Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien
Medis Kelamin

1 03 October 2017 004275 3315064107440036 suparmi p

2 000985 3315062512530001 painem p
3 003122 3315067012550005 karmi p
4 06 October 2017 008068 3315061201500001 juwari l
5 901394 3315064107550079 suliyem p
6 07 October 2017 004046 3315060707550001 Rohman l
7 003827 3315064107770016 St fatimah p
8 002292 3315061505640001 Darso wibowo l
9 903096 3315064406730002 Rati p
10 10 October 2017 903112 3315067112500064 Parti p
11 006878 3315065604680003 Sukinem p
12 003122 3315067012550005 Karmi p
13 12 October 2017 008130 3315064703650009 Yatmi p
14 008131 3315064309590000 Semi p
15 006662 3315661107450228 Sawi p
16 008177 3315064102860003 Sulastri p
17 000012 3315060812580001 Mahmudi l
18 14 October 2017 000864 3315065303550003 Sudarni p
19 000226 3315064905740001 Siti fatimah p
20 013037 3315069107900003 Suraryo p
21 000784 3315064107570022 SITI ngaisah p
22 003125 3315067112590028 Karinem p
23 900985 3315064107610050 Murminah p
24 17 October 2017 000816 3315066604730001 Dami p
25 000392 3315067105820002 Istiqomah p
26 004752 3315047118100006 Legi p
27 25 October 2017 001031 3315064709680003 Harti p
28 000074 3315062010570001 Radi l
29 900726 3315068026400005 Setyono l
30 30 October 2017 000243 3315065002550002 Ngadinah p
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Lengkap No HP

grobogan 10 July 1944 jetaksari 6/7

grobogan 25 December 1953 panunggalan 3/3
grobogan 30 December 1955 mangunrejo 4/7
grobogan 12 January 1950 tuko 6/7
grobogan 01 July 1955 panunggalan 7/3
grobogan 07 July 1955 jatiharjo 5/6
grobogan 31 December 1977 jatiharjo 5/6
grobogan 15 May 1964 tuko 6/7
grobogan 04 June 1973 s1dorejo 3/4
grobogan 31 December 1950 Panunggalan 7/1
grobogan 04 June 1968 Sidorejo 5/5
grobogan 30 December 1955 mangunrejo 4/7
grobogan 07 March 1965 Sembungharjo 3/1
grobogan 03 September 1959 Tuko 1/9
grobogan 01 July 1945 Jatiharjo 7/1
grobogan 01 February 1986 Sembungharjo 1/7
grobogan 08 December 1958 Panunggalan 1/4
grobogan 13 August 1955 Tuko 5/5
grobogan 09 May 1974 Mangunrejo 1/9
grobogan 01 July 1961 Panunggalan 7/3
grobogan 01 July 1957 Mangunrejo 2/2
grobogan 11 February 1959 Jatiharjo 2/5
grobogan 01 July 1961 jetaksari 4/7
grobogan 26 April 1973 Mlowokarang talun 4/3
grobogan 10 May 1982 Panunggalan 4/6
grobogan 16 June 1964 Tuko 3/1
grobogan 07 September 1968 Jetaksari 6/7
grobogan 20 October 1957 Mangunrejo 3/7
grobogan 08 February 1964 Sidorejo 2/2
grobogan 10 February 1955 Tuko 2/15
xxx xxx xxx xxx
 Golongan
No Telp. Rumah Status Suku Pekerjaan
Darah

Menikah jawa Pedagang

Menikah jawa Pedagang
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Pedagang
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Pensiunan
Menikah jawa Pedagang
Janda/Duda jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Pedagang
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Janda/Duda jawa Lainnya
Menikah jawa Pedagang
Menikah jawa Pedagang
Menikah jawa Pedagang
Janda/Duda jawa Pedagang
xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar

Keterangan Merokok Aktivitas Makan Sistol
Alkohol Badan Badan Perut
Fisik Sayur

Tidak Tidak Ya Tidak 145 47 95 170

Tidak Tidak Tidak Tidak 161 40 85 120
Tidak Tidak Ya Tidak 160 51 80 210
Ya Tidak Ya Tidak 150 52 90 160
Tidak Tidak Ya Tidak 152 80 92 160
Tidak Tidak Ya Tidak 161 59 70 140
Tidak Tidak Tidak Tidak 145 50 90 110
Tidak Tidak Ya Tidak 165 60 92 140
Tidak Tidak Tidak Tidak 146 60 85 180
Tidak Ya Tidak Tidak 150 70 85 180
Tidak Ya Ya Tidak 150 60 89 170
Tidak Tidak Ya Tidak 160 51 80 150
Tidak Tidak Ya Tidak 151 60 85 150
Tidak Ya Ya Tidak 145 50 80 140
Tidak Ya Ya Tidak 145 35 55 160
Tidak Ya Ya Tidak 154 85 70 160
Tidak Ya Ya Tidak 155 50 80 140
Tidak Ya Ya Tidak 157 58 49 160
Tidak Ya Ya Tidak 145 50 75 150
Tidak Ya Ya Tidak 167 60 82 160
Tidak Ya Ya Tidak 155 55 92 170
Tidak Ya Ya Tidak 141 59 75 160
Tidak Ya Ya Tidak 153 73 78 150
Tidak Tidak Tidak Tidak 153 66 66 150
Tidak Ya Ya Tidak 150 58 102 180
Tidak Ya Ya Tidak 150 60 75 180
Tidak Ya Ya Tidak 150 50 82 180
Tidak Tidak Tidak Tidak 165 50 75 170
Tidak Tidak Tidak Tidak 155 55 88 190
Tidak Tidak Tidak Tidak 145 65 210 190
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Arus Kadar
Gula Darah Gula Darah Kolesterol Puncak
Diastol Trigliserida LDL HDL Alkohol
Sewaktu Puasa Total Ekspirasi Pernafasan
(APE)

96
80 314
120
100
100
80
70 189
90
100
100
100
100
90
90
100
100
80
100
80
90
100
80
90
90
90
90
100
100
100
100
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Tes Benjolan Hasil

Amfetamin Abnormal Pap Smear Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2
Urin Payudara IVA

Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2
Diabates Militus Tipe 2
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop
ik

Ya
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Dirujuk
xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2017-10-03 004275 3315064107440036 suparmi 1944-07-10 jetaksari 6/7 P
000985 3315062512530001 painem 1953-12-25 panunggalan 3/3 P
003122 3315067012550005 karmi 1955-12-30 mangunrejo 4/7 P
2017-10-06 008068 3315061201500001 juwari 1950-01-12 tuko 6/7 L
901394 3315064107550079 suliyem 1955-07-01 panunggalan 7/3 P
2017-10-07 004046 3315060707550001 Rohman 1955-07-07 jatiharjo 5/6 L
003827 3315064107770016 St fatimah 1977-12-31 jatiharjo 5/6 P
002292 3315061505640001 Darso wibowo 1964-05-15 tuko 6/7 L
903096 3315064406730002 Rati 1973-06-04 s1dorejo 3/4 P
2017-10-10 903112 3315067112500064 Parti 1950-12-31 Panunggalan 7/1 P
006878 3315065604680003 Sukinem 1968-06-04 Sidorejo 5/5 P
003122 3315067012550005 Karmi 1955-12-30 mangunrejo 4/7 P
2017-10-12 008130 3315064703650009 Yatmi 1965-03-07 Sembungharjo 3/1 P
008131 3315064309590000 Semi 1959-09-03 Tuko 1/9 P
006662 3315661107450228 Sawi 1945-07-01 Jatiharjo 7/1 P
008177 3315064102860003 Sulastri 1986-02-01 Sembungharjo 1/7 P
000012 3315060812580001 Mahmudi 1958-12-08 Panunggalan 1/4 L
2017-10-14 000864 3315065303550003 Sudarni 1955-08-13 Tuko 5/5 P
000226 3315064905740001 Siti fatimah 1974-05-09 Mangunrejo 1/9 P
013037 3315069107900003 Suraryo 1961-07-01 Panunggalan 7/3 P
000784 3315064107570022 SITI ngaisah 1957-07-01 Mangunrejo 2/2 P
003125 3315067112590028 Karinem 1959-02-11 Jatiharjo 2/5 P
900985 3315064107610050 Murminah 1961-07-01 jetaksari 4/7 P
2017-10-17 000816 3315066604730001 Dami 1973-04-26 Mlowokarang talun 4/3 P

000392 3315067105820002 Istiqomah 1982-05-10 Panunggalan 4/6 P

004752 3315047118100006 Legi 1964-06-16 Tuko 3/1 P
2017-10-25 001031 3315064709680003 Harti 1968-09-07 Jetaksari 6/7 P
000074 3315062010570001 Radi 1957-10-20 Mangunrejo 3/7 L
900726 3315068026400005 Setyono 1964-02-08 Sidorejo 2/2 L
2017-10-30 000243 3315065002550002 Ngadinah 1955-02-10 Tuko 2/15 P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
4 2 2 1
2 2 2 2
4 2 2 1
4 1 2 1
2 2 2 1
2 2 2 1
2 2 2 2
4 2 2 1
4 2 2 2
4 2 1 2
4 2 1 1
4 2 2 1
4 2 2 1
4 2 1 1
4 2 1 1
4 2 1 1
4 2 1 1
4 2 1 1
2 2 1 1
4 2 1 1
4 2 1 1
4 2 1 1
4 2 1 1
4 2 2 2
4 2 1 1
4 2 1 1
4 2 1 1
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 145 47 95 170 96
2 161 40 85 120 80 314
2 160 51 80 210 120
2 150 52 90 160 100
2 152 80 92 160 100
2 161 59 70 140 80
2 145 50 90 110 70 189
2 165 60 92 140 90
2 146 60 85 180 100
2 150 70 85 180 100
2 150 60 89 170 100
2 160 51 80 150 100
2 151 60 85 150 90
2 145 50 80 140 90
2 145 35 55 160 100
2 154 85 70 160 100
2 155 50 80 140 80
2 157 58 49 160 100
2 145 50 75 150 80
2 167 60 82 160 90
2 155 55 92 170 100
2 141 59 75 160 80
2 153 73 78 150 90
2 153 66 66 150 90
2 150 58 102 180 90
2 150 60 75 180 90
2 150 50 82 180 100
2 165 50 75 170 100
2 155 55 88 190 100
2 145 65 210 190 100
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Janda/Duda
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Janda/Duda
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Menikah
grobogan Janda/Duda
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
jawa Pedagang
jawa Pedagang
jawa Lainnya
jawa Pedagang
jawa Lainnya
jawa Pensiunan
jawa Pedagang
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Pedagang
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Pedagang
jawa Pedagang
jawa Pedagang
jawa Pedagang
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
1
2 fktp