Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 15 August 2018 Haibah

2 15 August 2018 Nurlaili
3 15 August 2018 Rosmiat
4 15 August 2018 Jamilah
5 15 August 2018 Hasnidar
6 15 August 2018 M. Daud
7 15 August 2018 Yusrawat
8 15 August 2018 Mardiana
9 15 August 2018 Ibnu Abbas
10 15 August 2018 Baharuddin
11 15 August 2018 Ika Rostka
12 15 August 2018 Sri Susant
13 15 August 2018 Nur'aina
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

P Islam Meunasah Kulam

P Islam Meunasah Kulam
P Islam Meunasah Kulam
P Islam Meunasah Kulam
L Islam Meunasah Kulam
P Islam Meunasah Kulam
P Islam Meunasah Kulam
P Islam Meunasah Kulam
L Islam Meunasah Kulam
L Islam Meunasah Kulam
P Islam Meunasah Kulam
P Islam Meunasah Kulam
P Islam Meunasah Kulam
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

100 90 157 65 94
90 60 155 58 87 85
110 60 157 61 88
110 70 161 61 95
110 70 156 54 96
130 90 171 61 101
100 60 154 65 98 82
100 60 162 55 88
120 90 161 60 89
110 90 162 58 90 123
100 60 161 70 93 84
110 90 163 70 102 80
110 90 151 45 84
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama alamat no_telp
2018-08-15 Haibah P Islam Meunasah Kulam

2018-08-15 Nurlaili P Islam Meunasah Kulam

2018-08-15 Rosmiat P Islam Meunasah Kulam

2018-08-15 Jamilah P Islam Meunasah Kulam

2018-08-15 Hasnidar L Islam Meunasah Kulam

2018-08-15 M. Daud P Islam Meunasah Kulam

2018-08-15 Yusrawat P Islam Meunasah Kulam

2018-08-15 Mardiana P Islam Meunasah Kulam

2018-08-15 Ibnu Abbas L Islam Meunasah Kulam

2018-08-15 Baharuddin L Islam Meunasah Kulam

2018-08-15 Ika Rostka P Islam Meunasah Kulam

2018-08-15 Sri Susant P Islam Meunasah Kulam

2018-08-15 Nur'aina P Islam Meunasah Kulam

pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
2 2 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 1
2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktvitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tnggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
100 90 157 65 94
90 60 155 58 87
110 60 157 61 88
110 70 161 61 95
110 70 156 54 96
130 90 171 61 101
100 60 154 65 98
100 60 162 55 88
120 90 161 60 89
110 90 162 58 90
100 60 161 70 93
110 90 163 70 102
110 90 151 45 84
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera

85

82

123
84
80
penyuluhan_cedera
1 posbindu