Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 04 February 2019 001015 3315162004710002 Purwaningsih P

2 04 February 2019 000224 3315164502630001 Sulastri P
3 04 February 2019 000236 3315162104700002 Anik Supriyat P
4 04 February 2019 3315162106010002 Elita P
5 04 February 2019 3315162003720003 Aini Khodaroh p
6 04 February 2019 3315161805980001 Sit Nuraisah P
7 04 February 2019 3315164705880004 Miftahul Saidah P
8 04 February 2019 000930 3315161108590002 Supolo Diarjo L
9 04 February 2019 3315162411950004 Puji Astutk p
10 04 February 2019 3315161607850002 Sobirin L
11 04 February 2019 000747 3315160109720002 Patni P
12 04 February 2019 3315162708820001 Sit Mar'ah P
13 04 February 2019 000855 3315165402830004 Maryatn P
14 04 February 2019 000938 3315161708680002 Kartni P
15 04 February 2019 000553 3315163112630002 Jatmi P
16 04 February 2019 001578 3315161701950001 M. Ghufron L
17 04 February 2019 002230 3315160707710002 Ismanto L
18 04 February 1968 000624 3315162112890002 Lutfiyatun P
19 04 February 2019 000465 3315167112700007 Sit Mukaromah P
20 04 February 2019 001581 3315162010830003 Rohmad Syaifudin L
21 04 February 2019 001192 3315161909650002 Bambang Wijanarko L
22 04 February 2019 000712 3315163112590001 Safi'i L
23 04 February 2019 000723 3315027112720070 Muslimah P
24 04 February 2019 000724 3315022501600001 Masri'an L
25 04 February 2019 001382 3315161810730002 Sulimah P
26 04 February 2019 000720 3315164303780002 Tukiran L
27 04 February 2019 001560 3315166205990004 Vero Novitasari P
28 04 February 2019 001571 3315161209810004 M. Sugeng L
29 04 February 2019 001270 3315161503970002 Aminatul P
30 04 February 2019 001132 3315165603710003 Jatmi P
31 06 February 2019 3315160107840001 Sri Maskirah P
32 06 February 2019 001590 3315163112720002 Sariyah P
33 06 February 2019 001589 3315161910710002 Rukmiyat P
34 06 February 2019 001593 3315165807660001 Yuli Isnawat P
35 06 February 2019 3315160710890001 Nurfuad khosiin L
36 06 February 2019 001148 3315163112750002 Maerah P
37 06 February 2019 3315160402830001 Jumiyat P
38 06 February 2019 000022 3315166008680002 Puryant P
39 06 February 2019 001007 3315162212610001 Podo L
40 06 February 2019 3315160501840002 Nuralim Malik L
41 06 February 2019 3315160402960002 Anis Fitriya P
 42 06 February 2019 3315162011850002 Halimatul N P
43 06 February 2019 3315162201910002 Sumiyat P
44 06 February 2019 001612 3315162107790002 Lasmi P
45 06 February 2019 3315161103890003 A. Munib P
46 06 February 2019 001613 3315160105620002 Darwat P
47 06 February 2019 3315160109810002 Ansori L
48 06 February 2019 004973 3315162904840002 Fauzan L
49 06 February 2019 001609 3315160402950002 Sit Nurkhalimah P
50 06 February 2019 3315160810920002 Era Muarijah P
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

Grobogan 20 April 1971 Sambung rt 08/03 kec. Godong

Grobogan 04 February 1963 Sambung rt 04/03 kec. Godong
Grobogan 21 April 1970 Sambung rt 03/03 kec. Godong
Grobogan 21 June 2001 Latak rt 01/05 Kec. Godong
Grobogan 20 March 1972 Dorolegi rt 01/03 Kec. Godong
Grobogan 18 May 1998 Dorolegi rt 05/03 Kec. Godong
Grobogan 02 May 1988 Dorolegi rt 03/03 kec. Godong
Grobogan 11 August 1959 Ketangirejo rt 01/02 Kec. Godong
Grobogan 24 November 1995 Latak rt 03/03 Kec. Godong
Grobogan 16 July 1985 Latak rt 02/05 Kec. Godong
Grobogan 01 September 1972 Suurgede rt 08/01 Kec.Godong
Grobogan 27 August 1982 Latak rt 01/05 Kec. Godong
Grobogan 01 February 1983 Ketangirejo rt 01/02 Kec. Godong
Grobogan 17 August 1968 Ketangirejo rt 06/05 Kec. Godong
Grobogan 31 December 1963 Sambung rt 03/03 kec. Godong
Grobogan 17 January 1995 Sanbung rt 09/03 Kec. Godong
Grobogan 07 July 1971 Sambung rt 09/03 Kec. Godong
Grobogan 21 December 1989 Tungu rt 04/02 kec. Godong
Grobogan 31 December 1970 Dorolegi rt 07/02 kec. Godong
Grobogan 20 October 1983 Sambung rt 08/03 kec. Godong
Grobogan 19 September 1965 Sumurgede rt 05/03 kec. Godong
Grobogan 31 December 1959 Sumurgede rt 09/01 kec. Godong
Grobogan 31 December 1972 putatnganten rt 04/04 kec. Godong
Grobogan 25 January 1960 putatnganten rt 04/04 kec. Godong
Grobogan 18 October 1973 Sambung rt 01/04 kec. Godong
Grobogan 03 March 1978 Dorolegi rt 07/02 kec. Godong
Grobogan 22 May 1999 Dorolegi rt 04/02 kec. Godong
Grobogan 12 September 1981 Kemloko rt 09/03 Kec. Godong
Grobogan 15 March 1997 Ketangirejo rt 03/04 kec. Godong
Grobogan 16 March 1971 Tungu rt 09/02 kec. Godong
Grobogan 01 July 1984 Ketangirejo rt 04/01 Kec. Godong
Grobogan 31 December 1972 Sambung rt 03/04 kec. Godong
Grobogan 19 October 1971 Guyangan rt 02/04 Kec. Godong
Grobogan 18 July 1966 Sumurgede rt 04/01 Kec. Godong
Grobogan 07 October 1989 Dorolegi 07/03 Kec.Godong
Grobogan 31 December 1975 Dorolegi rt 03/03 kec. Godong
Grobogan 04 February 1983 sumberagung 01/02 Kec.Godong
Grobogan 20 August 1968 Sambung rt 03/04 kec. Godong
Grobogan 22 December 1961 Sumurgede rt 03/04 Kec. Godong
Grobogan 05 January 1984 Kopek rt 12/03 Kec. Godong
Grobogan 04 February 1996 Latak rt 03/04 Kec. Godong
 Grobogan 20 November 1985 Latak rt 01/04 Kec. Godong
Grobogan 22 January 1991 Latak rt 01/02 Kec. Godong
Grobogan 21 July 1979 Sumurgede rt02/04 Kec. Godong
Grobogan 11 March 1989 Latak rt 02/03 Kec. Godong
Grobogan 01 May 1962 Sambung rt 08/03 kec. Godong
Grobogan 01 September 1981 Ketangirejo rt 01/02 Kec. Godong
Grobogan 29 April 1984 Ketangirejo rt 01/02 Kec. Godong
Grobogan 24 February 1995 Dorolegi rt 03/02 kec. Godong
Grobogan 08 October 1992 Sumberagung 13/01 Kec.Godong
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah

Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak

Menikah Petani Tidak
Menikah Petani Tidak
Belum IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Pendidik Tidak
Menikah Pendidik Tidak
Menikah Pendidik Tidak
Menikah Petani Ya
Belum IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah Buruh Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Karyawan Swasta Ya
Menikah Petani Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah Lainnya Ya
Menikah Petani Ya
Menikah Petani Tidak
Menikah Buruh Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah Pedagang Tidak
Menikah Lainnya Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Pendidik Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
 Menikah IRT/Tidak Bekerja I Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah Petani Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

Tidak Tidak Tidak 155 44 100 70

Tidak Tidak Tidak 150 65 200 90
Tidak Tidak Tidak 152 53 110 70
Tidak Tidak Tidak 160 58 120 80
Tidak Tidak Tidak 155 58 120 80
Tidak Tidak Tidak 149 70 110 70
Tidak Tidak Tidak 152 56 110 70
Tidak Tidak Tidak 165 58 100 70
Tidak Tidak Tidak 155 42 110 70
Tidak Tidak Tidak 160 60 110 70
Tidak Tidak Tidak 150 68 110 70
Tidak Tidak Tidak 151 62 130 80
Tidak Tidak Tidak 159 41 100 70
Tidak Tidak Tidak 149 72 120 80
Tidak Tidak Tidak 149 50 120 70
Tidak Tidak Tidak 167 50 110 70
Tidak Tidak Tidak 187 65 110 70
Tidak Tidak Tidak 147 42 110 70
Tidak Tidak Tidak 155 64 120 80
Tidak Tidak Tidak 165 65 120 80
Tidak Tidak Tidak 167 53 120 80
Tidak Tidak Tidak 163 57 110 70
Tidak Tidak Tidak 149 45 140 90
Tidak Tidak Tidak 157 48 120 80
Tidak Tidak Tidak 154 70 160 90
Tidak Tidak Tidak 154 72 130 80
Tidak Tidak Tidak 155 60 120 80
Tidak Tidak Tidak 166 70 120 80
Tidak Tidak Tidak 154 45 110 70
Tidak Tidak Tidak 157 59 110 70
Tidak Tidak Tidak 164 60 110 70
Tidak Tidak Tidak 150 51 110 70
Tidak Tidak Tidak 144 71 110 70
Tidak Tidak Tidak 145 49 130 80
Tidak Tidak Tidak 167 62 120 80
Tidak Tidak Tidak 152 50 85 60
Tidak Tidak Tidak 153 64 110 70
Tidak Tidak Tidak 155 55 120 80
Tidak Tidak Tidak 169 69 140 80
Tidak Tidak Tidak 165 58 110 70
Tidak Tidak Tidak 151 51 90 60
 Tidak Tidak Tidak 153 47 120 80
Tidak Tidak Tidak 142 50 110 70
Tidak Tidak Tidak 165 85 140 90
Tidak Tidak Tidak 167 50 110 70
Tidak Tidak Tidak 149 70 110 70
Tidak Tidak Tidak 166 69 110 70
Tidak Tidak Tidak 156 45 110 70
Tidak Tidak Tidak 153.5 37 110 70
Tidak Tidak Tidak 158 59 80 60
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA

Hipertensi

Asma Bronchiale

Diabetes Militus Tipe 2

Hipertensi

Hipertensi

Obesitas

Obesitas
Hipertensi

Diabetes Militus Tipe 2

 Obesitas

xxx xxx xxx xxx xxx xxx

 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2019-02-04 001015 3315162004710002 Purwaningsih 1971-04-20 Sambung rt 08/03 kec. Godong P
2019-02-04 000224 3315164502630001 Sulastri 1963-02-04 Sambung rt 04/03 kec. Godong P

2019-02-04 000236 3315162104700002 Anik Supriyat 1970-04-21 Sambung rt 03/03 kec. Godong P

2019-02-04 3315162106010002 Elita 2001-06-21 Latak rt 01/05 Kec. Godong P

2019-02-04 3315162003720003 Aini Khodaroh 1972-03-20 Dorolegi rt 01/03 Kec. Godong P

2019-02-04 3315161805980001 Sit Nuraisah 1998-05-18 Dorolegi rt 05/03 Kec. Godong P

2019-02-04 3315164705880004 Miftahul Saidah 1988-05-02 Dorolegi rt 03/03 kec. Godong P

2019-02-04 000930 3315161108590002 Supolo Diarjo 1959-08-11 Ketangirejo rt 01/02 Kec. Godong L

2019-02-04 3315162411950004 Puji Astutk 1995-11-24 Latak rt 03/03 Kec. Godong P

2019-02-04 3315161607850002 Sobirin 1985-07-16 Latak rt 02/05 Kec. Godong L

2019-02-04 000747 3315160109720002 Patni 1972-09-01 Suurgede rt 08/01 Kec.Godong P

2019-02-04 3315162708820001 Sit Mar'ah 1982-08-27 Latak rt 01/05 Kec. Godong P

2019-02-04 000855 3315165402830004 Maryatn 1983-02-01 Ketangirejo rt 01/02 Kec. Godong P

2019-02-04 000938 3315161708680002 Kartni 1968-08-17 Ketangirejo rt 06/05 Kec. Godong P

2019-02-04 000553 3315163112630002 Jatmi 1963-12-31 Sambung rt 03/03 kec. Godong P

2019-02-04 001578 3315161701950001 M. Ghufron 1995-01-17 Sanbung rt 09/03 Kec. Godong L

2019-02-04 002230 3315160707710002 Ismanto 1971-07-07 Sambung rt 09/03 Kec. Godong L

1968-02-04 000624 3315162112890002 Lutfiyatun 1989-12-21 Tungu rt 04/02 kec. Godong P

2019-02-04 000465 3315167112700007 Sit Mukaromah 1970-12-31 Dorolegi rt 07/02 kec. Godong P

2019-02-04 001581 3315162010830003 Rohmad Syaifudin 1983-10-20 Sambung rt 08/03 kec. Godong L

2019-02-04 001192 3315161909650002 Bambang Wijanarko 1965-09-19 Sumurgede rt 05/03 kec. Godong L

2019-02-04 000712 3315163112590001 Safi'i 1959-12-31 Sumurgede rt 09/01 kec. Godong L

2019-02-04 000723 3315027112720070 Muslimah 1972-12-31 putatnganten rt 04/04 kec. GodongP

2019-02-04 000724 3315022501600001 Masri'an 1960-01-25 putatnganten rt 04/04 kec. GodongL
2019-02-04 001382 3315161810730002 Sulimah 1973-10-18 Sambung rt 01/04 kec. Godong P

2019-02-04 000720 3315164303780002 Tukiran 1978-03-03 Dorolegi rt 07/02 kec. Godong L

2019-02-04 001560 3315166205990004 Vero Novitasari 1999-05-22 Dorolegi rt 04/02 kec. Godong P

2019-02-04 001571 3315161209810004 M. Sugeng 1981-09-12 Kemloko rt 09/03 Kec. Godong L

2019-02-04 001270 3315161503970002 Aminatul 1997-03-15 Ketangirejo rt 03/04 kec. Godong P

2019-02-04 001132 3315165603710003 Jatmi 1971-03-16 Tungu rt 09/02 kec. Godong P

2019-02-06 3315160107840001 Sri Maskirah 1984-07-01 Ketangirejo rt 04/01 Kec. Godong P

2019-02-06 001590 3315163112720002 Sariyah 1972-12-31 Sambung rt 03/04 kec. Godong P

2019-02-06 001589 3315161910710002 Rukmiyat 1971-10-19 Guyangan rt 02/04 Kec. Godong P

2019-02-06 001593 3315165807660001 Yuli Isnawat 1966-07-18 Sumurgede rt 04/01 Kec. Godong P
2019-02-06 3315160710890001 Nurfuad khosiin 1989-10-07 Dorolegi 07/03 Kec.Godong L

2019-02-06 001148 3315163112750002 Maerah 1975-12-31 Dorolegi rt 03/03 kec. Godong P

2019-02-06 3315160402830001 Jumiyat 1983-02-04 sumberagung 01/02 Kec.Godong P

2019-02-06 000022 3315166008680002 Puryant 1968-08-20 Sambung rt 03/04 kec. Godong P

2019-02-06 001007 3315162212610001 Podo 1961-12-22 Sumurgede rt 03/04 Kec. Godong L

2019-02-06 3315160501840002 Nuralim Malik 1984-01-05 Kopek rt 12/03 Kec. Godong L

2019-02-06 3315160402960002 Anis Fitriya 1996-02-04 Latak rt 03/04 Kec. Godong P

2019-02-06 3315162011850002 Halimatul N 1985-11-20 Latak rt 01/04 Kec. Godong P

2019-02-06 3315162201910002 Sumiyat 1991-01-22 Latak rt 01/02 Kec. Godong P

2019-02-06 001612 3315162107790002 Lasmi 1979-07-21 Sumurgede rt02/04 Kec. Godong P

2019-02-06 3315161103890003 A. Munib 1989-03-11 Latak rt 02/03 Kec. Godong P

2019-02-06 001613 3315160105620002 Darwat 1962-05-01 Sambung rt 08/03 kec. Godong P

2019-02-06 3315160109810002 Ansori 1981-09-01 Ketangirejo rt 01/02 Kec. Godong L

2019-02-06 004973 3315162904840002 Fauzan 1984-04-29 L
Ketangirejo rt 01/02 Kec. Godong

2019-02-06 001609 3315160402950002 Sit Nurkhalimah 1995-02-24 Dorolegi rt 03/02 kec. Godong P

2019-02-06 3315160810920002 Era Muarijah 1992-10-08 Sumberagung 13/01 Kec.Godong P

telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktfitas
kurang_sayur
2 2 2
4 2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
3 1 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2
1 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
4 2 2 2
1 2 2
2 2 2
7 1 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
7 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
7 2 2 2
1 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 155 44 100 70
2 150 65 200 90
2 152 53 110 70
2 160 58 120 80
2 155 58 120 80
2 149 70 110 70
2 152 56 110 70
2 165 58 100 70
2 155 42 110 70
2 160 60 110 70
2 150 68 110 70
2 151 62 130 80
2 159 41 100 70
2 149 72 120 80
2 149 50 120 70
2 167 50 110 70
2 187 65 110 70
2 147 42 110 70
2 155 64 120 80
2 165 65 120 80
2 167 53 120 80
2 163 57 110 70
2 149 45 140 90
2 157 48 120 80
2 154 70 160 90
2 154 72 130 80
2 155 60 120 80
2 166 70 120 80
2 154 45 110 70
2 157 59 110 70
2 164 60 110 70
2 150 51 110 70
2 144 71 110 70
2 145 49 130 80
2 167 62 120 80
2 152 50 85 60
2 153 64 110 70
2 155 55 120 80
2 169 69 140 80
2 165 58 110 70
2 151 51 90 60
2 153 47 120 80
2 142 50 110 70
2 165 85 140 90
2 167 50 110 70
2 149 70 110 70
2 166 69 110 70
2 156 45 110 70
2 153.5 37 110 70
2 158 59 80 60
apebenjolan_payudara
positf_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
IRT/Tidak Bekerja

Petani
Petani
IRT/Tidak Bekerja

Pendidik
Pendidik
Pendidik
Petani
IRT/Tidak Bekerja

Petani
Buruh
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Petani
Petani
Karyawan Swasta
Petani
IRT/Tidak Bekerja

Petani
Petani
Lainnya
Petani
Petani
Buruh
IRT/Tidak Bekerja

Petani
Pedagang
Lainnya
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Pendidik
Petani
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Petani
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Petani
Petani
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja I
IRT/Tidak Bekerja

Petani
IRT/Tidak Bekerja

Petani
Petani
Petani
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutn dirujuk
2 fktp