Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien
Medis Kelamin

1 8/3/2018 11841-9609 3509084107750844 siti maimunah P

2 8/7/2018 9033/7429 3509084508790006 menik hariani P
3 8/9/2018 1002088/8224 3509087012710002 subaidah P
4 8/23/2018 984944/8974 3509084107840571 anita P
5 8/24/2018 3509084805680001 indayati P
6 8/24/2018 3509084403820011 purniasih P
7 8/24/2018 3509085206830001 farida P
8 8/24/2018 3509085410880002 juleha P
9 8/24/2018 3509085507720002 sutiyul P
10 8/24/2018 3509084107750874 suntik P
11 8/25/2018 3509085212790001 ribudi rini P
12 8/25/2018 3509085608800001 eka uut agustin P
13 8/25/2018 3509084611820003 surika novia P
14 8/27/2018 960604 3509304406940009 maini rahmawati P
15 8/27/2018 940516 3511135605940002 anis mukaromah P
16 8/27/2018 20000901 3509124811000004 asmaul P
17 8/27/2018 780402 3509134204780004 fatimah P
18 8/27/2018 990526 3510096605990005 rani miftahul P
19 8/27/2018 930612 3510095205910004 rumini P
20 8/28/2018 761228 3509116812790003 lilik widiastutik P
21 8/28/2018 940303 3510094303940007 ruliah irawati P
22 8/28/2018 810611 3509175106810001 misnati P
23 8/28/2018 840510 3509255005840002 sumiyati P
24 8/28/2018 821111 3512085111820007 andawiya P
25 8/29/2018 3509085307750004 hidayah santi P
26 8/29/2018 3509086702830001 ika nur humaida P
27 8/29/2018 3509085708830001 yayuk anti wilujeng P
28 8/29/2018 3509084805720004 nurdiawati P
29 8/29/2018 3509086004770001 ima wati P
30 8/30/2018 3509084502670003 wiji P
31 8/30/2018 3509084103710005 wahyu hoironi P
32 8/30/2018 3509084903830004 susanti P
33 8/30/2018 3509086706940003 sugiarti P
34 8/31/2018 3509085208700003 marsini P
35 8/31/2018 3509085409960001 dwi fifiana P
36 8/31/2018 3509085909700001 umini P
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Lengkap No HP

Jember 7/1/1975 Grenden

Jember 8/4/1978 Puger wetan
Jember 12/30/1971 Mojosari
Jember 7/1/1984 Grenden
Jember 5/8/1968 Puger wetan
Jember 3/4/1982 Puger wetan
Jember 6/12/1983 Puger wetan
Jember 10/14/1988 Puger wetan
Jember 7/15/1972 Puger wetan
Jember 7/1/1975 Puger wetan
Jember 2/12/1979 M0jomulyo
Jember 8/16/1980 Mojomulyo
Jember 11/6/1982 Mojomulyo
Jember 6/4/1996 Dsn. Sumber lanas timur
Bondowoso 5/6/1994 Bondowoso
Jember 9/8/2000 Karanganyar Ambulu
Jember 4/2/1978 Rambipuji
Banyuwangi 5/26/1999 Banyuwangi
Banyuwangi 6/12/1993 Banyuwangi
Jember 12/28/1976 Wuluhan
Banyuwangi 3/3/1994 Banyuwangi
Jember 6/1/1981 Ajung
Jember 5/10/1984 Jelbuk
Situbondo 11/11/1982 Situbondo
Jember 6/13/1975 Puger kulon
Jember 2/27/1983 Puger kulon
Jember 8/17/1983 Puger kulon
Jember 5/8/1972 Puger kulon
Jember 4/20/1977 Puger kulon
Jember 2/8/1967 Grenden
Jember 3/1/1971 Grenden
Jember 3/9/1983 Grenden
Jember 6/27/1994 Grenden
Jember 8/12/1970 Grenden
Jember 9/14/1996 Grenden
Jember 9/19/1970 Grenden
xxx xxx xxx xxx
 Golongan
No Telp. Rumah Status Suku Pekerjaan
Darah

Menikah Jawa Swasta

Menikah Jawa Swasta
Menikah Jawa Swasta
Menikah Jawa Swasta
Janda/Duda Jawa Swasta
Menikah Jawa Swasta
Menikah Jawa Swasta
Menikah Jawa Swasta
Menikah Jawa Swasta
Menikah Jawa Swasta
Menikah Jawa Swasta
Menikah Jawa Swasta
Menikah Jawa Swasta
Janda/Duda Jawa Lainnya
Janda/Duda Madura Lainnya
Belum Jawa Lainnya
Janda/Duda Madura Lainnya
Belum Jawa Lainnya
Belum Jawa Lainnya
Menikah Jawa Lainnya
Janda/Duda Jawa Lainnya
Janda/Duda Madura Lainnya
Menikah Madura Lainnya
Menikah Madura Lainnya
Menikah Jawa Swasta
Menikah Jawa Swasta
Menikah Jawa Swasta
Menikah Jawa Pedagang
Menikah Jawa Swasta
Menikah Jawa Swasta
Menikah Jawa Swasta
Menikah Jawa Swasta
Menikah Jawa Swasta
Menikah Jawa Swasta
Menikah Jawa Swasta
Menikah Jawa Swasta
xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar

Keterangan Merokok Aktivitas Makan Sistol
Alkohol Badan Badan Perut
Fisik Sayur

Tidak Ya Ya Tidak 153 60 120

Tidak Ya Ya Tidak 150 58 130
Tidak Ya Ya Tidak 148 76 120
Tidak Ya Ya Tidak 150 67 110
Tidak Ya Ya Tidak 155 68 100
Tidak Ya Ya Tidak 150 58 110
Tidak Ya Ya Tidak 160 58 120
Tidak Ya Ya Tidak 145 53 100
Tidak Ya Ya Tidak 165 75 120
Tidak Ya Ya Tidak 148 55 110
Tidak Ya Ya Tidak 152 59 110
Tidak Ya Ya Tidak 145 50 100
Tidak Ya Ya Tidak 155 59 110
Tidak Ya Ya Tidak 150 55 100
Ya Ya Ya Ya 162 57 110
Tidak Ya Ya Tidak 158 66 120
Ya Ya Ya Ya 160 68 110
Ya Ya Ya Ya 157 51 110
Tidak Ya Ya Tidak 155 50 120
Tidak Ya Ya Tidak 158 66 120
Tidak Ya Ya Tidak 150 53 110
Ya Ya Ya Ya 155 49 100
Tidak Ya Ya Tidak 160 53 110
Ya Ya Ya Ya 158 60 100
Tidak Ya Ya Tidak 154 72 120
Tidak Ya Ya Tidak 155 53 110
Tidak Ya Ya Tidak 158 57 120
Tidak Ya Ya Tidak 160 61 110
Tidak Ya Ya Tidak 153 50 110
Tidak Ya Ya Tidak 150 55 120
Tidak Ya Ya Tidak 154 57 110
Tidak Ya Ya Tidak 162 67 120
Tidak Ya Ya Tidak 148 51 120
Tidak Ya Ya Tidak 150 47 110
Tidak Ya Ya Tidak 157 59 110
Tidak Ya Ya Tidak 150 55 110
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Arus Kadar
Gula Darah Gula Darah Kolesterol Puncak
Diastol Trigliserida LDL HDL Alkohol
Sewaktu Puasa Total Ekspirasi Pernafasan
(APE)

80
90
80
70
80
70
70
80
80
80
80
70
70
80
80
70
70
80
70
70
80
80
80
80
70
80
80
80
80
80
80
80
70
70
70
80
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Tes Benjolan Hasil

Amfetamin Abnormal Pap Smear Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2
Urin Payudara IVA

Tidak Ditemukan Negatif

Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Dirujuk
xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2018-08-03 11841-9609 3509084107750844 siti maimunah 1975-07-01 Grenden P
2018-08-07 9033/7429 3509084508790006 menik hariani 1978-08-04 Puger wetan P
2018-08-09 1002088/8224 3509087012710002 subaidah 1971-12-30 Mojosari P
2018-08-23 984944/8974 3509084107840571 anita 1984-07-01 Grenden P
2018-08-24 3509084805680001 indayati 1968-05-08 Puger wetan P
2018-08-24 3509084403820011 purniasih 1982-03-04 Puger wetan P
2018-08-24 3509085206830001 farida 1983-06-12 Puger wetan P
2018-08-24 3509085410880002 juleha 1988-10-14 Puger wetan P
2018-08-24 3509085507720002 sutiyul 1972-07-15 Puger wetan P
2018-08-24 3509084107750874 suntik 1975-07-01 Puger wetan P
2018-08-25 3509085212790001 ribudi rini 1979-02-12 M0jomulyo P
2018-08-25 3509085608800001 eka uut agustin 1980-08-16 Mojomulyo P
2018-08-25 3509084611820003 surika novia 1982-11-06 Mojomulyo P
2018-08-27 960604 3509304406940009 maini rahmawati 1996-06-04 Dsn. Sumber lanas timur P

2018-08-27 940516 3511135605940002 anis mukaromah 1994-05-06 Bondowoso P

2018-08-27 20000901 3509124811000004 asmaul 2000-09-08 Karanganyar Ambulu P
2018-08-27 780402 3509134204780004 fatimah 1978-04-02 Rambipuji P
2018-08-27 990526 3510096605990005 rani miftahul 1999-05-26 Banyuwangi P
2018-08-27 930612 3510095205910004 rumini 1993-06-12 Banyuwangi P
2018-08-28 761228 3509116812790003 lilik widiastutik 1976-12-28 Wuluhan P
2018-08-28 940303 3510094303940007 ruliah irawati 1994-03-03 Banyuwangi P
2018-08-28 810611 3509175106810001 misnati 1981-06-01 Ajung P
2018-08-28 840510 3509255005840002 sumiyati 1984-05-10 Jelbuk P
2018-08-28 821111 3512085111820007 andawiya 1982-11-11 Situbondo P
2018-08-29 3509085307750004 hidayah santi 1975-06-13 Puger kulon P
2018-08-29 3509086702830001 ika nur humaida 1983-02-27 Puger kulon P
2018-08-29 3509085708830001 yayuk anti wilujeng 1983-08-17 Puger kulon P
2018-08-29 3509084805720004 nurdiawati 1972-05-08 Puger kulon P
2018-08-29 3509086004770001 ima wati 1977-04-20 Puger kulon P
2018-08-30 3509084502670003 wiji 1967-02-08 Grenden P
2018-08-30 3509084103710005 wahyu hoironi 1971-03-01 Grenden P
2018-08-30 3509084903830004 susanti 1983-03-09 Grenden P
2018-08-30 3509086706940003 sugiarti 1994-06-27 Grenden P
2018-08-31 3509085208700003 marsini 1970-08-12 Grenden P
2018-08-31 3509085409960001 dwi fifiana 1996-09-14 Grenden P
2018-08-31 3509085909700001 umini 1970-09-19 Grenden P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
1 1 1
2 1 1
1 1 1
1 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
1 1 1
2 1 1
1 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 153 60 120 80
2 150 58 130 90
2 148 76 120 80
2 150 67 110 70
2 155 68 100 80
2 150 58 110 70
2 160 58 120 70
2 145 53 100 80
2 165 75 120 80
2 148 55 110 80
2 152 59 110 80
2 145 50 100 70
2 155 59 110 70
2 150 55 100 80
1 162 57 110 80
2 158 66 120 70
1 160 68 110 70
1 157 51 110 80
2 155 50 120 70
2 158 66 120 70
2 150 53 110 80
1 155 49 100 80
2 160 53 110 80
1 158 60 100 80
2 154 72 120 70
2 155 53 110 80
2 158 57 120 80
2 160 61 110 80
2 153 50 110 80
2 150 55 120 80
2 154 57 110 80
2 162 67 120 80
2 148 51 120 70
2 150 47 110 70
2 157 59 110 70
2 150 55 110 80
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
2 2 Jember Menikah
2 2 Jember Menikah
2 2 Jember Menikah
2 2 Jember Menikah
2 2 Jember Janda/Duda
2 2 Jember Menikah
2 2 Jember Menikah
2 2 Jember Menikah
2 2 Jember Menikah
2 2 Jember Menikah
2 2 Jember Menikah
2 2 Jember Menikah
2 2 Jember Menikah
2 2 Jember Janda/Duda
2 2 Bondowoso Janda/Duda
2 2 Jember Belum
2 2 Jember Janda/Duda
2 2 Banyuwangi Belum
2 2 Banyuwangi Belum
2 2 Jember Menikah
2 2 Banyuwangi Janda/Duda
2 2 Jember Janda/Duda
2 2 Jember Menikah
2 2 Situbondo Menikah
2 2 Jember Menikah
2 2 Jember Menikah
2 2 Jember Menikah
2 2 Jember Menikah
2 2 Jember Menikah
2 2 Jember Menikah
2 2 Jember Menikah
2 2 Jember Menikah
2 2 Jember Menikah
2 2 Jember Menikah
2 2 Jember Menikah
2 2 Jember Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Lainnya
Madura Lainnya
Jawa Lainnya
Madura Lainnya
Jawa Lainnya
Jawa Lainnya
Jawa Lainnya
Jawa Lainnya
Madura Lainnya
Madura Lainnya
Madura Lainnya
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Pedagang
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Swasta
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2 fktp