You are on page 1of 29

Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien
Medis Kelamin

1 06 April 2018 000629 3315064107650090 Rastini P


2 06 April 2018 901800 3315065211550002 Giyanti P
3 06 April 2018 901572 3315061203540002 Markum L
4 06 April 2018 002035 3315063003500002 Dami P
5 06 April 2018 009387 3315066512650001 Sutarti P
6 07 April 2018 008762 3315064107480065 Pariyem P
7 07 April 2018 009409 3315064809720002 Suparmi P
8 07 April 2018 000069 3315064107500199 Sampiyem P
9 07 April 2018 900933 3315065703590001 Suminem P
10 07 April 2018 001530 3315065212780003 Nurwati P
11 07 April 2018 006280 3315067101800004 Masni P
12 13 April 2018 000426 3315065312630002 Sukamsi P
13 16 April 2018 007453 3315061202600002 Parmin L
14 17 April 2018 903202 3315061007660001 Jarmin L
15 17 April 2018 008898 3315060808580003 Suparman L
16 17 April 2018 900419 3315065703830001 Kusrini P
17 24 April 2018 900619 3315064350255002 Sulastri P
18 24 April 2018 903592 3315061609500001 Loso L
19 25 April 2018 000784 3315064107570022 Siti Ngaisah P
20 26 April 2018 902265 3315064107730033 Panem P
21 27 April 2018 903419 3315060107680034 Waluyo L
22 27 April 2018 900217 3315066609810002 Rumi P
23 27 April 2018 900185 3315066611500003 Parinem P
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Lengkap No HP

Grobogan 01 July 1965 PANUNGGALAN 6/3


Grobogan 12 November 1955 POJOK 2/3
Grobogan 12 March 1954 TUKO 5/10
Grobogan 30 March 1950 TUKO 3/5
Grobogan 05 December 1965 NGORI 4/2 RANDUREJO
Grobogan 01 July 1948 MANGUNREJO 2/8
Grobogan 08 September 1972 SUSON 2/10 SIDOREJO
Grobogan 01 July 1950 PANUNGGALAN 1/4
Grobogan 17 March 1959 MAMBUNG 5/6 JATIHARJO
Grobogan 12 December 1978 MANGUNREJO 2/2
Grobogan 31 January 1981 KLINDEN 2/7 SIDOREJO
Grobogan 13 December 1963 PANUNGGALAN 7/6
Grobogan 12 February 1960 KRAJAN LOR 5/2 TUKO
Grobogan 10 July 1955 JETIS 3/5 SIDOREJO
Grobogan 08 August 1958 SIDOREJO 3/11
Grobogan 17 March 1983 JATIHARJO 5/1
Grobogan 06 February 1955 TUKO 4/1
Grobogan 16 September 1950 SIDOREJO 5/2
Grobogan 01 July 1957 NANGGUNGAN 2/2 JATIHARJO
Grobogan 31 December 1973 KLINDEN 1/7 SIDOREJO
Grobogan 01 July 1968 MLOWO 5/2
Grobogan 31 December 1963 PANUNGGALAN 5/
Grobogan 26 November 1955 PANUNGGALAN 6/1
xxx xxx xxx xxx
Golongan
No Telp. Rumah Status Suku Pekerjaan
Darah

MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA IMT Tekanan Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar


Keterangan Merokok Aktivitas Makan Sistol
Alkohol Badan Badan Perut
Fisik Sayur

150 50 92 120
150 45 80 160
165 61 85 170
150 47 95 180
151 48 92 110
150 70 201 170
150 60 90 190
145 70 102 180
150 50 95 140
152 60 93 130
157 50 62 120
155 67 97 150
158 49 97 180
164 84 90 120
166 60 75 180
150 48 82 100
150 55 75 120
165 50 60 120
155 50 92 190
152 65 101 120
155 50 45 120
147 60 125 150
165 40 60 160
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Arus Kadar
Gula Darah Gula Darah Kolesterol Puncak
Diastol Trigliserida LDL HDL Alkohol
Sewaktu Puasa Total Ekspirasi Pernafasan
(APE)

80 223
90
90
90
70
100 249
100
90
90
80
70 356
100
100
80 422
90
70
70 211
80
90
80
80 371
70
80
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
DIAGNOSA

Tes Benjolan Hasil


Amfetamin Abnormal Pap Smear Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2
Urin Payudara IVA

Diabates Militus Tipe 2


Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
PPOK
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Asma Bronchiale
Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Jantung Koroner
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Dirujuk

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
xxx
tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2018-04-06 000629 3315064107650090 Rastini 1965-07-01 PANUNGGALAN 6/3 P
2018-04-06 901800 3315065211550002 Giyanti 1955-11-12 POJOK 2/3 P
2018-04-06 901572 3315061203540002 Markum 1954-03-12 TUKO 5/10 L
2018-04-06 002035 3315063003500002 Dami 1950-03-30 TUKO 3/5 P
2018-04-06 009387 3315066512650001 Sutarti 1965-12-05 NGORI 4/2 RANDUREJO P

2018-04-07 008762 3315064107480065 Pariyem 1948-07-01 MANGUNREJO 2/8 P


2018-04-07 009409 3315064809720002 Suparmi 1972-09-08 SUSON 2/10 SIDOREJO P

2018-04-07 000069 3315064107500199 Sampiyem 1950-07-01 PANUNGGALAN 1/4 P


2018-04-07 900933 3315065703590001 Suminem 1959-03-17 MAMBUNG 5/6 JATIHARJO P

2018-04-07 001530 3315065212780003 Nurwati 1978-12-12 MANGUNREJO 2/2 P


2018-04-07 006280 3315067101800004 Masni 1981-01-31 KLINDEN 2/7 SIDOREJO P

2018-04-13 000426 3315065312630002 Sukamsi 1963-12-13 PANUNGGALAN 7/6 P


2018-04-16 007453 3315061202600002 Parmin 1960-02-12 KRAJAN LOR 5/2 TUKO L

2018-04-17 903202 3315061007660001 Jarmin 1955-07-10 JETIS 3/5 SIDOREJO L


2018-04-17 008898 3315060808580003 Suparman 1958-08-08 SIDOREJO 3/11 L
2018-04-17 900419 3315065703830001 Kusrini 1983-03-17 JATIHARJO 5/1 P
2018-04-24 900619 3315064350255002 Sulastri 1955-02-06 TUKO 4/1 P
2018-04-24 903592 3315061609500001 Loso 1950-09-16 SIDOREJO 5/2 L
2018-04-25 000784 3315064107570022 Siti Ngaisah 1957-07-01 NANGGUNGAN 2/2 JATIHARJO P

2018-04-26 902265 3315064107730033 Panem 1973-12-31 KLINDEN 1/7 SIDOREJO P

2018-04-27 903419 3315060107680034 Waluyo 1968-07-01 MLOWO 5/2 L


2018-04-27 900217 3315066609810002 Rumi 1963-12-31 PANUNGGALAN 5/ P
2018-04-27 900185 3315066611500003 Parinem 1955-11-26 PANUNGGALAN 6/1 P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
2
4
4
4
2
2
4
4
4
10
2
4
4
2
4
3
2

4
5
2
4
4
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
150 50 92 120 80 223
150 45 80 160 90
165 61 85 170 90
150 47 95 180 90
151 48 92 110 70
150 70 201 170 100 249
150 60 90 190 100
145 70 102 180 90
150 50 95 140 90
152 60 93 130 80
157 50 62 120 70 356
155 67 97 150 100
158 49 97 180 100
164 84 90 120 80 422
166 60 75 180 90
150 48 82 100 70
150 55 75 120 70 211
165 50 60 120 80
155 50 92 190 90
152 65 101 120 80
155 50 45 120 80 371
147 60 125 150 70
165 40 60 160 80
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
Grobogan MENIKAH
Grobogan MENIKAH
Grobogan MENIKAH
Grobogan MENIKAH
Grobogan MENIKAH
Grobogan MENIKAH
Grobogan MENIKAH
Grobogan MENIKAH
Grobogan MENIKAH
Grobogan MENIKAH
Grobogan MENIKAH
Grobogan MENIKAH
Grobogan MENIKAH
Grobogan MENIKAH
Grobogan MENIKAH
Grobogan MENIKAH
Grobogan MENIKAH
Grobogan MENIKAH
Grobogan MENIKAH
Grobogan MENIKAH
Grobogan MENIKAH
Grobogan MENIKAH
Grobogan MENIKAH
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2 fktp

You might also like