Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 02 January 2018 3527061304830005 MARDIYAH P

2 02 January 2018 3527062210780005 MAT SARI L
3 03 January 2018 3527060703580005 RAZEK L
4 05 January 2018 3527061005680005 HOSNI L
5 07 January 2018 3527060312430005 MARDIYAH P
6 08 January 2018 3527061007970005 M. SOLEH L
7 08 January 2018 3527062501810005 MUSRIYEH P
8 09 January 2018 3527060802380005 RAMYATI P
9 10 January 2018 3527061805570005 RIDO'I L
10 11 January 2018 3527061905030005 BAHRUDDIN L
11 11 January 2018 3527061411650005 SALA'AH P
12 14 January 2018 3527061506990005 ABDURROHMAN L
13 16 January 2018 3527061510040005 NAFILAH P
14 16 January 2018 3527062404940005 ZAINUR R L
15 16 January 2018 3527060207000005 ABDURROHMAN L
16 17 January 2018 3527061706450005 ABD. CHOLEL L
17 19 January 2018 3527061906500005 NASIREM P
18 22 January 2018 3527060504640005 SURINTEN P
19 23 January 2018 3527061907510005 BAHRAWI L
20 23 January 2018 3527061805680005 ARSINO L
21 25 January 2018 3527062002580005 B. RIPIN P
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

SAMPANG 13 April 1983 KERAMAT

SAMPANG 22 November 1978 RAHAYU
SAMPANG 07 March 1958 KARONGAN
SAMPANG 10 June 1968 BETOPORO TIMUR
SAMPANG 03 December 1943 PASARENAN
SAMPANG 10 July 1997 PALENGGIYEN
SAMPANG 25 January 1981 RABASAN
SAMPANG 08 February 1938 DALEMAN
SAMPANG 18 May 1957 DALEMAN
SAMPANG 19 May 2003 KOMIS
SAMPANG 14 November 1965 DALEMAN
SAMPANG 15 June 1999 BANYUMAS
SAMPANG 15 October 2004 KOMIS
SAMPANG 24 April 1994 BETOPORO BARAT
SAMPANG 02 July 2000 BETOPORO BARAT
SAMPANG 17 June 1945 DALEMAN
SAMPANG 19 June 1950 RAHAYU
SAMPANG 05 April 1964 RABASAN
SAMPANG 19 July 1951 KEDUNGDUNG
SAMPANG 18 May 1968 GUNUNG ELEH
SAMPANG 20 February 1958 BAPELLE
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah

Menikah IRT/Tidak Bekerja TIDAK

Menikah Lainnya YA
Menikah Karyawan Swasta YA
Menikah Petani YA
Menikah Petani TIDAK
Menikah Karyawan Swasta YA
Menikah IRT/Tidak Bekerja TIDAK
Menikah IRT/Tidak Bekerja TIDAK
Menikah Karyawan Swasta YA
Belum PELAJAR TIDAK
Menikah IRT/Tidak Bekerja TIDAK
Menikah Petani YA
Belum PELAJAR TIDAK
Menikah Karyawan Swasta YA
Menikah Karyawan Swasta YA
Menikah Karyawan Swasta YA
Menikah IRT/Tidak Bekerja TIDAK
Menikah IRT/Tidak Bekerja TIDAK
Menikah Petani YA
Menikah Petani YA
Menikah IRT/Tidak Bekerja TIDAK
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

YA TIDAK TIDAK 155 50 110 70

TIDAK YA TIDAK 155 60 150 100
YA YA TIDAK 160 45 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK 160 50 130 80
TIDAK TIDAK TIDAK 155 40 150 70
YA TIDAK TIDAK 160 47 100 60
YA TIDAK TIDAK 155 40 120 80
YA TIDAK TIDAK 160 45 180 90
YA TIDAK TIDAK 160 47 140 90
YA YA TIDAK 150 39 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK 160 49 150 90
YA TIDAK TIDAK 159 47 120 80
TIDAK YA TIDAK 150 35 110 70
YA YA TIDAK 160 47 110 70
YA YA TIDAK 160 50 120 70
YA YA TIDAK 170 60 170 100
TIDAK TIDAK TIDAK 150 49 140 80
TIDAK TIDAK TIDAK 159 50 160 100
TIDAK YA TIDAK 160 50 200 120
TIDAK TIDAK TIDAK 150 49 150 90
YA TIDAK TIDAK 160 70 120 80
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA

Cedera Akibat KLL

Cedera Akibat KLL Hipertensi
Cedera Akibat KLL
Asma Bronchiale
Hipertensi
Cedera Akibat KLL
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Cedera Akibat KLL
Hipertensi
Cedera Akibat Digigit Ular
Cedera Akibat KLL
Cedera Akibat KLL
Cedera Akibat KLL
PPOK Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Asma Bronchiale Hipertensi
Cedera Akibat Digigit Ular
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2018-01-02 3527061304830005 MARDIYAH 1983-04-13 KERAMAT P
2018-01-02 3527062210780005 MAT SARI 1978-11-22 RAHAYU L
2018-01-03 3527060703580005 RAZEK 1958-03-07 KARONGAN L
2018-01-05 3527061005680005 HOSNI 1968-06-10 BETOPORO TIMUR L
2018-01-07 3527060312430005 MARDIYAH 1943-12-03 PASARENAN P
2018-01-08 3527061007970005 M. SOLEH 1997-07-10 PALENGGIYEN L
2018-01-08 3527062501810005 MUSRIYEH 1981-01-25 RABASAN P
2018-01-09 3527060802380005 RAMYATI 1938-02-08 DALEMAN P
2018-01-10 3527061805570005 RIDO'I 1957-05-18 DALEMAN L
2018-01-11 3527061905030005 BAHRUDDIN 2003-05-19 KOMIS L
2018-01-11 3527061411650005 SALA'AH 1965-11-14 DALEMAN P
2018-01-14 3527061506990005 ABDURROHMAN 1999-06-15 BANYUMAS L
2018-01-16 3527061510040005 NAFILAH 2004-10-15 KOMIS P
2018-01-16 3527062404940005 ZAINUR R 1994-04-24 BETOPORO BARAT L
2018-01-16 3527060207000005 ABDURROHMAN 2000-07-02 BETOPORO BARAT L
2018-01-17 3527061706450005 ABD. CHOLEL 1945-06-17 DALEMAN L
2018-01-19 3527061906500005 NASIREM 1950-06-19 RAHAYU P
2018-01-22 3527060504640005 SURINTEN 1964-04-05 RABASAN P
2018-01-23 3527061907510005 BAHRAWI 1951-07-19 KEDUNGDUNG L
2018-01-23 3527061805680005 ARSINO 1968-05-18 GUNUNG ELEH L
2018-01-25 3527062002580005 B. RIPIN 1958-02-20 BAPELLE P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
18 2 1 2
18 4 1 2 1
18 1 1 1
3 1 2 2
4 2 2 2
18 1 1 2
2 2 1 2
4 2 1 2
4 1 1 2
18 2 1 1
4 2 2 2
30 1 1 2
18 2 2 1
18 1 1 1
18 1 1 1
10 4 1 1 1
4 2 2 2
4 2 2 2
4 1 2 1
3 4 1 2 2
30 2 1 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 155 50 110 70
2 155 60 150 100
2 160 45 110 70
2 160 50 130 80
2 155 40 150 70
2 160 47 100 60
2 155 40 120 80
2 160 45 180 90
2 160 47 140 90
2 150 39 120 70
2 160 49 150 90
2 159 47 120 80
2 150 35 110 70
2 160 47 110 70
2 160 50 120 70
2 170 60 170 100
2 150 49 140 80
2 159 50 160 100
2 160 50 200 120
2 150 49 150 90
2 160 70 120 80
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
SAMPANG Menikah
SAMPANG Menikah
SAMPANG Menikah
SAMPANG Menikah
SAMPANG Menikah
SAMPANG Menikah
SAMPANG Menikah
SAMPANG Menikah
SAMPANG Menikah
SAMPANG Belum
SAMPANG Menikah
SAMPANG Menikah
SAMPANG Belum
SAMPANG Menikah
SAMPANG Menikah
SAMPANG Menikah
SAMPANG Menikah
SAMPANG Menikah
SAMPANG Menikah
SAMPANG Menikah
SAMPANG Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
IRT/Tidak Bekerja

Lainnya
Karyawan Swasta
Petani
Petani
Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta
PELAJAR
IRT/Tidak Bekerja

Petani
PELAJAR
Karyawan Swasta

Karyawan Swasta

Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Petani
Petani
IRT/Tidak Bekerja
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2 fktp