Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 24 July 2018 3303144107430014 Dasini Dasini

2 24 July 2018 3303144201490001 Muriyah Muriyah
3 24 July 2018 3303145605450001 Kasminah Roto
4 24 July 2018 3303146601620001 Rohat Roh
5 24 July 2018 3303144509650001 Eni Setya eni
6 24 July 2018 3303144107520043 Suwart Wart
7 24 July 2018 3303141309460001 Tugimin Tugimin
8 24 July 2018 3303140107430110 Wahidiarjo Diarjo
9 24 July 2018 3303146212690001 Tuminah Tum
10 24 July 2018 3303145205630001 Puji Puji
11 24 July 2018 3303143110470001 Martono Martono
12 24 July 2018 3303144705650001 Dwiyant Yant
13 24 July 2018 3303144107540024 Robitah Rob
14 24 July 2018 3303144712430001 Sit Praptningsih Sit
15 24 July 2018 3303144704750001 Irmawat Irma
16 24 July 2018 3303146705470001 Sri Supadmi Sri
17 24 July 2018 3303140811370001 Soenarto Narto
18 24 July 2018 3303141010420001 Chulemi Chulemi
19 24 July 2018 3303144107450030 watnem watnem
20 24 July 2018 3303141209470001 Kadi Sukadi jemu
21 24 July 2018 3303141104490007 Suprijanto yanto
22 24 July 2018 3303144102490001 Rumini rum
23 24 July 2018 3303142307540001 Soekirno kirno
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

01 July 1943 P Islam BROBOT 13/4

02 January 1949 P Islam BROBOT 13/4
10 May 1945 P Islam BROBOT 13/4
22 January 1962 P Islam BROBOT 12/3
05 September 1965 P Islam BROBOT 13/4
20 March 1964 P Islam BROBOT 10/3
13 September 1945 L Islam BROBOT 13/4
01 July 1943 L Islam BROBOT 13/4
22 December 1969 P Islam BROBOT 15/4
19 December 1956 P Islam BROBOT 9/3
31 October 1947 L Islam BROBOT 13/4
07 May 1965 P Islam BROBOT 13/4
01 July 1954 P Islam BROBOT 15/4
07 December 1943 P Islam BROBOT 13/4
07 April 1975 P Islam BROBOT 7/2
27 May 1947 P Islam BROBOT 13/4
06 November 1937 L Islam BROBOT 13/4
10 October 1942 L Islam BROBOT 13/4
01 July 1945 P Islam BROBOT 14/4
12 December 1947 L Islam BROBOT 13/4
11 April 1949 L Islam BROBOT 13/4
01 February 1949 P Islam BROBOT 13/4
23 July 1953 L Islam BROBOT 13/4
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda O

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda B
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda O
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda O
SLTA Petani Belum O
SLTA IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda O
SLTA Pensiunan Janda/Duda B
SD/SLTP Pedagang Menikah O
SLTA Pedagang Menikah B
SLTA Pedagang Janda/Duda A
SLTA Pensiunan Menikah A
SLTA Lainnya Menikah B
SD/SLTP Pedagang Janda/Duda B
SLTA Pensiunan Janda/Duda O
SLTA Staff Kantor Menikah O
SLTA Pensiunan Janda/Duda O
SD/SLTP Petani Janda/Duda A
SD/SLTP Pensiunan Menikah O
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah O
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda B
SLTA Pensiunan Janda/Duda A
SD/SLTP Pensiunan Janda/Duda O
SLTA Pensiunan Janda/Duda A
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Tidak Tidak 130 80 140 50 95 Normal -

Tidak Tidak 130 80 140 46 89 Normal -
Tidak Tidak 120 80 143 44 82 Normal -
Tidak Tidak 140 90 159 64 83 Normal -
Tidak Tidak 150 90 154 76 100 Normal -
Tidak Tidak 110 70 151 59 76 Normal -
Tidak Tidak 180 100 158 55 77 Normal -
Tidak Tidak 150 90 149 48 81 Normal -
Tidak Tidak 110 70 150 53 91 Normal -
Ya Tidak 150 90 145 67 80 Normal -
Tidak Tidak 120 80 158 85 118 Normal -
Tidak Tidak 110 70 150 56 94 Normal -
Tidak Tidak 90 60 150 51 90 Normal -
Tidak Tidak 120 80 153 54 82 Normal -
Tidak Tidak 120 80 152 59 84 Normal -
Tidak Tidak 150 90 143 56 92 Normal -
Ya Tidak 110 70 159 64 92 Normal -
Tidak Tidak 150 90 156 57 97 Normal -
Tidak Tidak 110 70 149 54 90 Normal ;-
Tidak Tidak 110 70 158 49 89 Normal -
Tidak Tidak 160 90 165 56 83 Normal -
Tidak Tidak 140 90 145 58 98 Normal -
Tidak Tidak 110 70 177 60 70 Normal -
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok

- - Tidak Ditemukan Ikut

- - Tidak Ditemukan Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera

Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah jenis_kelaminagama alamat no_telp
2018-07-24 3303144107430014 Dasini Dasini 1943-07-01 P Islam BROBOT 13/4
2018-07-24 3303144201490001 Muriyah Muriyah 1949-01-02 P Islam BROBOT 13/4
2018-07-24 3303145605450001 Kasminah Roto 1945-05-10 P Islam BROBOT 13/4
2018-07-24 3303146601620001 Rohat Roh 1962-01-22 P Islam BROBOT 12/3
2018-07-24 3303144509650001 Eni Setya eni 1965-09-05 P Islam BROBOT 13/4
2018-07-24 3303144107520043 Suwart Wart 1964-03-20 P Islam BROBOT 10/3
2018-07-24 3303141309460001 Tugimin Tugimin 1945-09-13 L Islam BROBOT 13/4
2018-07-24 3303140107430110 Wahidiarjo Diarjo 1943-07-01 L Islam BROBOT 13/4
2018-07-24 3303146212690001 Tuminah Tum 1969-12-22 P Islam BROBOT 15/4
2018-07-24 3303145205630001 Puji Puji 1956-12-19 P Islam BROBOT 9/3
2018-07-24 3303143110470001 Martono Martono 1947-10-31 L Islam BROBOT 13/4
2018-07-24 3303144705650001 Dwiyant Yant 1965-05-07 P Islam BROBOT 13/4
2018-07-24 Err:509 Err:509 Rob 1954-07-01 P Islam BROBOT 15/4
2018-07-24 3303144107540024 Robitah Sit 1943-12-07 P Islam BROBOT 13/4
2018-07-24 3303144712430001 Sit Praptningsih Irma 1975-04-07 P Islam BROBOT 7/2
2018-07-24 3303144704750001 Irmawat Sri 1947-05-27 P Islam BROBOT 13/4
2018-07-24 3303146705470001 Sri Supadmi Narto 1937-11-06 L Islam BROBOT 13/4
2018-07-24 3303140811370001 Soenarto Chulemi 1942-10-10 L Islam BROBOT 13/4
2018-07-24 3303141010420001 Chulemi watnem 1945-07-01 P Islam BROBOT 14/4
2018-07-24 3303141209470001 Kadi Sukadi jemu 1947-12-12 L Islam BROBOT 13/4
2018-07-24 3303141104490007 Suprijanto yanto 1949-04-11 L Islam BROBOT 13/4
2018-07-24 3303144102490001 Rumini rum 1949-02-01 P Islam BROBOT 13/4
2018-07-24 3303142307540001 Soekirno kirno 1953-07-23 L Islam BROBOT 13/4
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda O 2 1 2 1
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda B 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda O 2 1 1 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda O 2 2 2 2
SLTA Petani Belum O 1 2 2 2
SLTA IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda O 2 2 2 2
SLTA Pensiunan Janda/Duda B 2 2 2 2
SD/SLTP Pedagang Menikah O 2 2 2 2
SLTA Pedagang Menikah B 2 2 2 2
SLTA Pedagang Janda/Duda A 2 2 2 2
SLTA Pensiunan Menikah A 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah B 2 2 2 2
SD/SLTP Pedagang Janda/Duda B 2 1 1 1
SLTA Pensiunan Janda/Duda O 2 1 1 2
SLTA Staff Kantor Menikah O 2 2 2 2
SLTA Pensiunan Janda/Duda O 2 1 2 2
SD/SLTP Petani Janda/Duda A 1 1 2 2
SD/SLTP Pensiunan Menikah O 2 1 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah O 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda B 2 2 2 2
SLTA Pensiunan Janda/Duda A 1 1 2 2
SD/SLTP Pensiunan Janda/Duda O 2 1 1 2
SLTA Pensiunan Janda/Duda A 2 2 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 1 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 1 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 1 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktvitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tnggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 2 2 130 80 140 50 95 2
2 2 2 2 130 80 140 46 89 2
2 2 2 2 120 80 143 44 82 2
2 2 2 2 140 90 159 64 83 2
2 2 2 2 150 90 154 76 100 2
2 2 2 2 110 70 151 59 76 2
2 2 2 2 180 100 158 55 77 2
2 2 2 2 150 90 149 48 81 2
2 2 2 2 110 70 150 53 91 2
2 2 1 2 150 90 145 67 80 2
2 2 2 2 120 80 158 85 118 2
2 2 2 2 110 70 150 56 94 2
2 2 2 2 90 60 150 51 90 2
2 2 2 2 120 80 153 54 82 2
2 2 2 2 120 80 152 59 84 2
2 2 2 2 150 90 143 56 92 2
2 2 1 2 110 70 159 64 92 2
1 2 2 2 150 90 156 57 97 2
2 2 2 2 110 70 149 54 90 2
1 2 2 2 110 70 158 49 89 2
2 2 2 2 160 90 165 56 83 2
2 2 2 2 140 90 145 58 98 2
2 2 2 2 110 70 177 60 70 2
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
- - - 2 2 2
- - - 2 2 2
- - - 2 2 2
- - - 2 2 2
- - - 2 2 2
- - - 2 2 2
- - - 2 2 2
- - - 2 2 2
- - - 2 2 2
- - - 2 2 2
- - - 2 2 2
- - - 2 2 2
- - - 2 2 2
- - - 2 2 2
- - - 2 2 2
- - - 2 2 2
- - - 2 2 2
- - - 2 2 2
;- - - 2 2 2
- - - 2 2 2
- - - 2 2 2
- - - 2 2 2
- - - 2 2 2
penyuluhan_cedera
1 posbindu