Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 20 April 2016 3529027006300041 JUMAIYA

2 3529027107600001 MASRIYA
3 3529025610550003 BUNINTI
4 3529026706700001 SARIYANI
5 3529020706361153 SURAWI
6 3529024306740001 HASANAH
7 3529024103500003 SALIHA
8 3529021602690002 MATWAR
9 3529026302750001 MARIYATUL KIPTIYAH
10 3529025205410001 BAITIYAH
11 3529025108530002 SUMAWIYA
12 3529026005580001 KISRAWIYA
13 3529025103460004 MARDIYA
14 3529025802570001 ASRIFAH
15 3529024608450001 MUNIRA
16 3529024707920001 MARWIYA
17 3529024105970002 NURI FAJRIN N
18 3529026906850003 SRI FUJI A
19 3529024212740002 SITI AMSARIYAH
20 3529027006470033 SAHWIYA
21 3529027006520054 SAIHA
22 3529027112410003 MOHIYA
23 352902OIO7400003 KARIMAN
24 3529027007670001 ISMAWATI
25 3529024107480006 JUMADIYE
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
L Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
L Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
L Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

Tidak Sekolah Petani Janda/Duda

SD/SLTP Petani Menikah
Tidak Sekolah Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
Tidak Sekolah Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SLTA Lainnya Menikah
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
SD/SLTP Petani Janda/Duda
Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda
SD/SLTP Petani Menikah
SLTA Lainnya Belum
Diploma Pendidikan Menikah
SLTA Petani Menikah
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
Tidak Sekolah Petani Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
Tidak Sekolah Petani Menikah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Tidak Tidak 120 80 146 35 71

Tidak Tidak 150 90 147 40 78
Tidak Tidak 100 80 148 45 73
Tidak Tidak 100 80 149 46 84
Tidak Tidak 110 80 152 37 84
Tidak Tidak 160 90 144 44 74
Ya Tidak 150 90 144 40 88
Ya Tidak 110 80 153 38 78
Ya Tidak 110 80 155 68 88
Tidak Tidak 120 80 152 31 62
Tidak Tidak 110 80 147 46 84 300
Tidak Tidak 120 80 149 39 71
Tidak Tidak 120 80 143 40 85
Tidak Tidak 110 80 155 45 79
Tidak Tidak 110 80 142 40 84
Tidak Tidak 110 80 153 69 89
Tidak Tidak 100 70 153 42 65
Tidak Tidak 120 80 156 43 75
Tidak Tidak 100 70 150 43 79
Tidak Tidak 110 80 147 48 83
Tidak Tidak 220 110 153 55 84
Tidak Tidak 140 90 146 40 75
Tidak Tidak 170 90 150 49 90
Tidak Tidak 100 70 152 45 76
Tidak Tidak 150 90 152 50 83
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama alamat no_telp
2016-04-20 3529027006300041 JUMAIYA P Islam KALIMOOK
3529027107600001 MASRIYA P Islam KALIMOOK
3529025610550003 BUNINTI P Islam KALIMOOK
3529026706700001 SARIYANI P Islam KALIMOOK
3529020706361153 SURAWI L Islam KALIMOOK
3529024306740001 HASANAH P Islam KALIMOOK
3529024103500003 SALIHA P Islam KALIMOOK
3529021602690002 MATWAR L Islam KALIMOOK
3529026302750001 MARIYATUL KIPTIYAH P Islam KALIMOOK
3529025205410001 BAITIYAH P Islam KALIMOOK
3529025108530002 SUMAWIYA P Islam KALIMOOK
3529026005580001 KISRAWIYA P Islam KALIMOOK
3529025103460004 MARDIYA P Islam KALIMOOK
3529025802570001 ASRIFAH P Islam KALIMOOK
3529024608450001 MUNIRA P Islam KALIMOOK
3529024707920001 MARWIYA P Islam KALIMOOK
3529024105970002 NURI FAJRIN N P Islam KALIMOOK
3529026906850003 SRI FUJI A P Islam KALIMOOK
3529024212740002 SITI AMSARIYAH P Islam KALIMOOK
3529027006470033 SAHWIYA P Islam KALIMOOK
3529027006520054 SAIHA P Islam KALIMOOK
3529027112410003 MOHIYA P Islam KALIMOOK
352902OIO7400003 KARIMAN L Islam KALIMOOK
3529027007670001 ISMAWATI P Islam KALIMOOK
3529024107480006 JUMADIYE P Islam KALIMOOK
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 1 2 2
Tidak Sekolah Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Janda/Duda 2 2 2 2
Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Belum 2 2 2 2
Diploma Pendidikan Menikah 2 2 2 2
SLTA Petani Menikah 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Menikah 2 2 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 2 2 120 80 146 35 71
2 2 2 2 150 90 147 40 78
2 2 2 2 100 80 148 45 73
2 2 2 2 100 80 149 46 84
2 2 2 2 110 80 152 37 84
2 2 2 2 160 90 144 44 74
2 2 1 2 150 90 144 40 88
1 2 1 2 110 80 153 38 78
2 1 1 2 110 80 155 68 88
2 2 2 2 120 80 152 31 62
2 2 2 2 110 80 147 46 84
2 2 2 2 120 80 149 39 71
2 2 2 2 120 80 143 40 85
2 2 2 2 110 80 155 45 79
2 2 2 2 110 80 142 40 84
2 2 2 2 110 80 153 69 89
2 2 2 2 100 70 153 42 65
2 2 2 2 120 80 156 43 75
2 2 2 2 100 70 150 43 79
2 2 2 2 110 80 147 48 83
2 2 2 2 220 110 153 55 84
2 2 2 2 140 90 146 40 75
1 2 2 2 170 90 150 49 90
2 2 2 2 100 70 152 45 76
2 2 2 2 150 90 152 50 83
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera

300
penyuluhan_cedera
1 posbindu