Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 09 February 2019 000598 3315160512670002 Surat P

2 09 February 2019 001086 3315161310740001 Sulkan L
3 09 February 2019 011902 3315160801660002 Sit Mukaromah P
4 09 February 2019 012952 3315163112620001 Sutejo L
5 09 February 2019 000069 3315165803650002 Martmah P
6 09 February 2019 3315164704870001 Sri Widayat P
7 09 February 2019 010553 3315160710920002 mustofa L
8 09 February 2019 011222 3315167112800022 Maskuroh P
9 09 February 2019 001638 3315166102660001 Barmi P
10 09 February 2019 3315161702870002 Dayat Safi'i L
11 09 February 2019 001499 3315161510610001 Supardi L
12 09 February 2019 002304 3315166697700005 Rukini P
13 09 February 2019 000921 3315160511600001 Yaspan L
14 09 February 2019 005382 3315160612800002 Ismiyatul P
15 09 February 2019 000259 3315167112620009 Jumiyatun P
16 09 February 2019 3315161911840002 Suwito L
17 09 February 2019 3315161307000002 M. Jamil L
18 09 February 2019 3315162602990003 Dina Intan P
19 09 February 2019 3315165108900005 Sit Nurhayat P
20 09 February 2019 3315160309850002 Nastain L
21 09 February 2019 3315160804830003 Pujiyat P
22 09 February 2019 010072 3322165612850001 Sunart P
23 09 February 2019 3315160711760002 Suwartono L
24 09 February 2019 000013 3315161310010002 Frisca Oktaviasari P
25 11 February 2019 005124 3315166305910003 Sit Aminah P
26 11 February 2019 001589 3315161910710002 Rukmiyat P
27 11 February 2019 011133 3315161402750002 Nuryat P
28 11 February 2019 001090 3315166607660004 Sit Qomariyah P
29 11 February 2019 002059 3315160908700001 Jumari L
30 11 February 2019 000901 3315162508660002 Nurutami P
31 11 February 2019 3315162205790003 A. Mustari L
32 11 February 2019 3315165005900006 Cici A P
33 11 February 2019 3315160101950002 Arieka P
34 11 February 2019 3315163101920002 Nur Khomiah P
35 11 February 2019 3315161704890001 Murtni P
36 11 February 2019 003162 3315161208950002 Puja Rahayu P
37 11 February 2019 009249 3315161602650002 Suroso L
38 11 February 2019 3315162207930005 Andi saputro L
39 11 February 2019 3315160703940002 Riyanto L
40 11 February 2019 010196 3315160709940003 Puput Rahayu P
41 11 February 2019 000216 3315166404800002 Defi susilowat P
 42 11 February 2019 001605 3315161805880002 Rath P
43 11 February 2019 006492 3315161009630003 Dasilah P
44 11 February 2019 010706 1506057112720006 Kasmurah P
45 11 February 2019 000517 3315160505730002 Hartatk P
46 11 February 2019 008718 3315160605820002 Suhartni P
47 11 February 2019 3315160206810002 Supanjuri L
48 11 February 2019 002721 3315160107680002 Musinah P
49 11 February 2019 000184 3315160408740002 Haryani P
50 11 February 2019 011892 3315164601800001 Ermiasih P
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

Grobogan 05 December 1967 Ketangirejo rt 03/04 Kec.Godong

Grobogan 13 October 1974 Kemloko rt 04/02 kec. Godong
Grobogan 08 January 1966 Dorolegi rt 01/01 Kec. Godong
Grobogan 31 December 1962 Dorolegi rt 01/03 Kec. Godong
Grobogan 08 March 1965 Dorolegi rt 05/02 kec. Godong
Grobogan 07 April 1987 Dorolegi rt o2/02 Kec. Godong
Grobogan 07 October 1992 Latak 04/04 kec.Godong
Grobogan 31 December 1980 Latak 02/05 kec.Godong
Grobogan 21 February 1966 Latak rt 05/02 Kec. Godong
Grobogan 17 February 1987 Dorolegi rt 04/03 Kec. Godong
Grobogan 15 October 1961 Sambung rt 02/03 Kec. Godong
Grobogan 20 July 1970 Dorolegi rt 01/04 kec. Godong
Grobogan 05 November 1960 Guci rt 03/01 kec. Godong
Grobogan 06 December 1980 Latak rt 04/04 Kec. Godong
Grobogan 31 December 1962 Ketangirejo rt 06/05 Kec.Godong
Grobogan 19 November 1984 Latak rt 04/02 Kec. Godong
Grobogan 13 July 2000 Sambung rt 01/04 Kec. Godong
Grobogan 26 February 1999 Sambung rt 03/04 Kec. Godong
Grobogan 11 August 1990 Guci rt 02/02 Kec. Godong
Grobogan 03 September 1985 Kemloko rt 03/01 kec. Godong
Grobogan 08 April 1983 Ketangirejo rt 04/05 kec. Godong
Grobogan 16 December 1985 Ketangirejo rt 04/01 kec. Godong
Grobogan 07 November 1976 Kemloko rt 12/04 Kec. Godong
Grobogan 13 October 2001 ketangirejo rt 01/02 kec. Godong
Grobogan 23 May 1991 Sumurgede rt 06/04 kec. Godong
Grobogan 19 October 1971 Guyangan rt 02/04 Kec. Godong
Grobogan 14 December 1975 Werdoyo rt 02/04 Kec. Godong
Grobogan 26 July 1966 Sambung rt 02/04 Kec. Godong
Grobogan 09 August 1970 Werdoyo rt 02/04 Kec. Godong
Grobogan 25 August 1966 Ketangirejo rt 03/03 Kec.Godong
Grobogan 22 May 1979 Latak rt 01/03 Kec. Godong
Grobogan 10 May 1999 Bugel rt 04/01 Kec. Godong
Grobogan 01 January 1995 Sumurgede rt 08/01 kec. Godong
Grobogan 31 January 1992 Sumber Agung rt 02/03 kec. Godong
Grobogan 17 April 1989 Werdoyo rt 01/02 Kec. Godong
Grobogan 12 August 1995 Werdoyo rt 03/04 Kec. Godong
Grobogan 16 February 1965 Sambung rt 02/03 Kec. Godong
Grobogan 22 July 1993 Sambung rt 03/01 Kec. Godong
Grobogan 07 March 1994 Sumurgede rt 03/02 Kec. Godong
Grobogan 07 September 1994 Putat rt 05/06 Kec. Godong
Grobogan 24 April 1989 Sambung rt 03/03 kec. Godong
 Grobogan 18 May 1988 Dorolegi rt 05/04 kec. Godong
Grobogan 10 September 1963 Latak rt 02/01 kec. Godong
Grobogan 31 December 1972 Sumurgede rt 04/01 Kec. Godong
Grobogan 05 May 1973 Gundi rt 02/07 kec. Godong
Grobogan 06 May 1982 Sambung 0403 Kec. Godong
Grobogan 02 June 2019 Sambung rt 02/06 Kec. Godong
Grobogan 01 July 1968 Dorolegi rt 05/01 kec. Godong
Grobogan 04 August 1974 Sambung rt 05/03 kec. Godong
Grobogan 06 January 1980 Sambung rt 02/03 Kec. Godong
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah

Menikah Petani Tidak

Menikah Petani Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah Karyawan Swasta Ya
Menikah Petani Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Karyawan Swasta Ya
Menikah Petani Ya
Menikah Petani Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Petani Ya
Belum IRT/Tidak Bekerja Ya
Belum IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah Petani Tidak
Menikah Pedagang Ya
Belum Karyawan Swasta Tidak
Belum IRT/Tidak Bekerja Tidak
Belum Pedagang Tidak
Menikah Pedagang Tidak
Belum IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Belum Karyawan Swasta Ya
Menikah Pedagang Tidak
Belum Petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
 Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Petani Tidak
Belum Pendidik Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

Tidak Tidak Tidak 148 57 130 80

Tidak Tidak Tidak 152 53 110 70
Tidak Tidak Tidak 160 63 110 70
Tidak Tidak Tidak 173 66 110 70
Tidak Tidak Tidak 159 65 140 90
Tidak Tidak Tidak 157 64 100 70
Tidak Tidak Tidak 165 55 120 80
Tidak Tidak Tidak 142 44 110 70
Tidak Tidak Tidak 153 67 110 70
Tidak Tidak Tidak 164 60 110 70
Tidak Tidak Tidak 162 52 100 70
Tidak Tidak Tidak 149 64 110 70
Tidak Tidak Tidak 168 70 140 90
Tidak Tidak Tidak 149 52 170 90
Tidak Tidak Tidak 155 55 110 70
Tidak Tidak Tidak 170 64 120 80
Tidak Tidak Tidak 172 58 100 70
Tidak Tidak Tidak 157 51 110 70
Tidak Tidak Tidak 149 58 100 70
Tidak Tidak Tidak 166 58 100 70
Tidak Tidak Tidak 156 59 90 60
Tidak Tidak Tidak 151 54 150 90
Tidak Tidak Tidak 167 59 120 80
Tidak Tidak Tidak 149 72.3 110 80
Tidak Tidak Tidak 151 45 110 70
Tidak Tidak Tidak 174 72 140 90
Tidak Tidak Tidak 155 56 140 90
Tidak Tidak Tidak 141 44 110 70
Tidak Tidak Tidak 151 54 110 70
Tidak Tidak Tidak 151 50 140 90
Tidak Tidak Tidak 164 74 110 70
Tidak Tidak Tidak 157 42 110 70
Tidak Tidak Tidak 151 44 110 70
Tidak Tidak Tidak 163 70 120 80
Tidak Tidak Tidak 151 72 110 70
Tidak Tidak Tidak 149 56 110 70
Tidak Tidak Tidak 167 74 120 80
Tidak Tidak Tidak 167 46 110 70
Tidak Tidak Tidak 160 72 110 70
Tidak Tidak Tidak 153 51 90 60
Tidak Tidak Tidak 143 69 100 70
 Tidak Tidak Tidak 140 49 110 70
Tidak Tidak Tidak 152 49 110 70
Tidak Tidak Tidak 161 63 120 80
Tidak Tidak Tidak 157 59 90 60
Tidak Tidak Tidak 142 44 110 70
Tidak Tidak Tidak 160 45 110 70
Tidak Tidak Tidak 149 55 140 90
Tidak Tidak Tidak 153 54 140 90
Tidak Tidak Tidak 154 62 110 60
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA

Diabetes Militus Tipe 2

Hipertensi
Hipertensi

Hipertensi
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2019-02-09 000598 3315160512670002 Surat 1967-12-05 Ketangirejo rt 03/04 Kec.Godong P
2019-02-09 001086 3315161310740001 Sulkan 1974-10-13 Kemloko rt 04/02 kec. Godong L
2019-02-09 011902 3315160801660002 Sit Mukaromah 1966-01-08 Dorolegi rt 01/01 Kec. Godong P

2019-02-09 012952 3315163112620001 Sutejo 1962-12-31 Dorolegi rt 01/03 Kec. Godong L

2019-02-09 000069 3315165803650002 Martmah 1965-03-08 Dorolegi rt 05/02 kec. Godong P

2019-02-09 3315164704870001 Sri Widayat 1987-04-07 Dorolegi rt o2/02 Kec. Godong P

2019-02-09 010553 3315160710920002 mustofa 1992-10-07 Latak 04/04 kec.Godong L

2019-02-09 011222 3315167112800022 Maskuroh 1980-12-31 Latak 02/05 kec.Godong P

2019-02-09 001638 3315166102660001 Barmi 1966-02-21 Latak rt 05/02 Kec. Godong P

2019-02-09 3315161702870002 Dayat Safi'i 1987-02-17 Dorolegi rt 04/03 Kec. Godong L

2019-02-09 001499 3315161510610001 Supardi 1961-10-15 Sambung rt 02/03 Kec. Godong L

2019-02-09 002304 3315166697700005 Rukini 1970-07-20 Dorolegi rt 01/04 kec. Godong P

2019-02-09 000921 3315160511600001 Yaspan 1960-11-05 Guci rt 03/01 kec. Godong L

2019-02-09 005382 3315160612800002 Ismiyatul 1980-12-06 Latak rt 04/04 Kec. Godong P

2019-02-09 000259 3315167112620009 Jumiyatun 1962-12-31 Ketangirejo rt 06/05 Kec.Godong P

2019-02-09 3315161911840002 Suwito 1984-11-19 Latak rt 04/02 Kec. Godong L

2019-02-09 3315161307000002 M. Jamil 2000-07-13 Sambung rt 01/04 Kec. Godong L

2019-02-09 3315162602990003 Dina Intan 1999-02-26 Sambung rt 03/04 Kec. Godong P

2019-02-09 3315165108900005 Sit Nurhayat 1990-08-11 Guci rt 02/02 Kec. Godong P

2019-02-09 3315160309850002 Nastain 1985-09-03 Kemloko rt 03/01 kec. Godong L

2019-02-09 3315160804830003 Pujiyat 1983-04-08 Ketangirejo rt 04/05 kec. Godong P

2019-02-09 010072 3322165612850001 Sunart 1985-12-16 Ketangirejo rt 04/01 kec. Godong P

2019-02-09 3315160711760002 Suwartono 1976-11-07 Kemloko rt 12/04 Kec. Godong L

2019-02-09 000013 3315161310010002 Frisca Oktaviasari 2001-10-13 ketangirejo rt 01/02 kec. Godong P

2019-02-11 005124 3315166305910003 Sit Aminah 1991-05-23 Sumurgede rt 06/04 kec. Godong P

2019-02-11 001589 3315161910710002 Rukmiyat 1971-10-19 Guyangan rt 02/04 Kec. Godong P

2019-02-11 011133 3315161402750002 Nuryat 1975-12-14 Werdoyo rt 02/04 Kec. Godong P

2019-02-11 001090 3315166607660004 Sit Qomariyah 1966-07-26 Sambung rt 02/04 Kec. Godong P

2019-02-11 002059 3315160908700001 Jumari 1970-08-09 Werdoyo rt 02/04 Kec. Godong L

2019-02-11 000901 3315162508660002 Nurutami 1966-08-25 Ketangirejo rt 03/03 Kec.Godong P

2019-02-11 3315162205790003 A. Mustari 1979-05-22 Latak rt 01/03 Kec. Godong L

2019-02-11 3315165005900006 Cici A 1999-05-10 Bugel rt 04/01 Kec. Godong P

2019-02-11 3315160101950002 Arieka 1995-01-01 Sumurgede rt 08/01 kec. Godong P

2019-02-11 3315163101920002 Nur Khomiah 1992-01-31 Sumber Agung rt 02/03 kec. GodongP
2019-02-11 3315161704890001 Murtni 1989-04-17 Werdoyo rt 01/02 Kec. Godong P

2019-02-11 003162 3315161208950002 Puja Rahayu 1995-08-12 Werdoyo rt 03/04 Kec. Godong P

2019-02-11 009249 3315161602650002 Suroso 1965-02-16 Sambung rt 02/03 Kec. Godong L

2019-02-11 3315162207930005 Andi saputro 1993-07-22 Sambung rt 03/01 Kec. Godong L

2019-02-11 3315160703940002 Riyanto 1994-03-07 Sumurgede rt 03/02 Kec. Godong L

2019-02-11 010196 3315160709940003 Puput Rahayu 1994-09-07 Putat rt 05/06 Kec. Godong P

2019-02-11 000216 3315166404800002 Defi susilowat 1989-04-24 Sambung rt 03/03 kec. Godong P

2019-02-11 001605 3315161805880002 Rath 1988-05-18 Dorolegi rt 05/04 kec. Godong P

2019-02-11 006492 3315161009630003 Dasilah 1963-09-10 Latak rt 02/01 kec. Godong P

2019-02-11 010706 1506057112720006 Kasmurah 1972-12-31 Sumurgede rt 04/01 Kec. Godong P

2019-02-11 000517 3315160505730002 Hartatk 1973-05-05 Gundi rt 02/07 kec. Godong P

2019-02-11 008718 3315160605820002 Suhartni 1982-05-06 Sambung 0403 Kec. Godong P

2019-02-11 3315160206810002 Supanjuri 2019-06-02 Sambung rt 02/06 Kec. Godong L

2019-02-11 002721 3315160107680002 Musinah 1968-07-01 Dorolegi rt 05/01 kec. GodongP
2019-02-11 000184 3315160408740002 Haryani 1974-08-04 Sambung rt 05/03 kec. Godong P

2019-02-11 011892 3315164601800001 Ermiasih 1980-01-06 Sambung rt 02/03 Kec. Godong P

telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktfitas
kurang_sayur
2 2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
1 2 2
2 2 2
4 1 2 2
4 2 2 2
2 2 2
1 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
4 2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 148 57 130 80
2 152 53 110 70
2 160 63 110 70
2 173 66 110 70
2 159 65 140 90
2 157 64 100 70
2 165 55 120 80
2 142 44 110 70
2 153 67 110 70
2 164 60 110 70
2 162 52 100 70
2 149 64 110 70
2 168 70 140 90
2 149 52 170 90
2 155 55 110 70
2 170 64 120 80
2 172 58 100 70
2 157 51 110 70
2 149 58 100 70
2 166 58 100 70
2 156 59 90 60
2 151 54 150 90
2 167 59 120 80
2 149 72.3 110 80
2 151 45 110 70
2 174 72 140 90
2 155 56 140 90
2 141 44 110 70
2 151 54 110 70
2 151 50 140 90
2 164 74 110 70
2 157 42 110 70
2 151 44 110 70
2 163 70 120 80
2 151 72 110 70
2 149 56 110 70
2 167 74 120 80
2 167 46 110 70
2 160 72 110 70
2 153 51 90 60
2 143 69 100 70
2 140 49 110 70
2 152 49 110 70
2 161 63 120 80
2 157 59 90 60
2 142 44 110 70
2 160 45 110 70
2 149 55 140 90
2 153 54 140 90
2 154 62 110 60
apebenjolan_payudara
positf_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Janda/Duda
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Belum
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
Petani
Petani
IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta
Petani
Karyawan Swasta

Karyawan Swasta
Petani
Petani
Karyawan Swasta
Petani
Petani
Petani
IRT/Tidak Bekerja

Petani
Petani
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Petani
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Petani
IRT/Tidak Bekerja

Petani
Petani
Pedagang
Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

Pedagang
Pedagang
IRT/Tidak Bekerja

Petani
Karyawan Swasta
Pedagang
Petani
IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Petani
Petani
Pendidik
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutn dirujuk
2 fktp