Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 12 January 2017 3510245604800001 SITI AMINAH SITI AMINAH

2 12 January 2017 3510244710810001 SUTIYAMI SUTIYAMI
3 12 January 2017 3510241510580004 ISTIKOMAH ISTIKOMAH
4 12 January 2017 3510245403690004 SANAAH SANAAH
5 12 January 2017 3510244709700005 SUMIYATI SUMIYATI
6 12 January 2017 3510245208650003 KUN ROHMIYATI KUN ROHMIYATI
7 12 January 2017 3510245104690001 KUDRANI KUDRANI
8 12 January 2017 3511024110600004 NUR ROSIDA NUR ROSIDA
9 12 January 2017 3510246905420002 JAMAIYAH JAMAIYAH
10 12 January 2017 3510245007450007 SANIYAH SANIYAH
11 12 January 2017 3510246802810002 IDA ROYANI IDA ROYANI
12 12 January 2017 3510244509900003 SULAEKAH SULAEKAH
13 12 January 2017 3510242007420005 MUKTI MUKTI
14 12 January 2017 3510246603570004 MARATI MARATI
15 12 January 2017 3510240511800007 ARIEF RAHMAD ARIEF RAHMAD
16 12 January 2017 3510244606800006 DENTI YANA DENTI YANA
17 12 January 2017 3510242109790003 YULIYANTO YULIYANTO
18 12 January 2017 3510244106850002 FITRI NINGRUM FITRI NINGRUM
19 12 January 2017 3510242903830005 MOCH FIRMAN EFENDI MOCH FIRMAN EFENDI
20 12 January 2017 3510246702840002 ANIS SRI UTAMI ANIS SRI UTAMI
21 12 January 2017 3510242704720002 AMROJI AMROJI
22 12 January 2017 3510244705790004 KISWATUN KISWATUN
23 12 January 2017 3510241501440002 SUSANTO SUSANTO
24 12 January 2017 3510245502640002 ISTILAAH ISTILAAH
25 12 January 2017 3510241206550009 SUTIBO SUTIBO
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

10 July 1945 P Islam KARANGSARI 1/2 -

07 October 1981 P Islam KARANGSARI 1/2 -
15 April 1965 P Islam KARANGSARI 1/2 -
29 July 1969 P Islam KARANGSARI 1/2 -
07 September 1970 P Islam KARANGSARI 1/2 -
08 December 1965 P Islam KARANGSARI 1/2 -
11 April 1969 P Islam KARANGSARI 1/2 -
17 August 1981 P Islam KARANGSARI 1/2 -
29 July 1981 P Islam KARANGSARI 1/2 -
10 July 1945 p Islam KARANGSARI 1/2 -
28 February 1981 P Islam KARANGSARI 1/2 -
05 September 1990 P Islam KARANGSARI 1/2 -
20 July 1942 L Islam KARANGSARI 1/2 -
26 March 1957 P Islam KARANGSARI 1/2 -
05 November 1980 L Islam KARANGSARI 1/2 -
06 July 1980 P Islam KARANGSARI 1/2 -
21 September 1979 L Islam KARANGSARI 1/2 -
01 June 1985 P Islam KARANGSARI 1/2 -
29 March 1983 L Islam KARANGSARI 1/2 -
27 February 1984 P Islam KARANGSARI 1/2 -
27 April 1972 L Islam KARANGSARI 1/2 -
07 May 1979 P Islam KARANGSARI 1/2 -
15 January 1944 L Islam KARANGSARI 1/2 -
15 February 1964 P Islam KARANGSARI 1/2 -
12 June 1955 L Islam KARANGSARI 1/2 -
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

Tidak Sekolah Petani Menikah

SLTA Lainnya Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
Tidak Sekolah Petani Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
Tidak Sekolah Petani Menikah
Tidak Sekolah Pedagang Menikah
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Menikah
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
Tidak Sekolah Petani Menikah
Tidak Sekolah Petani Menikah
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
SD/SLTP Petani Menikah
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Pedagang Menikah
Tidak Sekolah Petani Menikah
Tidak Sekolah Petani Menikah
Tidak Sekolah Petani Menikah
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Pedagang Menikah
SD/SLTP Pedagang Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
- Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

-
-
-
-
-
-
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Tidak Tidak 110 60 153 47 75 Normal -

Tidak Tidak 100 60 154 48 70 Normal -
Tidak Tidak 90 60 155 49 71 Normal -
Tidak Tidak 120 70 156 50 72 Normal -
Tidak Tidak 110 80 148 51 73 Normal -
Tidak Tidak 170 90 157 53 74 Normal -
Tidak Tidak 120 80 153 55 80 Normal -
Tidak Tidak 100 70 146 50 82 Normal -
Tidak Tidak 110 60 155 54 76 Normal -
Tidak Tidak 100 70 150 46 72 Normal -
Tidak Tidak 120 60 147 63 99 Normal -
Tidak Tidak 110 70 152 45 68 Normal -
Tidak Tidak 180 110 152 53 77 Normal -
Tidak Tidak 120 80 149 51 81 Normal -
Tidak Tidak 120 70 150 49 82 Normal -
Tidak Tidak 100 70 147 50 80 Normal -
Tidak Tidak 110 80 155 53 80 Normal -
Tidak Tidak 110 70 150 46 82 Normal -
Tidak Tidak 120 80 154 48 81 Normal -
Tidak Tidak 100 60 142 46 78 Normal -
Tidak Tidak 110 80 144 48 76 Normal -
Tidak Tidak 120 70 142 50 71 Normal -
Tidak Tidak 110 70 145 44 70 Normal -
Tidak Tidak 100 60 143 47 72 Normal -
Tidak Tidak 90 60 150 47 81 Normal -
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok

- - Tidak Ikut Ikut

- - Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
- - Tidak Ikut Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
- - Tidak Ikut Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
- - Tidak Ikut Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
- - Tidak Ikut Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
- - Tidak Ikut Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
- - Tidak Ikut Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
- - Tidak Ikut Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
- - Tidak Ikut Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut Ikut
- - Tidak Ikut Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
- - Tidak Ikut Ikut
- - Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
- - Tidak Ikut Ikut
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera

Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah jenis_kelaminagama alamat no_telp
2017-01-12 3510245604800001 SITI AMINAH SITI AMINAH 1945-07-10 P Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3510244710810001 SUTIYAMI SUTIYAMI 1981-10-07 P Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3510241510580004 ISTIKOMAH ISTIKOMAH 1965-04-15 P Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3510245403690004 SANAAH SANAAH 1969-07-29 P Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3510244709700005 SUMIYATI SUMIYATI 1970-09-07 P Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3510245208650003 KUN ROHMIYATI KUN ROHMIYATI 1965-12-08 P Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3510245104690001 KUDRANI KUDRANI 1969-04-11 P Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3511024110600004 NUR ROSIDA NUR ROSIDA 1981-08-17 P Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3510246905420002 JAMAIYAH JAMAIYAH 1981-07-29 P Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3510245007450007 SANIYAH SANIYAH 1945-07-10 P Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3510246802810002 IDA ROYANI IDA ROYANI 1981-02-28 P Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3510244509900003 SULAEKAH SULAEKAH 1990-09-05 P Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3510242007420005 MUKTI MUKTI 1942-07-20 L Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3510246603570004 MARATI MARATI 1957-03-26 P Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3510240511800007 ARIEF RAHMAD ARIEF RAHMAD 1980-11-05 L Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3510244606800006 DENTI YANA DENTI YANA 1980-07-06 P Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3510242109790003 YULIYANTO YULIYANTO 1979-09-21 L Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3510244106850002 FITRI NINGRUM FITRI NINGRUM 1985-06-01 P Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3510242903830005 MOCH FIRMAN EFENDI MOCH FIRMAN EFENDI 1983-03-29 L Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3510246702840002 ANIS SRI UTAMI ANIS SRI UTAMI 1984-02-27 P Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3510242704720002 AMROJI AMROJI 1972-04-27 L Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3510244705790004 KISWATUN KISWATUN 1979-05-07 P Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3510241501440002 SUSANTO SUSANTO 1944-01-15 L Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3510245502640002 ISTILAAH ISTILAAH 1964-02-15 P Islam KARANGSARI 1/2 -
2017-01-12 3510241206550009 SUTIBO SUTIBO 1955-06-12 L Islam KARANGSARI 1/2 -
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
Tidak Sekolah Petani Menikah - 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah - 2 2 2 2
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah - 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Menikah - 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah - 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah - 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Menikah - 2 2 2 2
Tidak Sekolah Pedagang Menikah - 2 2 2 2
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Menikah - 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda - 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah - 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Menikah - 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Menikah - 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda - 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah - 2 2 2 2
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Menikah - 2 2 2 2
SD/SLTP Pedagang Menikah - 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Menikah - 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Menikah - 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Menikah - 2 2 2 2
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Menikah - 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah - 2 2 2 2
SD/SLTP Pedagang Menikah - 2 2 2 2
SD/SLTP Pedagang Menikah - 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah - 2 2 2 2

-
-
-
-
-
-
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
1 2 2 2 110 60 153 47 75 2
2 2 2 2 100 60 154 48 70 2
1 2 2 2 90 60 155 49 71 2
2 2 2 2 120 70 156 50 72 2
2 2 2 2 110 80 148 51 73 2
1 2 2 2 170 90 157 53 74 2
2 2 2 2 120 80 153 55 80 2
1 2 2 2 100 70 146 50 82 2
2 2 2 2 110 60 155 54 76 2
1 2 2 2 100 70 150 46 72 2
2 2 2 2 120 60 147 63 99 2
2 2 2 2 110 70 152 45 68 2
1 2 2 2 180 110 152 53 77 2
2 2 2 2 120 80 149 51 81 2
1 2 2 2 120 70 150 49 82 2
2 2 2 2 100 70 147 50 80 2
1 2 2 2 110 80 155 53 80 2
2 2 2 2 110 70 150 46 82 2
1 2 2 2 120 80 154 48 81 2
2 2 2 2 100 60 142 46 78 2
1 2 2 2 110 80 144 48 76 2
2 2 2 2 120 70 142 50 71 2
1 2 2 2 110 70 145 44 70 2
2 2 2 2 100 60 143 47 72 2
1 2 2 2 90 60 150 47 81 2
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
- - - 1 2 2
- - - 2 2 1 2
- - - 1 2 2
- - - 2 2 1 2
- - - 2 2 1 2
- - - 1 2 2
- - - 2 2 1 2
- - - 1 2 2
- - - 2 2 1 2
- - - 1 2 2
- - - 2 2 1 2
- - - 2 2 1 2
- - - 1 2 2
- - - 2 2 1 2
- - - 1 2 2
- - - 2 2 1 2
- - - 1 2 2
- - - 2 2 1 2
- - - 1 2 2
- - - 2 2 2 2
- - - 1 2 2
- - - 2 2 1 2
- - - 1 2 2
- - - 2 2 1 2
- - - 1 2 2
penyuluhan_cedera
1 posbindu