xxx xxx
 Alamat Lengkap * No HP No Telp. Rumah

GAYAMAN
SB JATI
GAYAMAN
JABON
SUMOLAWANG
SB JATI
GB.MALANG
JUMENENG
SADAR
SADAR
xxx xxx xxx
Golongan
Status Pekerjaan Keterangan
Darah

Menikah IRT/Tidak Bekerja

O Menikah IRT/Tidak Bekerja
B Menikah IRT/Tidak Bekerja
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja
Menikah Karyawan Swasta
A Menikah IRT/Tidak Bekerja
B Menikah Karyawan Swasta
Menikah Karyawan Swasta
B Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah Karyawan Swasta
xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah

Kurang Kurang
Konsumsi Tinggi Berat Lingkar
Merokok Aktivitas Makan Sistol
Alkohol Badan Badan Perut
Fisik Sayur

Tidak Tidak Tidak Tidak 155 65 97 160

Tidak Tidak Tidak Tidak 162 57 82 130
Tidak Tidak Tidak Tidak 155 65 97 140
Tidak Tidak Tidak Tidak 159 65 92 160
Tidak Tidak Tidak Tidak 155 65 98 130
Tidak Tidak Tidak Tidak 160 58 89 110
Tidak Tidak Tidak Tidak 155 59 85 110
Ya Tidak Tidak Tidak 163 50 80 120
Tidak Tidak Tidak Tidak 155 67 92 130
Ya Tidak Tidak Tidak 165 50 81 120
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Gula Darah Gula Darah Kolesterol

Diastol Trigliserida LDL HDL
Sewaktu Puasa Total

100
80
80
100
80
80
70
80
80
80
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Arus
Kadar Tes Benjolan Hasil
Puncak Pap
Alkohol Amfetamin Abnormal Periksa Krioterapi
Ekspirasi Smear
Pernafasan Urin Payudara IVA
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3

Hipertensi

Hipertensi
xxx xxx xxx
OSA Pemeriksaan Penunjang
Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi
Lengkap Mikrosko
pik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Dirujuk

id
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42

xxx
nama kode Pertanyaan Umum
No Pilihan Jawaban
Kanker Payudara C50 1 Ya
Diabetes Militus Tipe 2 E11 2 Tidak
Asma Bronchiale J45
Hipertensi I10
Jantung Koroner I24.0 No Pilihan Jawaban
Gagal Jantung I50 1 Positif
Obesitas E66 2 Negatif
Tiroid E00
Stroke I64
PPOK J44 Gol darah
Osteoporosis M81 1 A
Ginjal Kronik N00-N19 2 B
Thalasemia D56 3 AB
Lupus/SLE M32 4 O
Retinoblastoma C69 5
Leukimia C91-C95
Kanker Serviks C53
Cedera Akibat KLL V01-V99 Status
Cedera Akibat Kekerasan X60-Y09 1 Menikah
Cedera Akibat Jatuh W00-X59 2 Belum
Diabates Militus Tipe 1 E10 3 Janda/Duda
Diabates Militus GestasionO24 4
Hipotiroid E03
Hipertiroid E05 Pekerjaan
Kanker Kolorektal D12 1 TNI/POLRI
Hipertropi Prostat 2 Karyawan Swasta
Cedera Akibat Terbakar X00-X19 3 Pegawai Negeri Sipil
Cedera Akibat Tenggelam W65-W74 4 IRT/Tidak Bekerja
Cedera Akibat Keracunan X40-X49 5 Petani
Cedera Akibat Digigit Ular X20-X29 6 Pedagang
Rematoid Artritis M05.9 7 Nelayan
Psoriasis Fulgaris L40.0 8 Pendidik
Glaukoma H40-H.42 9 Pengemudi
OMSK H.66 10 Buruh
Gangguan Refraksi H.52 11 Lainnya
DM-TB 12
Serumen Prop H.61.2
Katarak H25.2
NIHL H.93
Presbicusis H.93
Tuli Kongenital H.93
 ihan Jawaban
Buruk
Normal

ihan Jawaban
Ditemukan
Tidak Ditemukan

nda/Duda

aryawan Swasta
egawai Negeri Sipil
T/Tidak Bekerja
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir
2017-04-15 3516187112290012 HAMIDAH 1929-12-31
2017-04-15 3516186206880002 DETIK IRAWA 1988-06-22
2017-04-15 3516185602810001 KURNIASIH 1981-02-16
2017-04-15 3516187112530060 SANIMAH 1953-12-31
2017-04-15 3516185515600001 SUWANTIN 1960-05-15
2017-04-15 3516185009840004 MIKHA SEPT 1984-09-10
2017-04-15 3516184602880001 ANIROSITA 1968-02-06
2017-04-15 3516181207930002 KRISTIN K 1993-07-12
2017-04-15 3516185306830001 ERNAWATI 1983-06-13
2017-04-15 3516182207750001 SOLIK 1975-07-22
alamat gender telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4
GAYAMAN P 4
SB JATI P
GAYAMAN P
JABON P 4
SUMOLAWANG P
SB JATI P
GB.MALANG P
JUMENENG L
SADAR P
SADAR L
diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
konsumsi_alkohol tb bb
2 2 2 2 155 65
2 2 2 2 162 57
2 2 2 2 155 65
2 2 2 2 159 65
2 2 2 2 155 65
2 2 2 2 160 58
2 2 2 2 155 59
1 2 2 2 163 50
2 2 2 2 155 67
1 2 2 2 165 50
 lp sistol diastol gds gdp ape
97 160 100
82 130 80
97 140 80
92 160 100
98 130 80
89 110 80
85 110 70
80 120 80
92 130 80
81 120 80
benjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahir no_telprumagolongan_da
MOJOKERTO
MOJOKERTO O
MOJOKERTO B
MOJOKERTO
MOJOKERTO
MOJOKERTO A
MOJOKERTO B
MOJOKERTO
MOJOKERTO B
MOJOKERTO
status suku pekerjaan keterangan kolesterol_tottrigliserida
Menikah IRT/Tidak
Menikah IRT/Tidak
Menikah IRT/Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak
Menikah Karyawan

Menikah IRT/Tidak
Menikah Karyawan

Menikah Karyawan

Menikah IRT/Tidak
Menikah Karyawan
ldl hdl kadar_alkohtesamfetami
ekg radiologi darah_leng
urin_rutin dirujuk
2 fktp