Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 06 December 2018 TN. LA JANU TN. LA JANU

2 06 December 2018 9203057009750001 NY. TATI SUPYATI NY. TATI
3 06 December 2018 TN. MOY TUTUROP TN. MOY
4 06 December 2018 TN. KASIM FUAT TN. KASIM
5 06 December 2018 8101014611890001 NY. SARA NY. SARA
6 06 December 2018 9203050710720001 TN. JAILANI TN. JAILANI
7 06 December 2018 NY. AGUSTINA NY. AGUSTINA
8 06 December 2018 TN. IBRAHIM KABES TN. IBRAHIM
9 06 December 2018 9203150812830001 TN. ABIDIN KABES TN. ABIDIN
10 06 December 2018 9203056304730002 NY. NURSIA T NY. NURSIAT
11 06 December 2018 9203054307630003 NY. WA ODE ENDO NY. WA ODE
12 06 December 2018 9203054212740001 NY. SAIDA NY. SAIDA
13 06 December 2018 9203055212760001 NY. MARIAM NY. MARIAM
14 06 December 2018 TN. MUH HINDU TN. MUH
15 06 December 2018 9203014903640003 NY. NURCAYA NY. NURCAYA
16 06 December 2018 TN. ABD MULUK TN. ABDUL
17 06 December 2018 9203050308610001 TN. ISMAIL TN. ISMAIL
18 06 December 2018 TN. HUSAIN SUWAKEL TN. HUSAIN
19 06 December 2018 NY. RAKIBA NY. RAKIBA
20 06 December 2018 NY. FATMA LAKUTA NY. FATMA
21 06 December 2018 NY. SILVA NY. SILVA
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

09 May 1972 L Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

30 September 1975 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
15 May 1962 L Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
14 August 1962 L Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
06 November 1989 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
07 October 1972 L Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
15 October 1984 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
19 November 1979 L Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
24 May 1983 L Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
23 April 1973 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
10 July 1968 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
02 December 1974 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
12 December 1971 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
11 November 1979 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
09 March 1964 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
28 May 1963 L Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
03 August 1961 L Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
27 September 1960 L Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
20 October 1992 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
20 October 1990 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
13 August 1999 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP Nelayan Menikah O

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Nelayan Janda/Duda
SLTA Staff Kantor Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah O
SD/SLTP Nelayan Menikah O
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah O
SD/SLTP Nelayan Menikah B
SD/SLTP Nelayan Menikah A
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah O
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Menikah
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Menikah A
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah O
SLTA Lainnya Menikah O
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA Nelayan Menikah O
SD/SLTP Pedagang Menikah O
SD/SLTP Pedagang Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah O
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah B
SLTA Lainnya Belum
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Tidak Tidak 200 80 91 70 91

Tidak Tidak 131 83 159 57 92
Tidak Tidak 124 84 151 73 95
Tidak Tidak 149 93 164 69 93
Ya Tidak 132 76 154 65 94
Ya Tidak 121 81 152 39 66
Tidak Tidak 124 82 161 75 97
Tidak Ya 115 78 159 81 101
Ya Tidak 150 70 166 55 78
Ya Tidak 135 78 151 57 78
Tidak Tidak 108 72 156 64 88
Tidak Tidak 110 76 153 75 103
Tidak Tidak 139 89 152 42 72
Tidak Tidak 95 64 164 62 94
Tidak Tidak 140 86 154 60 78
Tidak Tidak 128 74 151 39 72
Tidak Tidak 172 98 164 59 81
Ya Tidak 163 89 147 71 94
Tidak Tidak 168 95 150 43 71
Tidak Tidak 130 80 151 75 96
Tidak Tidak 91 78 153 56 74
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah jenis_kelaminagama alamat no_telp
2018-12-06 TN. LA JANU TN. LA JANU 1972-05-09 L Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-12-06 9203057009750001 NY. TATI SUPYATI NY. TATI 1975-09-30 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-12-06 TN. MOY TUTUROP TN. MOY 1962-05-15 L Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-12-06 TN. KASIM FUAT TN. KASIM 1962-08-14 L Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-12-06 8101014611890001 NY. SARA NY. SARA 1989-11-06 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-12-06 9203050710720001 TN. JAILANI TN. JAILANI 1972-10-07 L Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-12-06 NY. AGUSTINA NY. AGUSTINA 1984-10-15 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-12-06 TN. IBRAHIM KABES TN. IBRAHIM 1979-11-19 L Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-12-06 9203150812830001 TN. ABIDIN KABES TN. ABIDIN 1983-05-24 L Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-12-06 9203056304730002 NY. NURSIA T NY. NURSIAT 1973-04-23 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-12-06 9203054307630003 NY. WA ODE ENDO NY. WA ODE 1968-07-10 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-12-06 9203054212740001 NY. SAIDA NY. SAIDA 1974-12-02 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-12-06 9203055212760001 NY. MARIAM NY. MARIAM 1971-12-12 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-12-06 TN. MUH HINDU TN. MUH 1979-11-11 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-12-06 9203014903640003 NY. NURCAYA NY. NURCAYA 1964-03-09 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-12-06 TN. ABD MULUK TN. ABDUL 1963-05-28 L Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-12-06 9203050308610001 TN. ISMAIL TN. ISMAIL 1961-08-03 L Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-12-06 TN. HUSAIN SUWAKEL TN. HUSAIN 1960-09-27 L Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-12-06 NY. RAKIBA NY. RAKIBA 1992-10-20 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-12-06 NY. FATMA LAKUTA NY. FATMA 1990-10-20 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-12-06 NY. SILVA NY. SILVA 1999-08-13 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

pendidikan_terakhirpekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP Nelayan Menikah O 2 1 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Nelayan Janda/Duda 2 2 2 2
SLTA Staff Kantor Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah O 1 2 2 2
SD/SLTP Nelayan Menikah O 1 1 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah O 2 1 2 2
SD/SLTP Nelayan Menikah B 2 2 2 2
SD/SLTP Nelayan Menikah A 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah O 2 2 2 2
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Menikah A 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah O 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah O 2 2 2 2
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SLTA Nelayan Menikah O 2 2 2 2
SD/SLTP Pedagang Menikah O 2 2 2 2
SD/SLTP Pedagang Menikah 2 2 2 2
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah O 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah B 2 1 2 2
SLTA Lainnya Belum 2 1 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
1 1 2 2 200 80 91 70 91
1 1 2 2 131 83 159 57 92
2 1 2 2 124 84 151 73 95
2 2 2 2 149 93 164 69 93
2 1 1 2 132 76 154 65 94
2 2 1 2 121 81 152 39 66
1 1 2 2 124 82 161 75 97
1 2 2 1 115 78 159 81 101
1 1 1 2 150 70 166 55 78
1 2 1 2 135 78 151 57 78
2 2 2 2 108 72 156 64 88
2 1 2 2 110 76 153 75 103
2 2 2 2 139 89 152 42 72
2 2 2 2 95 64 164 62 94
2 2 2 2 140 86 154 60 78
2 1 2 2 128 74 151 39 72
2 1 2 2 172 98 164 59 81
1 1 1 2 163 89 147 71 94
2 1 2 2 168 95 150 43 71
2 1 2 2 130 80 151 75 96
2 1 2 2 91 78 153 56 74
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
penyuluhan_cedera
1 posbindu