Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 16 November 2018 3315065102700003 Siti Solekah P

2 16 November 2018 3315065007780003 Suwarti P
3 16 November 2018 3315066108740001 Sutinem P
4 16 November 2018 3315062504720001 Sugiyarti P
5 16 November 2018 3315066105810001 Kastini P
6 16 November 2018 3315064608610004 Rukiyem P
7 16 November 2018 3315061112490001 Samin L
8 16 November 2018 3315065009680001 Suyatmi P
9 16 November 2018 3315064403720007 Sukamti P
10 16 November 2018 3315065312600003 Sadiyem P
11 16 November 2018 3315061604660002 Muhyidin L
12 16 November 2018 3315066108740001 Sutinem P
13 16 November 2018 3315064608610004 Rukiyem P
14 16 November 2018 3315065008630001 Parjiyem P
15 16 November 2018 3315067112800017 Sri Wahyuni P
16 16 November 2018 3315064107630054 Darmi P
17 16 November 2018 3315061112490001 Sarmin L
18 16 November 2018 3315064709840002 Maryati P
19 16 November 2018 3315067112650087 Sumarti P
20 16 November 2018 3315064107680065 Suyatmi P
21 16 November 2018 3315067112800017 Sri Wahyuni P
22 16 November 2018 3315064107700050 Sarinem P
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

GROBOGAN 11 February 1970 PANUNGGALAN 2/3

GROBOGAN 10 July 1974 PANUNGGALAN 2/3
GROBOGAN 21 August 1974 PANUNGGALAN 3/4
GROBOGAN 25 April 1972 PUCANG 3/4 SIDOREJO
GROBOGAN 21 May 1981 MLOWO 4/5
GROBOGAN 06 August 1961 WADUK 3/7 JATIHARJO
GROBOGAN 11 December 1949 SUGIHAN 6/13 TUKO
GROBOGAN 10 September 1968 SUGIHAN 2/15 TUKO
GROBOGAN 04 March 1972 MAMBUG 4/6 JATIHARJO
GROBOGAN 13 December 1960 PUCANG 9/2 JATIHARJO
GROBOGAN 16 April 1966 TREMBES 2/4 SIDOREJO
GROBOGAN 21 August 1974 PANUNGGALAN 3/4
GROBOGAN 06 August 1961 WADUK 3/7 JATIHARJO
GROBOGAN 10 August 1963 JATIHARJO 5/1
GROBOGAN 31 December 1980 SIDOREJO 5/2
GROBOGAN 01 July 1963 JATIHARJO 5/1
GROBOGAN 11 December 1949 SUGIHAN 6/13 TUKO
GROBOGAN 31 December 1965 LOGENDER 4/10 TUKO
GROBOGAN 31 December 1965 PANUNGGALAN 2/3
GROBOGAN 10 September 1968 SUGIHAN 2/15 TUKO
GROBOGAN 31 December 1980 SIDOREJO 5/2
GROBOGAN 01 July 1970 NGRANDU 7/5 SIDOREJO
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah

Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

150 60 90 150 90
152 70 95 160 100
152 80 95 160 100
150 80 85 140 90 272
148 70 80 120 80 95
150 60 90 160 100 183
160 60 95 220 110
150 60 100 160 100
152 70 90 200 110
152 55 90 120 80 192
155 60 92 120 80 210
150 60 120 80
150 60 90 160 100
152 66 95 160 100
150 59 82 150 100
150 70 85 140 90
162 72 92 220 110
150 52 82 150 90
150 70 92 160 100
150 65 90 150 100
145 51 90 120 80
150 50 60 120 80
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
Diabetes Militus Tipe 2
Diabetes Militus Tipe 2
Diabetes Militus Tipe 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
Diabetes Militus Tipe 2
Diabetes Militus Tipe 2
Diabetes Militus Tipe 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
Diabetes Militus Tipe 2
Diabetes Militus Tipe 2
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2018-11-16 3315065102700003 Siti Solekah 1970-02-11 PANUNGGALAN 2/3 P
2018-11-16 3315065007780003 Suwarti 1974-07-10 PANUNGGALAN 2/3 P
2018-11-16 3315066108740001 Sutinem 1974-08-21 PANUNGGALAN 3/4 P
2018-11-16 3315062504720001 Sugiyarti 1972-04-25 PUCANG 3/4 SIDOREJO P

2018-11-16 3315066105810001 Kastini 1981-05-21 MLOWO 4/5 P

2018-11-16 3315064608610004 Rukiyem 1961-08-06 WADUK 3/7 JATIHARJO P

2018-11-16 3315061112490001 Samin 1949-12-11 SUGIHAN 6/13 TUKO L

2018-11-16 3315065009680001 Suyatmi 1968-09-10 SUGIHAN 2/15 TUKO P
2018-11-16 3315064403720007 Sukamti 1972-03-04 MAMBUG 4/6 JATIHARJO P
2018-11-16 3315065312600003 Sadiyem 1960-12-13 PUCANG 9/2 JATIHARJO P

2018-11-16 3315061604660002 Muhyidin 1966-04-16 TREMBES 2/4 SIDOREJO L

2018-11-16 3315066108740001 Sutinem 1974-08-21 PANUNGGALAN 3/4 P

2018-11-16 3315064608610004 Rukiyem 1961-08-06 WADUK 3/7 JATIHARJO P

2018-11-16 3315065008630001 Parjiyem 1963-08-10 JATIHARJO 5/1 P

2018-11-16 3315067112800017 Sri Wahyuni 1980-12-31 SIDOREJO 5/2 P
2018-11-16 3315064107630054 Darmi 1963-07-01 JATIHARJO 5/1 P
2018-11-16 3315061112490001 Sarmin 1949-12-11 SUGIHAN 6/13 TUKO L
2018-11-16 3315064709840002 Maryati 1965-12-31 LOGENDER 4/10 TUKO P

2018-11-16 3315067112650087 Sumarti 1965-12-31 PANUNGGALAN 2/3 P

2018-11-16 3315064107680065 Suyatmi 1968-09-10 SUGIHAN 2/15 TUKO P
2018-11-16 3315067112800017 Sri Wahyuni 1980-12-31 SIDOREJO 5/2 P
2018-11-16 3315064107700050 Sarinem 1970-07-01 NGRANDU 7/5 SIDOREJO P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
4
4
4
2
2
2
4
4
4
2
2
2
4
4
4
4
4
4
4
4
2
2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
150 60 90 150 90
152 70 95 160 100
152 80 95 160 100
150 80 85 140 90 272
148 70 80 120 80 95
150 60 90 160 100 183
160 60 95 220 110
150 60 100 160 100
152 70 90 200 110
152 55 90 120 80 192
155 60 92 120 80 210
150 60 120 80
150 60 90 160 100
152 66 95 160 100
150 59 82 150 100
150 70 85 140 90
162 72 92 220 110
150 52 82 150 90
150 70 92 160 100
150 65 90 150 100
145 51 90 120 80
150 50 60 120 80
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2 fktp